彭金鳳，陳嬈

急性腦梗死主要是指因腦動脈粥樣硬化斑塊或心臟栓子等導(dǎo)致的腦血管狹窄、閉塞，進(jìn)一步引起顱腦局部血流灌注減少或終止，最終導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死的一類缺血性卒中[1-2]。卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)屬于腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一[3]，患者主要臨床表現(xiàn)包括持續(xù)的情緒低落、反應(yīng)遲鈍、失眠、易激惹、喪失興趣等，不但會對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，不利于患者認(rèn)知功能的改善，同時會導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的治療難度增加，繼而嚴(yán)重影響患者預(yù)后及心理健康[4]。相關(guān)研究報道顯示，PSD發(fā)病率約為31%[5]，因此，臨床治療急性腦梗死的過程中應(yīng)重視PSD。靜脈溶栓是目前臨床上公認(rèn)的治療急性缺血性卒中有效手段之一，且該治療的關(guān)鍵在于時間窗，即患者越早治療，其神經(jīng)功能恢復(fù)程度以及可能性越大[3]。心理阻抗主要是指在心理咨詢或心理干預(yù)過程中，源自患者的有意或無意的抵抗，可能對治療進(jìn)程造成嚴(yán)重的干擾[5]。本研究探討心理阻抗對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD發(fā)生率影響，旨在為臨床干預(yù)提供相關(guān)支持，報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2019年1月至2020年1月我院靜脈溶栓治療急性缺血性卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014年版)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受阿替普酶靜脈溶栓治療；PSD符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[7]以及《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》[8]中所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有受試者為首次發(fā)病，并在24 h內(nèi)入院接受治療；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存顱內(nèi)出血或(和)大面積梗死；溶栓24 h內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血；并存其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。簧裰静磺寤驘o法正常交流；酗酒或(和)藥物依賴。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中死亡。符合標(biāo)準(zhǔn)178例，其中男100例，女78例；年齡41～78(51.03±10.74)歲；有負(fù)性生活事件12例；居住城市114例，農(nóng)村64例；病灶位于前循環(huán)106例，后循環(huán)52例，雙系統(tǒng)20例；溶栓后并發(fā)癥34例。

1.2調(diào)查方法 ①采用自制調(diào)查表對所有受試者的基線資料予以統(tǒng)計記錄，包括年齡、性別、負(fù)性生活事件、居住地、病灶部位及溶栓后并發(fā)癥(出血、過敏、再灌注損傷)。②采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[9]對卒中后抑郁嚴(yán)重程度進(jìn)行評價：評分≤7分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。評估時間為靜脈溶栓治療后3個月。③采用楊春草[10]漢化調(diào)適的心理阻抗傾向量表對受試者予以評估，該量表包括14個項目，每個項目按照“非常不同意至非常同意”計1～7分，總分7～98分，評分越高預(yù)示受試者的心理阻抗傾向越高。評估時間為靜脈溶栓治療后3個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗；多因素分析行Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1急性缺血性卒中患者PSD發(fā)生率 61例(34.27%)患者發(fā)生PSD，其中輕度35例，中度18例，重度8例。

2.2不同基線資料患者PSD發(fā)生率比較 見表1。

表1 不同基線資料患者PSD發(fā)生率比較 例(%)

2.3急性缺血性卒中是否發(fā)生PSD患者心理阻抗評分比較 PSD患者心理阻抗評分(52.31±10.05)分，無PSD患者為(30.29±3.46)分，兩者比較，t=21.433，P=0.000。

2.4急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD影響因素的Logistic回歸分析 以急性缺血性卒中靜脈溶栓患者發(fā)生PSD與否為因變量(PSD=1，無PSD=0)，以患者基線資料及心理阻抗得分為自變量行Logistic回歸分析，進(jìn)入回歸方程的變量有負(fù)性生活事件(有=1，無=0)、溶栓后并發(fā)癥(有=1，無=0)及心理阻抗評分(原值輸入)，見表2。

表2 急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

相關(guān)研究指出，PSD發(fā)病高峰期為腦梗死后2～6個月[11-12]。本研究PSD的調(diào)查主要是在靜脈溶栓后3個月，符合上述研究所提出的PSD發(fā)病高風(fēng)險時段。

迄今為止，關(guān)于PSD的具體發(fā)病機制存在一定的爭議，目前普遍認(rèn)為可能與炎癥反應(yīng)、基因多態(tài)性、神經(jīng)遞質(zhì)、心理應(yīng)激等密切相關(guān)[13]。心理阻抗理論指出，當(dāng)個體感知到自由(主要指具體的行動、情緒以及態(tài)度)遭受威脅時，會產(chǎn)生保護(hù)自己選擇自由和重建自由的動機，任何導(dǎo)致個體感覺無法自由的事物均是一種威脅，自由被威脅而激發(fā)的狀態(tài)即為阻抗[13-14]。探討心理阻抗對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD影響具有一定的研究價值，可能為臨床預(yù)防急性缺血性卒中靜脈溶栓患者發(fā)生PSD提供新的思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性生活事件、溶栓后并發(fā)癥以及心理阻抗評分均是急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD的獨立危險因素。分析原因，負(fù)性生活事件的發(fā)生會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，繼而增加PSD發(fā)生概率。而溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生會在一定程度上增加臨床治療的難度，同時延長患者的康復(fù)周期，增加住院時間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步促使患者出現(xiàn)緊張、煩躁等一系列不良心理狀態(tài)，從而導(dǎo)致PSD的發(fā)生率增高[15-17]。心理阻抗評分升高反映了患者對治療的抵抗程度越明顯，從而不利于臨床相關(guān)治療、護(hù)理的實施，繼而在一定程度上增加了PSD發(fā)生的風(fēng)險。心理阻抗不但是個體按照情境作出的短暫的反應(yīng)，亦是一種穩(wěn)定的特質(zhì)，不同的個體存在不同程度的心理阻抗，且隨著心理阻抗程度的增加，可能對機體下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)產(chǎn)生影響，繼而干擾外周神經(jīng)遞質(zhì)水平以及個體心理、生理狀態(tài)，最終導(dǎo)致患者對相關(guān)醫(yī)療行為產(chǎn)生抗拒心理和行為，對其預(yù)后造成極大的影響。由此，在臨床實際工作中應(yīng)對缺血性卒中靜脈溶栓患者實施有效的心理干預(yù)，通過主動和患者交流溝通，告知其積極治療對疾病康復(fù)的益處；加強對患者疾病、治療相關(guān)知識的宣教，準(zhǔn)確解答患者及其家屬提出的疑問，積極預(yù)防并發(fā)癥等，可能改善心理阻抗?fàn)顩r，繼而達(dá)到降低PSD發(fā)生可能性的目的。然而，田軼等[18]研究表明，腦梗死靜脈溶栓治療后PSD的影響因素包括病灶部位，這與本研究結(jié)果存在差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能與靜脈溶栓藥物以及研究樣本量不同有關(guān)，值得臨床重點關(guān)注。

綜上所述，隨著負(fù)性生活事件、溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生以及心理阻抗程度的增加，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者PSD的發(fā)生風(fēng)險隨之增加。因此，在臨床實際工作中可能通過干預(yù)，達(dá)到降低急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者PSD發(fā)生概率的目的。本研究尚存在不足，如納入樣本量較少以及年齡跨度較大等，在今后的研究中應(yīng)盡量增大樣本量，開展多中心研究，繼而獲取更為準(zhǔn)確、可靠的研究結(jié)果。