李倩，徐宇紅，章潔

分娩是伴隨痛苦、恐懼和焦慮的正常生理過程，減輕分娩疼痛的方法有藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛以硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Epidural Analgesia，PCEA)應(yīng)用最廣，也是臨床常規(guī)使用的藥物鎮(zhèn)痛分娩方式[1]；非藥物鎮(zhèn)痛包括各種放松和按摩技術(shù)。盡管PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，但其為侵入性操作，且藥物對子宮收縮具有抑制作用[2]，使產(chǎn)婦反射性屏氣感減弱，造成第二產(chǎn)程延長，增加陰道助產(chǎn)率，進(jìn)而引起宮縮乏力、產(chǎn)后出血、盆底損傷及產(chǎn)后疲勞程度加深等問題[3-6]，是困擾產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的難題。疼痛由兩部分組成，分別是感覺(疼痛的強(qiáng)度)部分和認(rèn)知情感(不愉快、痛苦)部分[7]。因此，對于分娩疼痛不僅要解決疼痛感覺的部分，產(chǎn)婦疼痛的認(rèn)知情感部分更應(yīng)該被關(guān)注，而這也是臨床上藥物鎮(zhèn)痛忽略的部分。2020年2～12月，本研究采用時距式松弛技術(shù)并探討其對初產(chǎn)婦分娩過程及結(jié)局的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)([2019]HLA001-01)，對常州市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～32歲初產(chǎn)婦；行常規(guī)產(chǎn)前檢查，接受健康教育；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；單活胎，頭位；足月，自然臨產(chǎn)；無頭盆不稱；自愿接受陰道試產(chǎn)；宮頸擴(kuò)張≥2 cm，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)≥7分、宮縮值(Montevideo Units，MU)≥200 MU；對本研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度子癇前期，產(chǎn)道異常，胎膜早破；有子宮手術(shù)史；并存嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，包括心臟病、肝病、性病、精神障礙、免疫系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓、上呼吸道水腫等；巨大兒、胎兒畸形、胎兒生長受限等；臍帶及胎盤異常；羊水過多或過少；存在分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，包括凝血功能障礙、接受抗凝治療，局部皮膚感染、全身感染未控制；產(chǎn)婦難治性低血壓及低血容量，顯性或隱性大出血；對所使用的藥物過敏；已經(jīng)過度鎮(zhèn)靜。剔除標(biāo)準(zhǔn)：難以疏導(dǎo)的精神因素影響產(chǎn)程；難以糾正的胎兒異常因素影響產(chǎn)程；中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。符合標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦584例，按產(chǎn)婦意愿分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛組(下稱PCEA組)和時距式松弛訓(xùn)練組(下稱松弛訓(xùn)練組)，PCEA組328例，其中34例因轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除；松弛訓(xùn)練組256例，其中21例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均由助產(chǎn)士全程陪伴，記錄血壓、呼吸、心率、脈氧飽和度、胎心。產(chǎn)程中由同1名產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)助產(chǎn)士采取助產(chǎn)措施，主要包括早期人工破膜以刺激宮縮，囑產(chǎn)婦及時排尿，防止尿潴留影響胎頭下降，適時陰道診查，處理異常情況，適時調(diào)整胎位，保證產(chǎn)程順利進(jìn)行，合理使用縮宮素，避免產(chǎn)程時限異常。PCEA組使用椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛。宮口開至2 cm時由醫(yī)生對產(chǎn)婦進(jìn)行知情談話并簽字；遵醫(yī)囑予常規(guī)擴(kuò)容，低流量吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)后麻醉師于產(chǎn)婦腰椎2～3間隙予消毒后置硬膜外導(dǎo)管，推注1%利多卡因3 mL后接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為0.75%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼50 μg+生理鹽水100 mL，以6 mL/h維持，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛時推注6 mL，鎖定時間30 min，直至宮口開全時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，停止椎管內(nèi)給藥。松弛訓(xùn)練組使用時距式松弛技術(shù)。

1.2.1.1開發(fā)時距式松弛技術(shù) 通過查閱國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行專家咨詢形成時距式松弛技術(shù)的指標(biāo)和內(nèi)容，此技術(shù)是研究者結(jié)合時距直覺理論[8]、甜味劑鎮(zhèn)靜理論[9]及漸進(jìn)式放松訓(xùn)練法[10]擬定的非藥物干預(yù)措施。由產(chǎn)房2名助產(chǎn)?？谱o(hù)士組成培訓(xùn)組，培訓(xùn)組對參與技術(shù)實(shí)施的5名N3級助產(chǎn)士進(jìn)行時距式松弛技術(shù)培訓(xùn)，考核合格后參與研究。

1.2.1.2時距式松弛法訓(xùn)練及實(shí)施 在產(chǎn)婦宮口開至2 cm時接受訓(xùn)練。訓(xùn)練步驟：第1步，于宮縮間隙訓(xùn)練產(chǎn)婦松弛全身肌肉。囑產(chǎn)婦充分張口、睜眼閉眼各3～4次，松弛面部肌肉，然后助產(chǎn)士觸摸產(chǎn)婦頸部、肩部、手臂、胸口、背部、骨盆、大腿、膝蓋、小腿引導(dǎo)產(chǎn)婦漸進(jìn)式逐個放松各部位肌肉。第2步，于宮縮期來臨時引導(dǎo)產(chǎn)婦腹式呼吸并計(jì)數(shù)，以計(jì)數(shù)分割產(chǎn)婦痛覺時距。助產(chǎn)士將手輕覆在產(chǎn)婦腹部引導(dǎo)產(chǎn)婦放松腹部并進(jìn)行正常節(jié)律的腹式呼吸，并囑產(chǎn)婦在每次呼吸完成后輕聲計(jì)數(shù)1次。第3步，宮縮期再次來臨時訓(xùn)練產(chǎn)婦將第1步和第2步融合并協(xié)調(diào)動作。助產(chǎn)士的一只手做第2步動作引導(dǎo)產(chǎn)婦腹式呼吸并計(jì)數(shù)，另一只手觸摸引導(dǎo)產(chǎn)婦隨著自己的計(jì)數(shù)逐一松馳各部位肌肉。第4步，每次宮縮期結(jié)束后給產(chǎn)婦甜味飲料(3 mL天然橙汁)口服，輔助鎮(zhèn)靜。第5步，告知產(chǎn)婦其陣痛時的計(jì)數(shù)值，表明每次計(jì)數(shù)代表2～3 s，由此可得其每次宮縮的真正疼痛持續(xù)時長，以此來矯正產(chǎn)婦由于疼痛導(dǎo)致的疼痛直覺時距延長。結(jié)束時囑產(chǎn)婦閉上眼睛，全身舒展休息。2次宮縮為1個訓(xùn)練周期，視產(chǎn)婦的學(xué)習(xí)情況，若3個訓(xùn)練周期結(jié)束后，尚不能協(xié)調(diào)完成松弛動作，則再進(jìn)行3個訓(xùn)練周期，直至產(chǎn)婦完全學(xué)會。實(shí)施過程中，因?yàn)楫a(chǎn)婦疼痛開始時會伴隨心率持續(xù)增快，直至疼痛消失后回到基礎(chǔ)心率，所以此標(biāo)志可反映單次陣痛中產(chǎn)婦的疼痛直覺時距。產(chǎn)婦入組后干預(yù)前，采用胎兒產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)儀(飛利浦)記錄產(chǎn)婦在每次宮縮時的心率情況，同時用秒表記錄產(chǎn)婦在每次宮縮時自訴疼痛開始至疼痛消失時長。干預(yù)后，確認(rèn)產(chǎn)婦學(xué)會次此技術(shù)后，在使用時距式松弛技術(shù)的同時記錄產(chǎn)婦的痛覺時距，直至宮口開全時結(jié)束使用。

1.2.2評價方法 ①疼痛程度：采用VAS測量，0表示無痛、10表示劇痛，讓產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號以表示疼痛程度。由2名助產(chǎn)士在產(chǎn)婦相鄰的2次宮縮間隙對自身宮縮疼痛程度進(jìn)行2次VAS評分，取平均值。②單次陣痛痛覺時距：由助產(chǎn)士對連續(xù)3次宮縮期產(chǎn)婦主訴疼痛直覺時距進(jìn)行測算后取平均值。③單次陣痛心率加快時距：由助產(chǎn)士對連續(xù)3次宮縮期的心率加快時間進(jìn)行測算后取平均值。上述3項(xiàng)分別于干預(yù)前、干預(yù)后(PCEA組為藥物效果顯現(xiàn)時、松弛訓(xùn)練組為產(chǎn)婦學(xué)會時距式松弛技術(shù)時)進(jìn)行測量。④干預(yù)后產(chǎn)程時長：由助產(chǎn)士記錄產(chǎn)婦從入組至胎盤娩出時間。⑤縮宮素使用情況：兩組在產(chǎn)程中采用胎兒產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)儀(飛利浦，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3212515號)測量宮縮的MU值，當(dāng)≤200 MU時則遵醫(yī)囑使用縮宮素[11]。分娩結(jié)束后由助產(chǎn)士記錄兩組產(chǎn)程中使用縮宮素的例數(shù)。⑥分娩方式：包括自然分娩、陰道器械(產(chǎn)鉗)助產(chǎn)。⑦分娩舒適度評分：Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)中文版[12]，包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度共28項(xiàng)；采用4級評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反向題1表示非常同意，4表示非常不同意；總分112分，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。分娩后1 h由助產(chǎn)士發(fā)放問卷請產(chǎn)婦對分娩過程進(jìn)行回顧測評。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后疼痛相關(guān)指標(biāo)及干預(yù)后產(chǎn)程時長、GCQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛相關(guān)指標(biāo)及干預(yù)后產(chǎn)程時長、GCQ評分比較

2.2兩組縮宮素使用率、陰道器械助產(chǎn)率比較 見表3。

表3 兩組縮宮素使用率、陰道器械助產(chǎn)率比較 例(%)

3 討論

3.1時距式松弛訓(xùn)練法具有矯正痛覺時距的作用 疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉悅的感覺、情感體驗(yàn)。疼痛具有時間維度，因?yàn)樗鼤娱L主觀時間，疼痛程度越強(qiáng)，導(dǎo)致的時間估計(jì)更長、更失真；相反如果縮短痛覺時距，則能夠減輕被試者對疼痛的感知[13-14]。分娩時疼痛具有陣發(fā)性、節(jié)律性、高強(qiáng)度的特點(diǎn)且每次持續(xù)時間多不超過45 s。產(chǎn)婦對所經(jīng)歷的陣痛可預(yù)期，且往往伴隨恐懼及威脅感，這些均可引起時距知覺的延長[15]。本研究中，兩組干預(yù)前單次陣痛的痛覺時距60 s左右，甚至有的產(chǎn)婦心率持續(xù)增快，主訴持續(xù)腹痛，與實(shí)際宮縮的持續(xù)時長并不相符。研究表明，疼痛程度與痛覺時距呈線性關(guān)系[14]。本研究兩組干預(yù)后疼痛程度顯著減輕，同時痛覺時距顯著縮短，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。另外，控制時間，如通過明確指出還剩多少時間，是幫助人們應(yīng)對急性規(guī)律性疼痛和不適的好策略[16]。時距式松弛技術(shù)通過隨著呼吸頻率計(jì)數(shù)可以在不干擾漸進(jìn)式放松節(jié)奏的情況下，將痛覺時距自然分割，以計(jì)數(shù)為計(jì)時手段，向產(chǎn)婦明確其真正的疼痛時長，還剩多少疼痛時間，從而減輕其對陣痛的恐懼，達(dá)到矯正失真痛覺時距的目的。本研究干預(yù)后兩組痛覺時距顯著縮短，說明時距式松弛訓(xùn)練技術(shù)對分娩疼痛的痛覺時距具有矯正作用。

3.2時距式松弛訓(xùn)練法可促進(jìn)自然分娩 在產(chǎn)程中連續(xù)地有節(jié)奏呼吸是一種自我鎮(zhèn)靜技術(shù)，良好的呼吸方式使產(chǎn)婦放松增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心并轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，并可以有效地促進(jìn)胎兒下降[17]。本時距式松弛技術(shù)中，腹式呼吸技術(shù)不僅是矯正時距的計(jì)數(shù)媒介，還是引導(dǎo)產(chǎn)婦漸進(jìn)式肌肉放松的節(jié)拍器。漸進(jìn)式放松訓(xùn)練是依次放松身體局部肌肉的方法[18]，使產(chǎn)婦體驗(yàn)到緊張和放松的不同感覺，從而更好地認(rèn)知并緩解緊張反應(yīng)。漸進(jìn)式放松不僅能夠影響肌肉骨骼系統(tǒng)，還能使大腦皮層處于較低的喚醒水平，并且能夠?qū)ι眢w各個器官的功能等起到自我調(diào)整作用[19]，包括子宮的協(xié)調(diào)收縮、腦內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛激素的分泌等，因而干預(yù)后產(chǎn)婦的疼痛程度顯著降低。另一方面，研究表明甜味溶液可以激活的內(nèi)源性阿片途徑，從而具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[20]，這與內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制的變化以及味覺和疼痛途徑的發(fā)展相一致，這些作用迅速發(fā)生，持續(xù)了幾分鐘，并被全身阿片受體拮抗劑所阻斷[21]。在本研究中，一次陣痛計(jì)數(shù)完成時給產(chǎn)婦口服3 mL甜味飲料，既可以增加鎮(zhèn)痛效果又可以強(qiáng)調(diào)痛覺時距并為完成放松提供鼓勵。在本研究中松弛訓(xùn)練組干預(yù)后疼痛值可由干預(yù)前重度疼痛降至中、輕度疼痛，雖然較PCEA組疼痛值仍高，這與PCEA阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用顯著有關(guān)，但值得注意的是松弛訓(xùn)練組產(chǎn)婦干預(yù)后產(chǎn)程時長、陰道器械助產(chǎn)率和縮宮素使用率均顯著低于PCEA組，說明PCEA有抑制宮縮、延長產(chǎn)程的影響，而時距式松弛訓(xùn)練技術(shù)作為一種非侵入性非藥物鎮(zhèn)痛方法，具有一定的鎮(zhèn)痛效果并且能夠避免藥物對產(chǎn)程的影響，改善產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，從而促進(jìn)自然分娩。

3.3時距式松弛訓(xùn)練法可以增加分娩的舒適感 PCEA對分娩的影響中除延長產(chǎn)程、增加非自然分娩外，其鎮(zhèn)痛過程中使用的阿片類藥物被證實(shí)與產(chǎn)婦惡心、嘔吐、發(fā)熱和嗜睡有關(guān)[22]。許多觀察性研究描述了母親使用阿片類藥物與新生兒不良反應(yīng)如新生兒呼吸抑制、新生兒機(jī)敏性降低、哺乳的抑制和有效進(jìn)食的延遲之間存在關(guān)聯(lián)[23-24]。分娩的母嬰結(jié)局和分娩方式直接決定了產(chǎn)婦對分娩過程的評價。另一方面，PECA子宮收縮有抑制作用[2]，所以PCEA組縮宮素使用率較松弛訓(xùn)練組高。舒適是放松的整體體驗(yàn)，需要同時滿足身體和心理的需求[25]。本研究結(jié)果顯示，PECA組單純地鎮(zhèn)痛不一定會使產(chǎn)婦感覺舒適和滿意，而在時距式松弛訓(xùn)練過程中，產(chǎn)婦能夠更多地感受到助產(chǎn)士的鼓勵和支持，在適度緩解疼痛的同時能夠減少產(chǎn)程中的人為干預(yù)，從而促進(jìn)產(chǎn)婦舒適度的提升。

4 小結(jié)

時距式松弛訓(xùn)練技術(shù)是結(jié)合時距直覺理論、甜味劑鎮(zhèn)靜理論及漸進(jìn)式放松訓(xùn)練法的綜合性非藥物鎮(zhèn)痛方法，是契合產(chǎn)婦產(chǎn)痛特點(diǎn)、非侵入性、非藥物減痛方法，具有安全性和有效性。其能夠有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，避免藥物對母兒的影響，增加產(chǎn)婦分娩舒適感。由于本研究只比較了時距式松弛技術(shù)與PCEA對產(chǎn)婦的影響，沒有與常規(guī)非藥物鎮(zhèn)痛法對比，無法明確相較于其他非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)其確切的鎮(zhèn)痛效果，在今后的研究中還需要在此方面進(jìn)一步完善。