萬新娟 蔣 晨 謝小東

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，新疆烏魯木齊 830000

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是指眼部組織老化引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致其透明度降低或顏色改變而致低光學(xué)質(zhì)量的退行性改變，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，其發(fā)病率逐漸上升[1-2]。超聲乳化抽吸術(shù)聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的常見手段，能有效解決白內(nèi)障致盲問題并改善患者視力[3]。但是，術(shù)后患者易出現(xiàn)屈光誤差，并進(jìn)一步影響患者視功能恢復(fù)。尋找相關(guān)影響因素并制訂針對(duì)性干預(yù)措施是有效減少術(shù)后屈光誤差的重要措施。研究證實(shí)[4-6]，合并眼部疾病、眼軸長(zhǎng)度、手術(shù)方案等是影響屈光誤差的重要因素。隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大，年齡相關(guān)性白內(nèi)障混濁程度不斷加重，晶狀體變厚，由此導(dǎo)致前房深度不斷變淺[7]。前房深度是指角膜后表面與晶狀體前表面的距離，當(dāng)其變淺后是否影響超聲乳化術(shù)后年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的屈光狀態(tài)，目前相關(guān)研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究通過測(cè)量手術(shù)前后前房深度，旨在探討其與超聲乳化術(shù)后年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者屈光狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年4 月—2019 年4 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相等檢查確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者，并符合第8 版《眼科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③單側(cè)眼睛病變；④擇期行超聲乳化抽吸術(shù)聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)，且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能不全及肝、腎功能障礙；②孕產(chǎn)婦及哺乳期女性；③有眼部外傷史，既往有內(nèi)眼手術(shù)史；④伴有角膜病、葡萄膜炎、青光眼等眼部疾病；⑤合并其他可能影響本研究結(jié)果的眼部疾病如晶狀體脫位；⑥合并全身急、慢性感染性炎癥疾??；⑦合并自身免疫性疾病；⑧合并精神障礙及惡性腫瘤。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共123 例，根據(jù)前房深度分為高危淺前房組（前房深度＜2.0 mm），共35 例；輕度淺前房組（前房深度：2.0～2.5 mm），共46 例；正常前房組（前房深度＞2.5 mm），共42 例。各組研究對(duì)象性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率以及晶狀體核硬度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較（）

表1 三組患者一般資料比較（）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行超聲乳化抽吸術(shù)聯(lián)合人工晶狀體置入手術(shù)，術(shù)前患者行常規(guī)眼科檢查，包括眼壓、視力、眼底照相、裂隙燈等檢查，術(shù)前眼壓均低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)前30 min 將0.5%的復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴在患眼處散瞳，術(shù)前15 min 采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行3 次表面麻醉，消毒鋪巾后上方10 點(diǎn)～11 點(diǎn)位置行2.2 mm 透明角膜切口，將黏彈劑注入前房，在3 點(diǎn)位角膜緣作一輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.0～5.5 mm，水分離后行超聲乳化抽吸將晶狀體核吸出，Ⅰ/A 抽吸干凈殘余的皮質(zhì)后再將粘彈劑注入其中，并將可折疊的后房型人工晶狀體置入囊袋內(nèi)，最后抽吸前房以及囊袋中的黏彈劑，水密切口。手術(shù)過程由相同醫(yī)生團(tuán)隊(duì)操作。

1.2.2 屈光度測(cè)定 采用Pentacam 眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)定患者術(shù)前，術(shù)后1 d、3 個(gè)月前房深度；采用電腦角膜驗(yàn)光儀（拓普康KR-800）檢測(cè)患者各時(shí)間點(diǎn)屈光狀態(tài)，并采用主動(dòng)驗(yàn)光法對(duì)屈光數(shù)值進(jìn)行測(cè)定，術(shù)后實(shí)際屈光度值以等效球鏡度評(píng)估，屈光誤差為術(shù)后實(shí)際屈光度值與術(shù)前預(yù)留屈光度值的差值。同時(shí)采用H7-ARK800 自動(dòng)屈光儀（北京中西華大科技有限公司）測(cè)定角膜曲率，采用德國(guó)蔡司IOL Master 光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x測(cè)量眼軸長(zhǎng)度。所有患者均行高視雷蒙科技有限公司的TSL-5 裂隙燈顯微鏡檢查核硬度，并根據(jù)LOCSII 分類法分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4 軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；前房深度與屈光誤差的關(guān)系采用Pearson 積矩相關(guān)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前、術(shù)后前房深度比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間、時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），組間與時(shí)間點(diǎn)的交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，高危淺前房組、輕度淺前房組患者術(shù)前前房深度小于正常前房組，且高危淺前房組小于輕度淺前房組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；高危淺前房組、輕度淺前房組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 個(gè)月前房深度均較術(shù)前增加（P ＜0.05）。見表2。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)前房深度比較（mm，）

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)前房深度比較（mm，）

注：與正常前房組同期比較，*P ＜0.05；與輕度淺前房組同期比較，#P ＜0.05；與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05

2.2 三組患者術(shù)后屈光誤差比較

術(shù)后1 d 三組患者屈光誤差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.593，P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月三組患者屈光誤差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=38.295，P ＜0.05）。兩兩比較，高危淺前房組、輕度淺前房組屈光誤差大于正常前房組，且高危淺前房組大于輕度淺前房組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 三組患者術(shù)后屈光誤差比較（°，）

表3 三組患者術(shù)后屈光誤差比較（°，）

注：與正常前房組同期比較，P ＜0.05；與輕度淺前房組同期比較，P ＜0.05

2.3 術(shù)前前房深度與術(shù)后1 d、術(shù)后3 個(gè)月屈光誤差的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 積矩相關(guān)分析，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前前房深度與術(shù)后1d 屈光誤差無相關(guān)性（r=0.233，P=0.079）；術(shù)前前房深度與術(shù)后3 個(gè)月屈光誤差的呈負(fù)相關(guān)（r=-0.759，P=0.001）。見圖1。

圖1 術(shù)前前房深度與術(shù)后1 d、3 個(gè)月屈光度誤差相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

老年人由于高齡、生理機(jī)能老化以及體內(nèi)臟器組織的新陳代謝能力降低等原因易出現(xiàn)白內(nèi)障，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是致盲的主要原因[9-12]，數(shù)據(jù)顯示[13]，超過75%的患者以失明為最終結(jié)局，而在盲眼病患者中年齡相關(guān)性白內(nèi)障的比例超過50%。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)通過增加前房深度，可改善房角結(jié)構(gòu)，恢復(fù)患者視功能[14-18]。但人工晶狀體置入后使眼內(nèi)晶狀體位置前移，改變了屈光狀態(tài)，引起屈光誤差，最終導(dǎo)致術(shù)后視力漂移[19]。可見，屈光誤差是超聲乳化術(shù)后影響患者視功能的主要因素。

通過修改人工晶狀體屈光力測(cè)算公式如SRK/T、Hoffer Q 公式等可提高測(cè)量精確度而改善屈光度準(zhǔn)確率，在一定程度上改善患者屈光狀態(tài)[20]。年齡也是影響術(shù)后屈光誤差的常見因素，屈光誤差在年齡每增加10 歲時(shí)會(huì)增加0.06°，并建議臨床在超聲乳化術(shù)選定置入的人工晶狀體屈光度時(shí)，需考慮年齡的影響[21-22]。超聲乳化術(shù)置入超薄人工晶狀體以代替渾濁的晶狀體的同時(shí)會(huì)改變前房參數(shù)，導(dǎo)致囊袋內(nèi)的晶狀體位置不穩(wěn)定[23-24]。竺向佳等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，前房深度改變可影響屈光狀態(tài)，前房深度每變化1 mm，會(huì)產(chǎn)生0.32°的屈光漂移。由此推測(cè)，前房深度對(duì)屈光狀態(tài)有影響，本研究旨在證實(shí)這一假設(shè)。

本研究中，術(shù)前年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者存在不同程度前房變淺，超聲乳化術(shù)后1 d、3 個(gè)月，前房深度逐漸增加，提示超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入通過替換病變晶狀體可使前房深度加深。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)不同前房深度患者術(shù)后1 d 屈光誤差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），均呈近視漂移，可能與本研究所有患者均選擇相同的人工晶狀體，短時(shí)間內(nèi)晶狀體材料以及設(shè)計(jì)不會(huì)改變眼內(nèi)晶狀體的位置有關(guān)，該結(jié)果同時(shí)也說明術(shù)前不同前房深度對(duì)短期內(nèi)屈光誤差未產(chǎn)生明顯影響。但是，術(shù)后3 個(gè)月高危淺前房患者屈光誤差明顯增大，并呈遠(yuǎn)視漂移，尤其是高危淺前房患者改變更為顯著，可能與以下機(jī)制有關(guān)：①超聲乳化術(shù)在晶狀體襻支撐的影響下增寬淺前房白內(nèi)障患者的眼橫軸并縮短視軸，同時(shí)，淺前房患者前房角晶狀體虹膜隔厚度增高導(dǎo)致術(shù)后晶狀體囊袋位置向后移動(dòng)，使前房深度增加，進(jìn)一步使晶狀體位置向后移動(dòng)，最終增加屈光誤差而致遠(yuǎn)視漂移[26-27]；②淺前房患者的眼球發(fā)育異常引起前房深度與眼軸長(zhǎng)度的比例失衡，降低了預(yù)測(cè)晶狀體位置的準(zhǔn)確性而增大術(shù)后屈光誤差[28-29]。

相關(guān)分析顯示，術(shù)前前房深度與術(shù)后1 d 屈光誤差無相關(guān)性，提示術(shù)前前房深度對(duì)短期屈光誤差影響不大；術(shù)前前房深度與術(shù)后3 個(gè)月屈光誤差呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前前房深度越淺，術(shù)后遠(yuǎn)期屈光誤差越大，遠(yuǎn)視漂移越嚴(yán)重，推測(cè)其原因，可能與淺前房的生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[15]，前房深度越淺導(dǎo)致術(shù)后晶狀體后囊袋的中心位置后移可能性越大，屈光誤差也越大，提示對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估前房深度，對(duì)淺前房高危人群，術(shù)前應(yīng)制訂相關(guān)的手術(shù)干預(yù)方案，如術(shù)前保留人工晶狀體的聚焦深度確保撕囊囊袋直徑正好覆蓋人工晶狀體的光學(xué)邊緣0.5 mm，以減少屈光誤差，改善視功能。

綜上所述，超聲乳化術(shù)前前房深度與術(shù)后遠(yuǎn)期屈光誤差呈負(fù)相關(guān)，即前房深度越淺，屈光誤差越大，臨床應(yīng)重視對(duì)術(shù)前前房深度的評(píng)估，以指導(dǎo)制訂針對(duì)性治療方案減少術(shù)后遠(yuǎn)期屈光誤差，改善患者視功能。