王 倩 陳 炎 陳紅梅

1.安徽省亳州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽亳州 236800；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230031

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，位居女性惡性腫瘤的第二位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有46.5 萬宮頸癌新發(fā)病例，而在我國每年宮頸癌新發(fā)病例已經(jīng)超過13 萬，其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1]。目前治療宮頸癌的主要方法是手術(shù)切除及放化療，早期主要采用子宮廣泛性切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除[2-3]。然而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成術(shù)后盆底肌功能障礙，如性功能障礙、卵巢功能衰退等，使患者生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)越來越受到廣大醫(yī)護(hù)人員的青睞，逐漸成為治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。本研究通過80 例早期宮頸癌患者的治療來探討腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除治療早期宮頸癌的預(yù)后效果及對(duì)盆底肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年12 月—2019 年12 月安徽省亳州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療的80 例早期宮頸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整，且病理學(xué)診斷為早期宮頸癌；②盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期[7]為Ⅰ～Ⅱ期，患者接受手術(shù)切除范圍相近；④能配合完成問卷調(diào)查；⑤術(shù)前盆底肌功能正常，有規(guī)律性生活且性功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎功能不全等慢性基礎(chǔ)性疾病無法耐受手術(shù)治療；②合并其他惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重盆腔炎癥；④患有精神疾病或行為障礙。根據(jù)手術(shù)方法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組年齡30～62 歲，平均（41.32±5.21）歲；ⅠA 期9 例，ⅠB 期25 例，ⅡA 期6 例。對(duì)照組年齡32～63 歲，平均（42.45±6.08）歲；ⅠA 期10 例，ⅠB 期24 例，ⅡA 期6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組給予腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除治療，患者取頭低足高截石位，剝離并打開腹膜，用超聲刀于外側(cè)約1/3 處離斷圓韌帶，分離闊韌帶后葉，封閉血管，離斷卵巢動(dòng)靜脈，分離下推膀胱至宮頸口處，切斷卵巢固有韌帶，分離腰大肌脂肪結(jié)締組織；對(duì)髂內(nèi)外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈及周圍淋巴脂肪組織進(jìn)行自上而下清掃；分離閉孔窩淋巴脂肪組織，切除淋巴結(jié)，完成盆腔淋巴結(jié)切除；在患者陰道黏膜注入配比腎上腺素的氯化鈉注射液，由盆腔進(jìn)入，剝離闊韌帶前葉與膀胱腹膜反折，下推膀胱，離斷膀胱宮頸韌帶；分離輸尿管，剖開子宮直腸間隙，下推直腸，離斷兩側(cè)宮骶韌帶，然后離斷子宮主韌帶和宮旁組織，剖離前后穹隆并切除子宮，最后用可吸收線對(duì)腹膜、陰道黏膜及陰道斷端進(jìn)行縫合處理，經(jīng)腹腔鏡檢查確認(rèn)后，對(duì)腹腔、盆腔進(jìn)行清洗，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉腹腔。對(duì)照組采用常規(guī)開腹廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除治療。于左下腹正中繞臍偏左上4 cm 自恥骨聯(lián)合上3 cm 至臍上處取一切口長15～20 cm，廣泛子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除方法同觀察組，然后進(jìn)行沖洗腹腔，徹底止血，依次關(guān)腹。

1.2.2 凱格爾（Kegel）盆底肌訓(xùn)練 所有患者術(shù)前3 d，在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成Kegel 盆底肌訓(xùn)練項(xiàng)目，術(shù)后第4 天起，由護(hù)士督促指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，具體方法：處平臥位，雙腿屈曲并稍分開，在吸氣時(shí)，用力收縮會(huì)陰及肛門括約肌持續(xù)10 s，在呼氣時(shí)，處放松狀態(tài)10 s，間隔8 s 后重復(fù)上述動(dòng)作，連續(xù)動(dòng)作持續(xù)15 min 記1 次，每日早中晚各1 次[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前及術(shù)后1 年使用癌癥治療功能總體評(píng)價(jià)量表（FACT-G）[9]進(jìn)行評(píng)估，分值0～100 分，分值越高，提示生活功能越強(qiáng)，治療效果越好。②記錄并收集兩組患者術(shù)后半年、1 年的生存率和術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率。③采用Oxford 評(píng)分法[10]對(duì)患者的盆底肌功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將盆底肌肌力由弱至強(qiáng)分為6 個(gè)等級(jí)。醫(yī)生手測(cè)患者無肌力，未感覺到肌肉收縮記為0 級(jí)；患者肌肉輕微收縮但不能持續(xù)記為Ⅰ級(jí)；手指觸測(cè)能感受肌肉收縮強(qiáng)烈同時(shí)可以完成2 次動(dòng)作，收縮時(shí)長持續(xù)2 s 記為Ⅱ級(jí)；在肌力驅(qū)使下完成向前、向上運(yùn)動(dòng)且完成3 次動(dòng)作，收縮時(shí)長持續(xù)3 s 記為Ⅲ級(jí)；手觸施壓力肌力產(chǎn)生抵抗且完成4 次動(dòng)作，收縮時(shí)長持續(xù)4 s記為Ⅳ級(jí)；肌力收縮力較強(qiáng)，能夠抵抗手觸施加壓力且完成5 次動(dòng)作，收縮時(shí)長持續(xù)5 s 記為Ⅴ級(jí)。盆底肌肌力測(cè)定正常率=（Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后性功能比較：通過女性性功能量表（FSFI）[11]評(píng)價(jià)患者術(shù)后性功能障礙發(fā)生情況，總分2～36 分；得分≤26.55 分表示存在性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FACT-G 評(píng)分比較

治療前，兩組患者FACT-G 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；術(shù)后1 年，觀察組患者FACT-G評(píng)分高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。見表1。

表1 兩組患者FACT-G 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者FACT-G 評(píng)分比較（分，）

注：FACT-G：癌癥治療功能總體評(píng)價(jià)量表

2.2 兩組患者術(shù)后半年、1 年生存率及術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后半年、1 年生存率及術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后半年、1 年生存率及術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后盆底肌肌力測(cè)定正常率比較

觀察組患者盆底肌肌力測(cè)定正常率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后盆底肌肌力測(cè)定正常率比較

2.4 兩組患者術(shù)后FSFI 評(píng)分及性功能障礙發(fā)生率比較

觀察組患者FSFI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后FSFI 評(píng)分及性功能障礙發(fā)生率比較

3 討論

宮頸癌是婦科高發(fā)性惡性腫瘤，多發(fā)于30～65 歲，該病主要通過直接蔓延或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行擴(kuò)散，若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5 年生存率將下降至30%～60%[12-13]，廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除能夠有效預(yù)防癌細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是治療早期宮頸癌的常用術(shù)式[14-15]。但子宮切除手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后會(huì)對(duì)患者盆底肌肉及神經(jīng)組織造成損傷，改變結(jié)締組織及韌帶等結(jié)構(gòu)，減弱盆底支持功能[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 年，觀察組FACT-G 評(píng)分高于對(duì)照組（P <0.01），即觀察組術(shù)式能夠更好地治療早期宮頸癌患者，患者生活功能恢復(fù)較好，患者生命質(zhì)量得到提高。兩組患者術(shù)后半年、1 年生存率及術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期宮頸癌的根治程度及近期生存質(zhì)量能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的治療效果，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。研究顯示[19-21]，接受宮頸癌手術(shù)的患者術(shù)后因切除子宮動(dòng)脈、主韌帶、圓韌帶及相關(guān)血管等使盆底器官上部失去牽拉力進(jìn)而改變盆底肌肉、結(jié)締組織及韌帶等生物學(xué)結(jié)構(gòu)，使術(shù)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者盆底肌正常率高于對(duì)照組（P <0.05），即腹腔鏡下治療早期宮頸癌能夠較好地恢復(fù)患者盆底肌的正常功能，與向楠等[22]研究結(jié)果一致。宮頸癌術(shù)后盆底肌功能受損通常會(huì)引起的患者性功能障礙，嚴(yán)重降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其總發(fā)生率為16%～57%，被列為盆底肌功能障礙性疾病的一種[23-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者FSFI評(píng)分高于對(duì)照組；術(shù)后性功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（P <0.01）。提示腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌對(duì)患者盆底肌及腹腔內(nèi)臟器干擾較小，術(shù)后腸道及盆底肌功能恢復(fù)更快，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)視野清晰，并且能夠?qū)?xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，能夠更清晰了解盆底深部組織結(jié)構(gòu)，從而減少手術(shù)過程中對(duì)盆底肌的損傷[25-28]。

綜上所述，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除治療早期宮頸癌臨床效果較好，且盆底肌功能術(shù)后恢復(fù)快，患者生命質(zhì)量得到了顯著提高，值得臨床推廣應(yīng)用。