王 琦 楊永暉 吳生兵 計(jì)云云

1.合肥市第一人民醫(yī)院刺血科，安徽合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針刀康復(fù)科，安徽合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸經(jīng)絡(luò)研究所，安徽合肥 230038

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)中又稱“膝痹病”，好發(fā)于50 歲以上的人群，單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)先后發(fā)病，主要表現(xiàn)為逐漸加重的關(guān)節(jié)疼痛、跛行和下蹲困難[1]。發(fā)病初期癥狀并不明顯，膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，負(fù)重或勞累后加重，休息后緩解，容易被患者忽略。隨著骨質(zhì)增生和疏松的加重[2]，患者漸漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的腫脹、不同程度的關(guān)節(jié)腔積液，并伴跛行、下蹲困難；后期因?yàn)殛P(guān)節(jié)畸形，患者的生活質(zhì)量被嚴(yán)重影響。目前臨床治療方法繁多，比如口服藥物[3]、牽引[4]、關(guān)節(jié)腔注射[5]、中藥熏蒸[6]、針灸[7]、中藥敷貼[8]及手術(shù)[9]等，均以消腫止痛及改善關(guān)節(jié)功能為主要目的，但普遍存在病程長、費(fèi)用高、見效慢等問題。近年來刺絡(luò)放血療法和短刺法逐漸用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎，但鮮見兩者結(jié)合。本研究近年來采用短刺結(jié)合刺絡(luò)放血療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，獲得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年10 月合肥市第一人民醫(yī)院刺血科門診診治的106 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（53 例）和對照組（53 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組聯(lián)合《中華骨科雜志》發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[10]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80 歲；③保守治療；④知情并愿意接受治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對刺血療法和針灸恐懼；②合并有其他不適合短刺或刺絡(luò)放血的內(nèi)科慢性病或精神病；③近3 個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)腔注射史。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用短刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療。短刺針法的操作要點(diǎn)如下：短刺法取穴鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴。患者取平臥伸膝位，上述穴位常規(guī)消毒后選用0.30 mm×40.00 mm 不銹鋼毫針刺入以上穴位并行短刺法，針尖靠近骨膜，在骨面處腕關(guān)節(jié)震顫并行小幅度提插，上下抖動(dòng)針體在骨面摩擦，醫(yī)師感覺手下有阻力感，當(dāng)患者局部酸脹放射感明顯時(shí)留針30 min，然后隔10 min 再行針1 次，留針30 min，一次治療共行針2 次。每周治療3 次，共治療12 次。刺絡(luò)放血的操作要點(diǎn)如下：患者取站立位，背對施術(shù)者，露出患側(cè)下肢，醫(yī)師戴手套，手持中號三棱針于腘窩處靠外側(cè)的位置尋找靜脈暴露處，局部酒精消毒后，三棱針直刺進(jìn)針扎穿血管外壁，讓瘀血自行流出，血色轉(zhuǎn)紅拔罐3～5 min，起罐后擦凈血跡，用碘伏消毒針孔；然后患者取正坐位，露出膝關(guān)節(jié)，局部酒精消毒后，在內(nèi)外膝眼附近或陽陵泉、陰陵泉尋找靜脈暴露處斜刺約0.3 cm，讓瘀血自行流出，血色轉(zhuǎn)紅拔罐3～5 min，取罐后擦凈血跡，用碘伏消毒針孔，一次治療的出血量約100 mL左右。每周治療1 次，共治療4 次。4 周后觀察治療情況。

1.5.2 對照組 采用常規(guī)針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療。常規(guī)針刺的操作要點(diǎn)如下：患者取坐位，充分暴露患處，取鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴。常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40.00 mm 不銹鋼毫針刺入以上各穴，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，然后隔10 min再行針1 次，留針30 min，一次治療共行針2 次。每周治療3 次，共治療12 次。刺絡(luò)放血治療操作及療程同觀察組。4 周后觀察治療情況。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）VAS 評分作為衡量患者主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床[11]。使用一條標(biāo)明有0～10 共11 個(gè)數(shù)字刻度的直尺，0～10 代表患者主觀感覺無痛到最劇烈的疼痛。另一面無刻度，“無痛”和“劇痛”分別標(biāo)于兩端。面向患者的為無刻度的一面，指示其移動(dòng)尺上的游標(biāo)到前最能代表本人疼痛程度的位置，立即記錄患者當(dāng)前疼痛程度的具體數(shù)字。

1.6.2 日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評估治療分?jǐn)?shù) 兩組治療前及治療后采用JOA 評分評價(jià)患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該評分包括4 項(xiàng)內(nèi)容，分別為步行時(shí)疼痛程度與距離（30 分）、上下樓梯時(shí)疼痛程度與使用扶手情況（25 分）、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度（35 分）及關(guān)節(jié)腫脹情況（10 分），根據(jù)癥狀輕重評分，總分100 分，分值越高則表示膝關(guān)節(jié)功能障礙越輕[12]。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]，并根據(jù)JOA 評分制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)。改善率（RIS）=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。臨床治愈：患膝疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感，RIS＞75%。顯效：患膝靜息狀態(tài)下無疼痛、無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，不影響工作生活，50%＜RIS≤75%。有效：患膝疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，25%＜RIS≤50%。無效：臨床癥狀無明顯改善，RIS≤25%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 比較

治療前兩組VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS 均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后JOA 各維度評分及總分比較

治療前兩組JOA 各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后JOA 各維度評分及總分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后JOA 各維度分?jǐn)?shù)及總分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床發(fā)病率很高的一種骨科疾病，常見病因有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[15]，原發(fā)性多見于年齡較長者，因其下肢肥胖或長期勞損，積勞成疾，隨著年齡增長，膝關(guān)節(jié)功能漸漸減退，軟骨退化而發(fā)病。繼發(fā)性比較復(fù)雜，諸如韌帶松弛、感染、骨折或髕骨脫位等外傷、半月板損傷、軟骨自身免疫代謝障礙、長期應(yīng)用激素類藥物等因素，均能引起膝關(guān)節(jié)退變，其退變一般先從軟骨退變開始，逐漸發(fā)展為骨贅形成、滑膜無菌性炎癥、關(guān)節(jié)腔變小等病理改變，從而發(fā)病。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“痹癥”“膝痹”“骨痹”范疇[16]。《素問·長刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛,寒氣至，名曰骨痹?！倍嘁蚰昀象w弱，氣血漸少，不能濡養(yǎng)腎陰肝陰，加以外感風(fēng)、寒、濕三氣，流注關(guān)節(jié)之間，導(dǎo)致氣血瘀滯而發(fā)病。臨床治療以改善或消除癥狀，延緩增生的進(jìn)展，避免或減少畸形為主?，F(xiàn)階段中醫(yī)藥及其相關(guān)治療方法仍然是國內(nèi)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要手段[17]。尤其對于保守治療的大多數(shù)患者來說，可選擇中醫(yī)相關(guān)治療，以期緩解痛苦，改善生活質(zhì)量[18]。

短刺是古代針法之一，其是一種以深刺結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)的針刺法，多用來治療骨痹等位置深、疼痛久的痛癥[19]?！鹅`樞·官針》：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”通過膝關(guān)節(jié)局部穴位短刺[20]，深刺至骨，上下摩骨，可刺激硬化腫脹的筋膜使之軟化，重建有效的血液循環(huán)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛之目的。短刺法多用于骨痹，能溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血循環(huán)，有行氣活血、補(bǔ)元固氣、調(diào)和營衛(wèi)之效[21]。

刺絡(luò)放血療法[22]亦是古時(shí)傳承至今的針法之一，古稱“砭石”“啟刺”等，起源可追溯到新石器時(shí)代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》162 篇文章中，有48 篇涉及到刺血療法，《靈樞·官針》曰：“凡刺有九……四曰絡(luò)刺。絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也?！贝探j(luò)放血療法是指在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，使用三棱針刺破皮膚表面小的血絡(luò)或血脈、病灶反應(yīng)點(diǎn)等，放出一定量的血液[23]，以期達(dá)到治療目的的一種針刺方法。此方法經(jīng)過幾千年的臨床實(shí)踐，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用于臨床。合肥市第一人民醫(yī)院刺血科由王秀珍醫(yī)師在1959 年設(shè)科并傳承至今，是我國第一個(gè)也是唯一一個(gè)在三甲綜合性醫(yī)院設(shè)立的刺血專科門診[24]。經(jīng)過刺血科幾代醫(yī)師的不懈努力，對刺絡(luò)放血療法的理論、作用機(jī)制、適應(yīng)證等都做了進(jìn)一步的總結(jié)和發(fā)展，使之更好地為患者服務(wù)。經(jīng)過刺血科幾代醫(yī)師的臨床實(shí)踐和總結(jié)，認(rèn)為刺絡(luò)放血療法具有清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛、消腫利濕、滑利關(guān)節(jié)、調(diào)整陰陽等功效[25-27]。本研究在膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中采用短刺結(jié)合刺絡(luò)放血的方法，取短刺法至病所、舒筋通絡(luò)、擅治骨痹的作用，配合刺絡(luò)放血療法消腫化瘀、活血止痛之功效，結(jié)果顯示兩組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組的各指標(biāo)均優(yōu)于對照組。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究[28]認(rèn)為血管活動(dòng)存在復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和自身調(diào)節(jié)，隨著這些調(diào)節(jié)機(jī)制的逐步闡明，刺血的機(jī)制將會(huì)得到科學(xué)的驗(yàn)證。刺血治療膝骨關(guān)節(jié)炎能直接作用于病變部位，很好地改善局部微循環(huán)，起到促進(jìn)局部水腫的消散，同時(shí)能使局部氣血運(yùn)行順暢，以利于炎癥物質(zhì)吸收，達(dá)到消炎止痛的作用，與本研究結(jié)果一致。

本研究提示短刺結(jié)合刺絡(luò)放血療法與常規(guī)針刺結(jié)合刺絡(luò)放血方法比較具有效果好、見效快等特點(diǎn)，不僅能緩解疼痛，對于關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)也大有裨益，極大地減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合簡、便、效、廉之要求，值得臨床推廣。當(dāng)然本研究也存在諸如觀察病例偏少、觀察指標(biāo)較少、未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察、缺乏治療機(jī)制研究等不足，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。