柳清梅

(洛陽(yáng)市婦幼保健院檢驗(yàn)科，洛陽(yáng) 471023)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)的慢性咳嗽，是一種特殊類(lèi)型哮喘，與病毒感染、環(huán)境變化、藥物、患兒自身遺傳特質(zhì)以及身體素質(zhì)等多種因素相關(guān)。患兒咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼吸道敏感性較高，無(wú)呼吸困難癥狀[1]。CVA的頻繁干咳會(huì)影響患兒日常生活質(zhì)量，若得不到及時(shí)有效控制會(huì)影響肺功能，進(jìn)一步發(fā)展為哮喘[2]。目前CVA的主要治療藥物為吸入性糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑等，布地奈德福莫特羅與孟魯司特鈉均能緩解患者哮喘癥狀，減少呼吸道痙攣及炎癥反應(yīng)[3]。本研究主要考察布地奈德福莫特羅聯(lián)合孟魯司特鈉治療兒童CVA的臨床療效及對(duì)肺功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年5月在本院接受治療的100例CVA患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各50例。研究組：男性27例，女性23例；年齡4～12歲，平均年齡(8.1±1.4)歲；病程1～24個(gè)月，平均病程(5.90±0.62)個(gè)月。對(duì)照組：男性29例，女性21例；年齡4～13歲，平均年齡(8.5±1.6)歲；病程1～25個(gè)月，平均病程(5.98±0.64)個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患兒咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作30天以上，清晨、夜間咳嗽癥狀明顯，運(yùn)動(dòng)后咳嗽加重，抗生素治療無(wú)明顯療效，或臨床未見(jiàn)感染征象；支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，氣道高反應(yīng)明顯；第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)增加≥12%且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml；連續(xù)7天最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)周變異率>20%。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。② 患兒或其家屬知曉本治療方案并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 自身免疫性疾病者。② 心、肝、腎功能不全者。③ 7天內(nèi)使用白三烯受體抑制劑者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患兒予以布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑(Ⅱ)(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140457，規(guī)格：120吸/支，每吸含布地奈德160 μg和富馬酸福莫特羅4.5 μg)治療，1吸/次，bid，治療周期為4周。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以孟魯司特鈉片(Merck Sharp & Dohme B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130047，規(guī)格10 mg)治療，10 mg/次，qd，治療周期為4周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1肺功能指標(biāo)

肺功能指標(biāo)有FEV1、FEV1/FVC(檢驗(yàn)氣流受限的重要指標(biāo))以及最大呼氣流量占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%pred)。肺功能指標(biāo)采用Masterscreen PAED型肺功能檢測(cè)儀(德國(guó)耶格公司)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2血清相關(guān)指標(biāo)

血清相關(guān)指標(biāo)有腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)水平以及嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil，EOS)計(jì)數(shù)。TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)；IgE采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)；EOS計(jì)數(shù)采用DxFLEX型流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3咳嗽癥狀評(píng)分

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：白天和夜間無(wú)咳嗽為0分；白天和夜間無(wú)咳嗽，僅在入睡前和清晨時(shí)咳嗽為1分；白天有短暫咳嗽，夜間咳嗽導(dǎo)致一次驚醒為2分；白天咳嗽較多，夜間咳嗽導(dǎo)致多次驚醒為3分；白天頻繁咳嗽影響正常生活，夜間大部分時(shí)間有咳嗽為4分；白天頻繁咳嗽嚴(yán)重影響正常生活，夜間咳嗽導(dǎo)致難以入睡為5分。

1.3.4臨床療效

顯效：經(jīng)治療后慢性咳嗽癥狀得到明顯改善，肺部啰音消失；有效：經(jīng)治療后慢性咳嗽癥狀得到基本緩解，肺部啰音減少；無(wú)效：經(jīng)治療后慢性咳嗽癥狀無(wú)改善，肺部啰音仍存在[4]。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.3.5不良反應(yīng)

記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹、心悸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)

治療前，兩組肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC、PEF%pred比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC、PEF%pred高于治療前，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前和治療后肺功能指標(biāo)比較

2.2 咳嗽癥狀評(píng)分

治療前，兩組日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前和治療后咳嗽癥狀評(píng)分比較 分

2.3 血清相關(guān)指標(biāo)

治療前，兩組血清相關(guān)指標(biāo)TNF-α、IgE水平以及EOS計(jì)數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組TNF-α、IgE水平以及EOS計(jì)數(shù)低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前和治療后血清相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 臨床療效

治療后，研究組總有效率(82.00%)高于對(duì)照組(62.00%，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后臨床療效比較n=50，n(%)

2.5 不良反應(yīng)

治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療期間不良反應(yīng)比較n=50，n(%)

3 討論

CVA以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，患者呼吸道具有高敏感性特征，咳嗽癥狀常常在入睡前或清晨清醒時(shí)加重[5]，且發(fā)作存在一定的季節(jié)性，多發(fā)于春季和秋季。目前隨著環(huán)境變化以及空氣污染加重，CVA發(fā)病率及覆蓋人群不斷增加。CVA的發(fā)病機(jī)制可能是患者支氣管上皮組織受損，呼吸道迷走神經(jīng)高度敏感化，微小刺激即可引起呼吸道收縮，進(jìn)而引發(fā)咳嗽。CVA發(fā)病人群集中在兒童、青年女性以及部分老年人。兒童CVA的主要癥狀為咳嗽，其氣道并未發(fā)生狹窄、不阻礙呼吸，因此無(wú)喘息現(xiàn)象[6]。CVA患者通常無(wú)明顯的呼吸困難現(xiàn)象，因此使用支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)難以確診，其診斷主要依靠支氣管激發(fā)試驗(yàn)，并聯(lián)合咳嗽癥狀評(píng)分等指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者治療進(jìn)展，判斷治療效果[7]。目前臨床常用的CVA治療藥物包括支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇、氨茶堿)、吸入性糖皮質(zhì)激素(布地奈德)、白三烯受體拮抗劑(孟魯司特鈉)以及抗過(guò)敏藥物(酮替芬)等。

孟魯司特鈉為白三烯受體選擇性抑制劑，作用時(shí)效長(zhǎng)，患者吸收迅速且服用不受進(jìn)食影響。白三烯通過(guò)增加EOS在體內(nèi)聚集，提高患者呼吸道血管通透性和呼吸道敏感度，促進(jìn)黏液分泌[8]。孟魯司特鈉可特異性阻滯白三烯結(jié)合受體，降低患者血管通透性，恢復(fù)肺功能，有效控制哮喘癥狀，減輕患者呼吸道炎癥程度，降低其過(guò)高的敏感性[9]。布地奈德福莫特羅屬于β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素藥物，發(fā)揮協(xié)同治療作用，能舒展呼吸肌，減少致炎因子等致敏因素生成，可緩解不同類(lèi)型的哮喘癥狀[10-11]。布地奈德福莫特羅直接刺激患兒呼吸道部位的β2受體，舒緩呼吸平滑肌，使得患兒部分肺部功能得到恢復(fù)[12]。本研究中，兩組治療后的FEV1、FEV1/FVC、PEF%pred高于治療前，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。與朱淑琴等[13]研究結(jié)果一致。表明布地奈德福莫特羅聯(lián)合孟魯司特鈉有助于緩解哮喘癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，且作用優(yōu)于單用布地奈德福莫特羅?？赡茉颍郝?lián)合用藥不僅可以發(fā)揮各自治療作用，還可發(fā)揮協(xié)同增效作用，從而達(dá)到緩解CVA患兒癥狀、改善肺功能的目的。

血清免疫因子TNF-α、IgE與CVA病情發(fā)展具有一定的相關(guān)性。TNF-α為生物活性廣泛的炎癥因子，不僅在免疫損傷中具有重要作用，還可提高血管通透性，誘導(dǎo)產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致CVA發(fā)生[14]。IgE主要在人體受到抗原刺激時(shí)與抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，減少抗原對(duì)人體的過(guò)度傷害[15]。在IgE介導(dǎo)下，EOS可產(chǎn)生白三烯、組胺等多種活性遞質(zhì)，誘導(dǎo)氣道高反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及血漿滲透，誘發(fā)CVA并促進(jìn)其進(jìn)展[16]。本研究中，兩組治療后的TNF-α、IgE水平及EOS計(jì)數(shù)均有不同程度的下降，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。表明布地奈德福莫特羅聯(lián)合孟魯司特鈉有助于降低CVA患兒機(jī)體炎癥水平及抗原免疫反應(yīng)強(qiáng)度，緩解炎癥免疫反應(yīng)進(jìn)程，抑制炎癥因子和免疫因子表達(dá)，減少EOS生成。

布地奈德福莫特羅除了能降低呼吸道敏感度外，還具有一定的抗炎作用，可以緩解或逆轉(zhuǎn)哮喘患者的炎癥進(jìn)程。布地奈德福莫特羅聯(lián)合孟魯司特鈉可以有效抗炎降敏，雙重作用于呼吸道，療效更佳。本研究中，兩組治療后的日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分均有所下降，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。從臨床療效來(lái)看，研究組總有效率(82.00%)高于對(duì)照組(62.00%，P<0.05)。與熊丹[17]研究結(jié)果一致。表明聯(lián)合用藥能有效降低患兒呼吸道的敏感性，且效果優(yōu)于單一用藥。本研究中，兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。表明聯(lián)合用藥在發(fā)揮治療作用過(guò)程中并未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，布地奈德福莫特羅聯(lián)合孟魯司特鈉治療CVA的療效確切，能改善患兒臨床癥狀，恢復(fù)肺功能，且有較高的安全性。