馮海珊，陳清玲

主動(dòng)脈夾層是動(dòng)脈血經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口流入肌層內(nèi)形成夾層血腫，在血壓驅(qū)動(dòng)下使主動(dòng)脈中層逐步剝離，進(jìn)而引發(fā)臟器分支動(dòng)脈填塞及灌注不足等綜合征[1]。主動(dòng)脈夾層具有起病危急、臨床表現(xiàn)多樣、病死率高的特點(diǎn)，其致死率與延誤治療時(shí)間長(zhǎng)短呈線性關(guān)系，積極護(hù)理與早期確診治療是提高其存活率的關(guān)鍵措施[2-3]。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)不典型，最常見(jiàn)的癥狀為突發(fā)性胸背痛，往往被分診護(hù)士誤診為常見(jiàn)病，忽視主動(dòng)脈夾層病人的診斷與治療，最終延誤病人最佳治療時(shí)機(jī)[4]。因此，急診分診護(hù)士急需掌握一種方便快捷、針對(duì)性強(qiáng)的篩查方法輔助早期準(zhǔn)確分診預(yù)檢[5]。王斌等[6]研究顯示，在重癥手足口病病人篩查中應(yīng)用危險(xiǎn)因素評(píng)分模型，相較于傳統(tǒng)回歸模型的分診篩查效能更高，對(duì)危險(xiǎn)疾病的診斷與治療作用明顯。本研究將胸主動(dòng)脈(TAD)危險(xiǎn)因素評(píng)分表應(yīng)用于急診分診快速篩查中，探討TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表在急診分診快速篩查主動(dòng)脈夾層病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2019年12月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科就診的突發(fā)性胸背痛病人96例為研究對(duì)象，采用檔案抽簽法將其分為對(duì)照組和研究組各48例。研究組男27例，女21例；年齡20～80(56.58±6.51)歲。對(duì)照組男26例，女22例；年齡20～81(56.57±6.54)歲。兩組病人性別、年齡等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間不超過(guò)14 d；②臨床檢查資料完整；③知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夾層已行介入或手術(shù)外科治療的病人；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭的病人；③存在語(yǔ)言溝通及理解能力障礙的病人；④醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層的病人；⑤不配合研究的病人。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施急診常規(guī)分診護(hù)理篩查。①建立病人入室資料：病人因突發(fā)胸背部疼痛就診后，搶救室護(hù)士咨詢病人的癥狀表現(xiàn)、遺傳史、疾病史等，依據(jù)病人描述建立臨床基本資料信息。②確診：針對(duì)疑似主動(dòng)脈夾層病人，立即上報(bào)醫(yī)生處理；醫(yī)生依據(jù)臨床基本信息囑咐搶救室護(hù)士聯(lián)系并護(hù)送病人進(jìn)行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查確診。研究組采取基于TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表的急診分診快速篩查干預(yù)，具有措施如下。

1.3.1 篩查工具 本次篩查工具采用TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表(見(jiàn)表1)。參考張婷[7]的研究制定TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表，將主動(dòng)脈夾層6個(gè)危險(xiǎn)因素均賦予一定的分值，包括：①突發(fā)性撕裂胸背痛；②脈搏不對(duì)稱或兩側(cè)上下肢收縮壓不對(duì)稱；③血壓超過(guò)140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④胸部X線片主動(dòng)脈影和(或)縱隔影增寬；⑤D-二聚體超過(guò)0.5 mg/L；⑥低血壓或休克狀態(tài)。經(jīng)計(jì)算該評(píng)分表早期篩查主動(dòng)脈夾層的敏感性為93.7%，具有較高的分診診斷價(jià)值，量表分值1～13分，5分為分界值，評(píng)分大于5分代表可疑主動(dòng)脈夾層，評(píng)分低于5分表示可疑性較低。

表1 TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表

1.3.2 成立急診分診小組 由?？埔陨蠈W(xué)歷、在急診分診臺(tái)工作5年以上、護(hù)師以上職稱、具有豐富的急診分診工作經(jīng)驗(yàn)的10名高年資護(hù)士組成急診分診小組。由主動(dòng)脈夾層專家(碩士學(xué)位且具有5年以上主動(dòng)脈夾層工作經(jīng)驗(yàn))負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)、工作督導(dǎo)等，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)分診工作，使護(hù)士明確各自職責(zé)，服從各項(xiàng)工作安排。

1.3.3 小組培訓(xùn) 研究者協(xié)同主動(dòng)脈夾層專家負(fù)責(zé)對(duì)小組組員進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)(主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)、臨床表征、診斷技能、危險(xiǎn)因素評(píng)分表知識(shí)點(diǎn)等)的培訓(xùn)指導(dǎo)，以講座、演示文稿(PPT)、工作交流群等多種形式進(jìn)行，每周五開(kāi)展組員討論會(huì)，組員對(duì)主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素診斷(診斷流程、診斷方法、診斷內(nèi)容等)進(jìn)行激烈討論，對(duì)疑點(diǎn)、難點(diǎn)主動(dòng)咨詢，專家最后針對(duì)討論的情況做實(shí)質(zhì)性總結(jié)，結(jié)合相關(guān)資料庫(kù)、臨床資料，最終確定主動(dòng)脈夾層急診分診快速篩查流程。

1.3.4 急診分診快速篩查流程實(shí)施

1.3.4.1 分診初檢 ①觀表象：突發(fā)性撕裂胸背部痛病人送入急診分診臺(tái)后，急診分診小組護(hù)士觀察病人是否有面色蒼白、發(fā)紺、大汗、休克狀態(tài)等危及生命的狀況。②咨詢：急診分診小組護(hù)士安慰病人放松心情，指導(dǎo)病人正確配合咨詢過(guò)程。先咨詢病人的疼痛開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、疼痛部位、疼痛的程度等，病人回答后詳細(xì)記錄，隨后咨詢其既往是否有類似情況發(fā)生、既往是否有類似疼痛治療、有無(wú)高血壓史等。③儀器檢測(cè)：組員護(hù)師對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步儀器確診，測(cè)量雙側(cè)上肢血壓、下肢血壓、雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，計(jì)算雙側(cè)上肢收縮壓差、雙側(cè)下肢收縮壓差并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)血壓偏高、雙側(cè)肢血壓與動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱者立即報(bào)告醫(yī)生[7]。對(duì)每位病人的癥狀表現(xiàn)按照TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)分結(jié)果大于5分的病人按疑似主動(dòng)脈夾層病人護(hù)送至搶救室。

1.3.4.2 搶救室深入檢查 分診護(hù)士將病人按評(píng)分結(jié)果由高(13分)到低(5分)陸續(xù)護(hù)送至急診搶救室，搶救室護(hù)士將病人置于平臥位，給予血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，急性心肌梗死排除后進(jìn)行血常規(guī)、生化心肌酶學(xué)、凝血、胸部X線片等檢查，必要時(shí)給予硝普鈉等進(jìn)行降壓處理[8]。給病人講解每項(xiàng)檢查的特點(diǎn)及目的，緩解其不安情緒，鼓勵(lì)其積極配合各項(xiàng)檢查流程的實(shí)施，密切關(guān)注雙側(cè)上下肢血壓與脈搏的變化情況。

1.3.4.3 主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查確診 分診護(hù)士依據(jù)TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表進(jìn)行綜合評(píng)分，超過(guò)5分者確定為疑似主動(dòng)脈夾層病人，立即上報(bào)給臨床醫(yī)生與專家，專家及醫(yī)生立即針對(duì)疑似主動(dòng)脈雙夾層病人臨床資料進(jìn)行研究，護(hù)士給病人講解主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查注意事項(xiàng)，針對(duì)心理恐慌的病人對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑咐其深呼吸放松，告知其積極配合醫(yī)護(hù)工作人員是治療成功的關(guān)鍵。搶救室護(hù)理組長(zhǎng)立即聯(lián)系CT室準(zhǔn)備主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，通知心血管外科與心臟外科醫(yī)生到CT室會(huì)診，護(hù)師將急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等搶救儀器處于備用狀態(tài)[9]。對(duì)確診的病例由醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送到相關(guān)科室治療，對(duì)病情危重的病人，專家與相關(guān)外科醫(yī)生直接在搶救室進(jìn)行搶救。

1.4 研究指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并比較兩組病人的誤分診率，誤分診率=錯(cuò)誤分診病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對(duì)兩組病人分診篩查后疾病確診時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。③采用百分制調(diào)查表對(duì)兩組病人急診分診的滿意情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中非常滿意為90～100分，基本滿意75～89分，不滿意為75分以下，總滿意率=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料用例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人誤分診率比較

表3 兩組病人確診時(shí)間比較 單位：h

表4 兩組病人對(duì)急診分診的滿意情況比較 單位：例(%)

3 討論

主動(dòng)脈夾層在臨床上發(fā)病率低，但病情進(jìn)展迅速、早期死亡率高，通常急診就診，早期及時(shí)診治對(duì)于提升病人的存活率至關(guān)重要[9]。有研究表明，延誤1 d死亡率為25%，2 d死亡率為33%，7 d死亡率為50%[10]。主動(dòng)脈夾層病理機(jī)制上是由于主動(dòng)脈管壁中膜彈力纖維斷裂、平滑肌細(xì)胞壞死、炎性反應(yīng)等因素誘發(fā)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液經(jīng)破損流入管壁中膜層，引發(fā)主動(dòng)脈壁中層沿長(zhǎng)軸逆向或順向分離成雙腔征病理形態(tài)[11]。主動(dòng)脈夾層病人癥狀為多樣化，大部分病人具有突發(fā)劇烈胸痛癥狀，部分病人出現(xiàn)面色蒼白、冷汗等類休克表現(xiàn)，或暈厥、意識(shí)障礙等神經(jīng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，若病情復(fù)雜或高齡病人，其癥狀多不典型[12]。急診分診護(hù)理人員根據(jù)病人的主訴表現(xiàn)往往容易出現(xiàn)判斷偏差，時(shí)常不同程度延遲搶救診治，從而影響病人的治療效果[13]。簡(jiǎn)便快速有效的主動(dòng)脈夾層急診分診篩查方法，能夠幫助急診護(hù)理人員對(duì)可疑病例進(jìn)行早期甄別與評(píng)估，及時(shí)針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理和完善增強(qiáng)CT及抽血化驗(yàn)等檢查，為其贏得寶貴救治時(shí)間，也一定程度上降低了醫(yī)患糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

危險(xiǎn)因素評(píng)分模型對(duì)臨床中一些復(fù)雜疾病的早期篩查，已經(jīng)在臨床研究中有了一些探索和應(yīng)用[16]。楊婷等[17]在婦科手術(shù)病人的靜脈血栓早期識(shí)別中，對(duì)危險(xiǎn)因素評(píng)分模型的應(yīng)用進(jìn)行了初步探討，其評(píng)分表操作簡(jiǎn)便，對(duì)靜脈血栓的識(shí)別度較高，臨床效果明顯。陳晨等[18]將早產(chǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)分表應(yīng)用于先兆早產(chǎn)的孕產(chǎn)婦護(hù)理中，對(duì)于先兆早產(chǎn)的預(yù)測(cè)明顯提高，并提前進(jìn)行了針對(duì)性的護(hù)理和干預(yù)，明顯提高了其保胎成功率。許正萍等[19-22]在主動(dòng)脈夾層的早期臨床預(yù)測(cè)中，分別嘗試通過(guò)危險(xiǎn)因素評(píng)分方式從影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室以及臨床等多個(gè)維度進(jìn)行探討研究，以期能夠在主動(dòng)脈夾層病人的早期就診中盡早篩查，以獲得救治最佳時(shí)機(jī)。

在本研究中，TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表經(jīng)進(jìn)一步完善后，應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層病人的急診分診篩查中，結(jié)果顯示研究組病人誤分診率低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組病人確診時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，研究組病人的分診滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。在本研究篩查中，通過(guò)挑選專家、醫(yī)生、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士全面的分診小組人員，提前培訓(xùn)危險(xiǎn)因素評(píng)分表評(píng)判方法、疾病的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素檢查方法等。分診組員針對(duì)分診流程、分診內(nèi)容、分診方法等內(nèi)容進(jìn)行充分討論及論證，并結(jié)合相關(guān)資料庫(kù)，制定出完整規(guī)范的基于評(píng)分表的急診分診流程。在流程實(shí)施過(guò)程中，分診組員接到急診疑似病人后，及時(shí)依據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)分表篩查工具，通過(guò)觀表象(觀病人是否面色蒼白、大汗、休克等現(xiàn)象)、主訴(咨詢病人疼痛的詳細(xì)情況)、儀器檢查等措施進(jìn)行快捷、準(zhǔn)確的主動(dòng)脈夾層初檢，從而提高分診準(zhǔn)確率。護(hù)理人員將疑似病人根據(jù)評(píng)分情況立即送至搶救室進(jìn)一步完善檢查，護(hù)理組長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)分工，積極對(duì)病人行針對(duì)性護(hù)理，并與外科醫(yī)生充分配合，各項(xiàng)流程分工明確，明顯提高搶救室工作效率與質(zhì)量，進(jìn)而也提高了總體護(hù)理滿意度。

綜上所述，基于TAD危險(xiǎn)因素評(píng)分表的急診分診快速篩查可明顯提高分診準(zhǔn)確率，縮短病人確診時(shí)間，提高病人分診滿意度。