胡 穎，周明芳

妊娠、分娩是人類最原始和本能的自然生理過程[1]。在此過程中，孕婦不僅要經(jīng)歷生理的變化，還要承受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭、自身角色的轉(zhuǎn)變所帶來的心理應(yīng)激[2]。研究顯示，孕婦孕期社會(huì)心理應(yīng)激水平不是一成不變的，恐懼和焦慮程度在孕22～26周最低，而孕晚期(孕28～42周)是孕婦各器官功能負(fù)荷達(dá)到孕期最高值、體形變化最明顯的時(shí)期，且孕晚期心理對(duì)分娩心理、分娩結(jié)局以及產(chǎn)后心理有著深遠(yuǎn)的影響。因此，孕晚期是進(jìn)行健康干預(yù)的理想時(shí)期[3]。20世紀(jì)90年代美國(guó)研究者提出集中群組孕期健康教育(centering pregnancy)模式[4]，這是一種新型的孕期保健模式，強(qiáng)調(diào)孕婦是保健的主體，重視其價(jià)值觀和能力，促進(jìn)其在保健中的主動(dòng)參與[5]。該模式以小組的形式集中實(shí)施孕期檢查、健康教育和社會(huì)支持，不管是孕婦還是保健實(shí)施者都有正向的反饋，因而沿用至今[6]。集中群組孕期健康教育作為目前國(guó)外主要的孕晚期干預(yù)方式之一，提高了孕期保健的利用率，并為孕婦提供全面的支持系統(tǒng)。本研究擬采用質(zhì)性研究的方法，借鑒美國(guó)集中群組孕期保健模式進(jìn)行干預(yù)，了解國(guó)內(nèi)集中群組孕期健康教育對(duì)女性孕晚期心理帶來的影響，以期為我國(guó)孕期保健的工作和研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選擇2019年2月1日—2019年7月30日在重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院定期產(chǎn)檢、參加集中群組孕期健康教育項(xiàng)目的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥28周，單胎頭位；②B超檢查無異常；③配偶可同時(shí)參加集中群組孕期健康教育課程；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：先兆早產(chǎn)；前置胎盤；子癇前期或妊娠期高血壓；宮頸機(jī)能不全或子宮頸環(huán)扎術(shù)后；妊娠合并心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病等。樣本量按信息飽和原則確定。本研究共納入25例孕婦為訪談對(duì)象，年齡21～39(29.6±3.5)歲；孕周34～36(35.3±1.2)周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；學(xué)歷：?？萍耙陨?9例，高中或中專及以下6例；職業(yè)涉及企業(yè)職員、醫(yī)務(wù)人員、教師、軍人、私營(yíng)或個(gè)體勞動(dòng)者。

1.2 研究方法

1.2.1 集中群組孕期健康教育課程的設(shè)置 集中群組孕期健康教育課程由孕期檢查、健康教育(包括健康教育前問題收集和主題教育)、社會(huì)支持3大模塊構(gòu)成，每次課程由1名資深助產(chǎn)士和1名醫(yī)務(wù)人員分別擔(dān)任組長(zhǎng)和助手，鼓勵(lì)孕婦及其家屬積極參與到課程中來，同時(shí)為保健活動(dòng)起著組織和把控作用。①孕期檢查：2名醫(yī)護(hù)人員利用每次課程前30 min時(shí)間對(duì)孕婦進(jìn)行必要的客觀評(píng)估，如測(cè)宮底高度、監(jiān)測(cè)胎心情況等，并對(duì)相應(yīng)孕周所要做的醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行短暫的個(gè)體指導(dǎo)；指導(dǎo)孕婦自測(cè)血壓(電子血壓計(jì))、體重，并給予相應(yīng)的結(jié)果判讀指導(dǎo)，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，學(xué)會(huì)運(yùn)用合適的運(yùn)動(dòng)和飲食方式對(duì)自我體態(tài)進(jìn)行個(gè)性化管理。②健康教育：健康教育前問題收集是指孕婦可根據(jù)自身的情況寫下孕產(chǎn)期疑惑或者是擔(dān)憂的事情，或是迫切想了解的母嬰問題，醫(yī)護(hù)人員收集好其相關(guān)問題以便課程中給予討論和指導(dǎo)；主題教育是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)確定的課程主題進(jìn)行健康教育，同時(shí)對(duì)每位孕婦所存在的特殊情況給予關(guān)注，根據(jù)賦權(quán)理念提高孕婦對(duì)于整個(gè)孕期的把控感，對(duì)孕婦進(jìn)行針對(duì)性的孕期指導(dǎo)，用通俗易懂的語言向孕婦及其丈夫介紹與孕育相關(guān)的基本生理知識(shí)，如產(chǎn)道解剖結(jié)構(gòu)、分娩激素、分娩疼痛、分娩的產(chǎn)程、分娩計(jì)劃等，并對(duì)產(chǎn)后母嬰護(hù)理和心理進(jìn)行指導(dǎo)。③社會(huì)支持：以小組討論互動(dòng)的形式，發(fā)揮同伴支持的作用，組員們可以對(duì)孕期的感受自由交流，并分享各自的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、想法及感受；醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕期相關(guān)問題做出合理的解答并給予專業(yè)支持；同時(shí)引導(dǎo)配偶對(duì)孕婦進(jìn)行情感支持(家屬如何做好陪伴，孕產(chǎn)期調(diào)適心理等)。上課時(shí)間選擇為孕28周、30周、32周、34周左右，在周末上午，每次2學(xué)時(shí)，共4次課，8學(xué)時(shí)。集中群組孕期健康教育主題見表1。

表1 集中群組孕期健康教育主題

1.2.2 資料收集方法 資料收集采用訪談法進(jìn)行。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)、完成4次集中群組孕期健康教育的孕婦在課程結(jié)束后1周進(jìn)行面對(duì)面訪談收集資料，訪談地點(diǎn)為產(chǎn)科門診健康宣教室。訪談根據(jù)事先制定好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行，時(shí)間20～30 min。訪談內(nèi)容主要包括：①您參加集中群組孕期健康教育課程之前對(duì)妊娠、分娩及育兒等方面有何體驗(yàn)、感受或困惑？②您參加集中群組孕期健康教育課程之后對(duì)妊娠、分娩及育兒等方面有何體驗(yàn)及感受？訪談內(nèi)容在征得被訪者同意后采取現(xiàn)場(chǎng)錄音及筆記的形式進(jìn)行記錄。

1.2.3 資料的整理與分析 訪談錄音資料行逐字轉(zhuǎn)錄后根據(jù)Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行整理[6]。①剔除未能連續(xù)參加4次課程的孕婦資料；②認(rèn)真閱讀所有訪談?dòng)涗洸⒎磸?fù)推敲，吸取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④對(duì)編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；⑤逐級(jí)進(jìn)行主題提取并命名；⑥返回參與者處求證。為保證分析結(jié)果的信效度與嚴(yán)謹(jǐn)性，避免研究結(jié)果偏倚，本研究隨機(jī)選擇了3位產(chǎn)婦對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行求證。

2 結(jié)果

通過對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，共提煉出5個(gè)主題。

2.1 提升了孕期的自我護(hù)理效能 在集中群組孕期健康教育開始前30 min，孕婦通過對(duì)自我血壓、體重的監(jiān)測(cè)，以及對(duì)影響孕期母子健康的生活方式的自由討論，增加了孕婦妊娠期管理個(gè)體行為的自律性，孕期的負(fù)性心理狀態(tài)也得到了明顯的改善。受訪者11：“懷孕后期我的體重增長(zhǎng)很快，醫(yī)生說寶寶的個(gè)頭偏大，我怕最后不能自然生產(chǎn)，通過組內(nèi)的學(xué)習(xí)學(xué)會(huì)了飲食的調(diào)節(jié)和孕期運(yùn)動(dòng)的方法，現(xiàn)在體重控制得很好，對(duì)自然生產(chǎn)很期待?！笔茉L者4：“我學(xué)會(huì)了獨(dú)立測(cè)量血壓、正確的數(shù)胎動(dòng)方法，通過和姐妹們一起學(xué)習(xí)和討論，我覺得自己完全有能力去面對(duì)和解決懷孕中可能出現(xiàn)的問題?！笔茉L者22：“我懷孕后情緒很不穩(wěn)定，心里時(shí)常覺得煩躁，和大家交流時(shí)了解到有好幾位媽媽都有類似的感覺，我們?cè)诮M里學(xué)習(xí)到了音樂療法來緩解焦慮，之后我們時(shí)常一起討論，覺得效果不錯(cuò)，控制好自己的情緒才能當(dāng)一名快樂的媽媽?！?/p>

2.2 降低了因擔(dān)憂母嬰安全而產(chǎn)生的壓力 大部分受訪者表示，參加群組化健康教育，孕產(chǎn)期的很多疑問都得到了很好的解答。受訪者9：“寶寶上一次B超顯示，臍帶繞頸1周，醫(yī)生告知我后我很是焦慮，在小組里分享我的感受，沒想到有好幾位媽媽和我一樣，一下子就沒那么害怕了，只要正確地監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，一定沒問題的?！笔茉L者14：“上次孕檢發(fā)現(xiàn)有陰道感染，醫(yī)生給我開了一些藥，但我很擔(dān)心傷到寶寶，參加了組內(nèi)的分享和討論后，心里的疑惑打消了，心情也放松很多?！笔茉L者8：“我的羊水偏少，每次產(chǎn)檢醫(yī)生單獨(dú)與我交流這一問題時(shí)，我都感到十分焦慮，但是當(dāng)我和組內(nèi)相同情況的媽媽們一起面對(duì)這件事時(shí)，我覺得我不是孤獨(dú)的一個(gè)人，大家相互鼓勵(lì)，心情也放松了?！?/p>

2.3 緩解了面對(duì)分娩的焦慮和恐懼 經(jīng)過群組化健康教育，有了同伴體驗(yàn)和感受的分享，對(duì)孕婦孕產(chǎn)期的不良心理起到了一定的緩解作用。受訪者17：“隨著預(yù)產(chǎn)期一天天臨近，我對(duì)分娩越來越恐懼和焦慮，我對(duì)疼痛一直很敏感，在網(wǎng)上看到很多有分娩經(jīng)歷的媽媽都說生產(chǎn)的疼痛異常難忍，我想起來就覺得害怕，通過組內(nèi)的分享與學(xué)習(xí)，我獲得了很多積極的信息來面對(duì)分娩，我開始期盼分娩這個(gè)美妙時(shí)刻的到來?！笔茉L者5：“我第一次當(dāng)媽媽，很想順產(chǎn)，又怕產(chǎn)程不順利改剖宮產(chǎn)，受二茬罪，心里很擔(dān)心，通過組內(nèi)的學(xué)習(xí)，我了解了順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，做好了爭(zhēng)取順產(chǎn)，不怕剖宮產(chǎn)的心理準(zhǔn)備?！笔茉L者6：“關(guān)于生產(chǎn)，我不知道該什么時(shí)候去醫(yī)院才是最適宜的，對(duì)于入院流程和產(chǎn)房環(huán)境也很陌生，更不知道在生產(chǎn)前應(yīng)該如何準(zhǔn)備，生產(chǎn)時(shí)應(yīng)該如何配合，這讓我既疑惑又焦慮，通過組內(nèi)的分享、討論以及醫(yī)護(hù)人員的耐心講解，我做好了足夠的準(zhǔn)備，我對(duì)自己充滿了信心?！?/p>

2.4 打消了對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的顧慮 對(duì)于產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)，群組內(nèi)有喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的媽媽能給組員更多的積極經(jīng)驗(yàn)分享，促進(jìn)了組員們?cè)玳_奶的意愿，提高了母乳喂養(yǎng)的信心。受訪者12：“我是大三陽攜帶者，一直對(duì)母乳喂養(yǎng)的事很擔(dān)心，整個(gè)孕期常常自責(zé)，怕以后喂母乳會(huì)傳染給寶寶，通過小組的學(xué)習(xí)和討論，我以后可以放心地喂寶寶了?！笔茉L者13：“我很擔(dān)心自己生產(chǎn)后母乳不夠，不知道該不該在家備上奶粉，同時(shí)我也擔(dān)心因?yàn)槲桂B(yǎng)寶寶導(dǎo)致身形的改變，有了二胎媽媽們的經(jīng)驗(yàn)分享和助產(chǎn)士的耐心講解，我了解了科學(xué)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)及技巧，對(duì)自己有足夠的母乳喂養(yǎng)寶寶充滿了信心?！笔茉L者2：“我因?yàn)樘厥庠虿坏貌幻媾R剖宮產(chǎn)，我不知道麻醉藥物是不是會(huì)透過乳汁影響寶寶，通過組內(nèi)的學(xué)習(xí)交流，我知道了剖宮產(chǎn)不會(huì)影響正常喂養(yǎng)寶寶，這讓我感到很安心，對(duì)于手術(shù)也釋懷很多?！?/p>

2.5 增加了對(duì)母親角色適應(yīng)的自信 群組化健康教育讓孕婦在孕期能夠更好地管理情緒，對(duì)分娩充滿了期待。同時(shí)，對(duì)育兒知識(shí)的儲(chǔ)備及產(chǎn)后自我護(hù)理知識(shí)的了解，讓她們更有自信從容面對(duì)產(chǎn)后的母親角色。受訪者18：“我家里沒有老人，生產(chǎn)后我和丈夫?qū)ⅹ?dú)立照顧孩子，可是這是我們第一個(gè)寶寶，我怕照顧不好，通過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)新生兒護(hù)理知識(shí)，我和丈夫心里都踏實(shí)了?！笔茉L者7：“我是計(jì)劃外懷孕，我怕我當(dāng)不好媽媽，照顧不好自己的寶寶，又加上前3個(gè)月孕吐很厲害，讓我十分的無奈，與同齡的媽媽在一起，聆聽她們懷孕的體驗(yàn)，有時(shí)也覺得很有趣，現(xiàn)在我學(xué)習(xí)了很多生產(chǎn)的知識(shí)，我將更有信心做一名合格的媽媽了?！笔茉L者10：“通過4次群組學(xué)習(xí)，和大家一起分享和交流懷孕、生產(chǎn)、育兒等問題，我覺得自己學(xué)到很多，我們都成了朋友，以后生完孩子大家還可以繼續(xù)交流，有不懂的問題可以互相幫助?！?/p>

3 討論

3.1 集中群組孕期健康教育是孕期教育的一個(gè)新趨勢(shì) 國(guó)內(nèi)外研究顯示，集中群組孕期健康教育旨在提高孕婦的健康教育水平，給予更多的社會(huì)支持，將具有類似需求的孕婦聚集在一起進(jìn)行醫(yī)療保健教育，可增加接觸教育的可用時(shí)間，提高效率，并減少重復(fù)[5-7]。近年來，我國(guó)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健事業(yè)發(fā)展快速，尤其是孕期健康教育不僅能使孕婦全面掌握孕產(chǎn)期保健知識(shí)，還能提高自我保健能力和遵醫(yī)行為，促進(jìn)自然分娩，減少孕期并發(fā)癥，是降低孕婦和新生兒死亡率的有效措施[8]。隨著我國(guó)二胎政策的開放，以家庭為單位的孕產(chǎn)婦和配偶對(duì)圍生期保健知識(shí)的需求越來越迫切。單調(diào)、缺乏互動(dòng)的傳統(tǒng)型說教式健康教育模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足孕婦的需求。集中群組孕期健康教育提供了新的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，個(gè)人問題的提出促進(jìn)小組內(nèi)的討論和學(xué)習(xí)，讓孕婦在小組協(xié)商中反思的時(shí)間比在雙向交流中更多，收益更大，提高了孕婦在孕期的自我效能感，吸引著更多孕婦來參加孕期健康教育[9]。有證據(jù)表明，通過集中群組孕期健康教育，孕婦有更多的產(chǎn)前知識(shí)，感覺更有信心分娩，對(duì)產(chǎn)前護(hù)理更滿意，更愿意早期開始母乳喂養(yǎng)[10]，與本研究結(jié)果一致。

3.2 集中群組孕期健康教育能有效增強(qiáng)孕晚期孕婦正性的心理體驗(yàn) 成功的分娩取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素的相互影響和相互協(xié)調(diào)，孕婦的精神心理因素會(huì)影響到機(jī)體內(nèi)部的平衡[11]。集中群組孕期健康教育的實(shí)施使孕婦的孕期焦慮、分娩恐懼以及育兒困惑等問題得到充分地討論和交流，真正做到心中有數(shù)，得到了大多數(shù)參與者“有趣”“滿意”“信心”“期待”等正性詞語的評(píng)價(jià)，從而釋放了不安的情緒[12]。醫(yī)護(hù)人員采用適當(dāng)指導(dǎo)和充分引導(dǎo)相結(jié)合的方法給予孕婦專業(yè)的支持，增強(qiáng)了課程的實(shí)用性和互動(dòng)性，提高了孕婦的自我效能感和自信心[13]；孕婦及配偶全程參與及親密陪伴，使夫妻更加理解、依靠彼此，有利于夫妻感情的升華，使孕婦得到更多家庭支持和情感支持[14]；良好的同伴關(guān)系能促使孕婦分享信息與經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)情感交流，評(píng)價(jià)支持和同伴支持讓孕婦更有信心面對(duì)孕產(chǎn)期的種種問題[15]。

3.3 集中群組孕期健康教育對(duì)產(chǎn)后的母嬰身心健康起著積極的影響 在圍孕期中，孕婦妊娠壓力過大，焦慮、抑郁情緒尤為突出[16]。研究顯示，孕前有抑郁情緒的孕婦，產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁的概率較高，產(chǎn)前抑郁也被公認(rèn)為是產(chǎn)后抑郁的預(yù)測(cè)因子之一[17]。孕晚期孕婦的心理健康對(duì)產(chǎn)后母嬰的身心健康有著重要的影響。因此，產(chǎn)前給予積極的干預(yù)阻斷孕婦的消極情緒，有利于孕婦合理地應(yīng)對(duì)產(chǎn)后由于社會(huì)、生理的變化帶來的心理不適[18]。集中群組孕期健康教育通過視頻演示、現(xiàn)場(chǎng)模擬、個(gè)案分享、小組討論等方式，提高了孕婦的自我效能感，給予了孕婦更多的社會(huì)支持，以更加形象的方式給予孕婦孕產(chǎn)期的生理和心理的醫(yī)學(xué)知識(shí)，科學(xué)的育兒指導(dǎo)使產(chǎn)后產(chǎn)婦母親角色適應(yīng)性增強(qiáng)，促進(jìn)母嬰之間良性依戀關(guān)系的建立，有利于嬰兒的身心健康發(fā)展[19-22]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)目前孕婦課堂中的集中群組孕期健康教育形式的開展進(jìn)行了系統(tǒng)性的介紹，并采用質(zhì)性研究的方法對(duì)孕婦參加后的心理體驗(yàn)進(jìn)行了調(diào)查與資料收集，對(duì)當(dāng)前開展的集中群組孕期健康教育的情況進(jìn)行了分析與總結(jié)。有利于在借鑒國(guó)外集中群組孕期健康教育模式基礎(chǔ)上，從實(shí)際出發(fā)探索出更加適合國(guó)內(nèi)情況的集中群組孕期健康的課程設(shè)置與運(yùn)作方式。由于研究時(shí)間上的倉促，未能進(jìn)行對(duì)照研究，且只干預(yù)了孕晚期；其次，本研究中有7名孕婦提到可增加互聯(lián)網(wǎng)方式的教學(xué)。集中群組孕期健康教育在孕早期、孕中期的應(yīng)用效果以及對(duì)分娩結(jié)局及產(chǎn)后育兒等方面的影響尚需進(jìn)一步研究探討。