周毅先 趙艷紅 王愛玲 馬姣媚 楊偉娟 孫瑤瑤

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038；2.西安交通大學(xué)附屬西安市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710003)

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)是兒科集中救護(hù)危重癥患兒的醫(yī)療單元，患兒從PICU轉(zhuǎn)出到普通監(jiān)護(hù)病房通常是其病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。在患兒轉(zhuǎn)出過程中，醫(yī)護(hù)人員常常將與患兒主要照顧者溝通的重點(diǎn)放在患兒轉(zhuǎn)出后的治療和護(hù)理上，故往往忽視了患兒轉(zhuǎn)出對其主要照顧者照護(hù)負(fù)擔(dān)、心理壓力和情緒改變的影響[1]。有研究[2]顯示，患兒從PICU遷移到普通病房時，其主要照顧者在心理準(zhǔn)備不充分的條件下，極易產(chǎn)生恐懼、焦慮，甚至抑郁等負(fù)面情緒，該應(yīng)激現(xiàn)象即為遷移應(yīng)激 ，遷移應(yīng)激的產(chǎn)生不但影響患兒主要照顧者的身心健康，還會延誤患兒后期的治療康復(fù)進(jìn)程。賀秋平等[3]的研究表明，我國PICU患兒轉(zhuǎn)出過程中，其主要照顧者遷移應(yīng)激均處于高水平狀態(tài)。社會支持是指個體在社會活動中獲得的來自家庭、朋友等物質(zhì)、情感和精神上的支持[4]，朱孟欣等[5]的研究表明，社會支持能夠提升患兒家屬自我效能，緩解其焦慮癥狀；社會比較傾向是指個體對他人與自己相關(guān)聯(lián)信息進(jìn)行比較和思考的程度與頻率上差異，吳文峰等[6]的研究顯示，社會比較傾向?qū)σ钟舻倪M(jìn)程具有顯著預(yù)測作用，即社會支持和社會比較傾向?qū)w移應(yīng)激的主要癥狀群——焦慮和抑郁均有影響，但目前尚無研究報道二者是否對PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激產(chǎn)生直接作用。本研究擬調(diào)查PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激水平，分析社會支持和社會比較傾向?qū)ζ溆绊懽饔?，旨在為PICU遷移應(yīng)激的預(yù)防和干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查，便利選取2019年12月—2020年8月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科治療，并從PICU轉(zhuǎn)入普通病房的134例患兒主要照顧者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PICU入住時間≥72 h的患兒主要照顧者。(2)計劃轉(zhuǎn)入我科普通病房的患兒主要照顧者。(3)患兒主要照顧者年齡≥18歲。(4)患兒主要照顧者為患兒的直系親屬。(5)有多名主要照顧者時，選取照顧時間最長者。(6)患兒主要照顧者能夠獨(dú)立完成問卷的填寫。(7)知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒主要照顧者有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或患有神經(jīng)精神疾病。(2)患兒主要照顧者有溝通交流障礙。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查問卷 筆者自行編制，調(diào)查內(nèi)容包括患兒的性別、年齡、PICU入住時間、疾病類型、疾病預(yù)后、醫(yī)療支付類型；患兒主要照顧者的性別、年齡、職業(yè)類型、婚姻狀況、與患兒關(guān)系、文化程度、居住地、家庭月收入。其中疾病預(yù)后判斷采用兒童格拉斯哥預(yù)后量表進(jìn)行評定，該評定共分為5級，4～5級為預(yù)后良好，1～3級為預(yù)后不良[7]。

1.2.2ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表(Family relocation stress scale items，F(xiàn)RSS) 該量表由Oh等[8]于2015年編制，用于評價ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激水平，Cronbach′s α系數(shù)為0.830，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.680～0.880。王永華等[9]于2018年將其漢化，并用于評價我國ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激水平，Cronbach′s α系數(shù)為0.857，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.800～0.858。賀秋平等[3]于2019年12月對其進(jìn)行修訂并用于評價我國PICU轉(zhuǎn)出患兒家屬遷移應(yīng)激水平，Cronbach′s α系數(shù)為0.970。本研究采用賀秋平版量表，共包括家屬壓力(4個條目)、遷移準(zhǔn)備(5個條目)、患者自護(hù)能力(4個條目)、遷移滿意度(2個條目)，共4個維度15個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”～“非常同意”，依次賦1～5分，總分范圍為15～75分，總分越低說明患兒家屬遷移應(yīng)激水平越高，其中15～44、45～59、60～75分分別代表遷移應(yīng)激的高、中、低水平。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.834，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.815～0.861。

1.2.3社會支持評定量表(Social Support Rated Scale，SSRS) 由肖水源[10]于1986年編制，用于評定個體的社會支持情況，Cronbach α 系數(shù)為 0.810。共包含客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對社會支持的利用度(3個條目)，共3個維度10個條目。其中條目1～4、8～10為定向選擇題，4個選項依次賦分1～4分(1～4分)；條目5有5題4個選項(定向選擇題)，每個項從“無”～“全力支持”分別賦分 1～4 分，計所有題項總分(5～20分)；條目6、7為不定項選擇題，當(dāng)選擇“無任何來源”選項時賦分0分，選擇其他選項時，選幾項則得幾分(0～9分)。各維度分及總分范圍分別是：1～22分、8～32分、3～12分、12～66分，分值越高，說明調(diào)查對象在該維度的社會支持水平越高。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.816，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.807～0.845。

1.2.4愛荷華-荷蘭社會比較傾向量表(Iowa-Netherland Social Comparison Orientation Measure，INCOM) 由Buunk等[11]于1997年編制，用于評估個體的社會比較傾向情況，兩維度Cronbach′s α系數(shù)為0.780、0.850。王明姬等[12]于2006年將其漢化修訂，并用于評價我國在校大學(xué)生社會比較傾向情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.880，兩維度Cronbach′s α系數(shù)為0.840、0.810。本研究采用王明姬版量表，共包含觀念社會比較傾向(4個條目)、能力社會比較傾向(7個條目)，共2個維度11個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不符合”～“非常符合”，依次賦分1～5分，兩維度分及總分范圍分別為：4～20分、7～35分、11～55分，分值越高說明調(diào)查對象社會比較傾向性越強(qiáng)。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.841，兩維度Cronbach′s α系數(shù)為0.815、0.856。

1.3資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的2名兒科主管護(hù)師于患兒由PICU轉(zhuǎn)出前1 d向患兒主要照顧者發(fā)放問卷，并向其告知本研究的目的和問卷的填寫方法，由研究對象自行填寫，問卷均當(dāng)場發(fā)放和回收。共發(fā)放問卷134份，回收問卷134份，回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1一般資料 134例調(diào)查對象中， 男78例(58.2%)、女56例(41.8%)，平均年齡(7.89±3.42)歲。PICU入住時間(12.37±4.86)d；疾病類型：消化系統(tǒng)疾病46例(34.3%)、呼吸系統(tǒng)疾病37例(27.6%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病21例(15.7%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病17例(12.7%)、泌尿系統(tǒng)疾病13例(9.7%)；疾病預(yù)后：良好103例(76.9%)、不良31例(23.1%)，醫(yī)療支付類型：醫(yī)保118例(88.1%)、自費(fèi)16例(11.9%)；患兒主要照顧者性別：男62例(46.3%)、女72例(53.7%)，平均年齡(33.71±7.39)歲，職業(yè)類型：腦力勞動49例(36.6%)、體力勞動85例(63.4%)；婚姻狀況：單身21例(15.7%)、存續(xù)113例(84.3%)，與患兒關(guān)系：患兒父母89例(66.4%)、患兒(外)祖父母45例(33.6%)，文化程度：大專以下45例(33.6%)、大專及以上89例(66.4%)，居住地：農(nóng)村51例(38.1%)、城鎮(zhèn)83例(61.9%)，家庭月收入：低于10 000元54例(40.3%)，高于10 000元80例(59.7%)。

2.2PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激得分情況 本組134例PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者，遷移應(yīng)激量表總分為(37.79±7.62)分，各維度得分分別為：家屬壓力(11.28±3.47)分、遷移準(zhǔn)備(13.62±3.79)分、患者自護(hù)能力(8.16±2.84)分、遷移滿意度(4.31±1.15)分。

2.3不同特征PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激得分比較 見表1。

表1 不同特征PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激評分比較

2.4PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激評分與社會支持、社會比較傾向評分的相關(guān)性分析 本組PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者社會支持評定量表各維度得分分別為：客觀支持(14.26±3.27)分、主觀支持(19.88±5.32)分、對社會支持的利用度(5.71±2.04)分；愛荷華-荷蘭社會比較傾向量表各維度得分分別為：觀念社會比較傾向(12.23±3.15)分、能力社會比較傾向(21.48±5.79)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，本組PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激評分與客觀支持(r=0.512，P<0.001)、對社會支持的利用度(r=0.678，P<0.001)評分呈密切正相關(guān)；與觀念社會比較傾向(r= -0.524，P<0.001)、能力社會比較傾向評分呈負(fù)密切相關(guān)(r= -0.633，P<0.001)。

2.5PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激影響因素的多元線性回歸分析 見表2。

表2 PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激影響因素的多元線性回歸分析(n=134)

3 討論

3.1PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激處于高水平 本研究結(jié)果顯示， PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激量表總分為(37.79±7.62)分，按照15～44、45～59、60～75分分別代表遷移應(yīng)激的高、中、低水平的評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激處于高水平，究其原因，首先可能歸因于患兒主要照顧者自身心理準(zhǔn)備度的不足，患兒入住PICU期間，其主要照顧者承受著心理和經(jīng)濟(jì)上的多方壓力，且無法在身邊陪伴患兒，對于患兒救治的參與度較低，而患兒的突然轉(zhuǎn)出則意味著主要照顧者在治療中角色的又一次轉(zhuǎn)變，此時往往會造成患兒主要照顧者未能充分調(diào)整心態(tài)，做好心理上的準(zhǔn)備[13]；其次歸因于患兒主要照顧者對于自己照護(hù)能力的擔(dān)憂，患兒轉(zhuǎn)出PICU后，主要照顧者將深度參與到患兒后期的治療和護(hù)理當(dāng)中，而自己是否能夠按照醫(yī)護(hù)要求配合好治療、護(hù)理工作，是否具備照護(hù)好患兒的能力等一系列問題又使其產(chǎn)生極大的心理壓力[14]；最后，則是患兒主要照顧者對于新的治療環(huán)境和治療團(tuán)隊缺乏信任和理解，轉(zhuǎn)出PICU說明患兒病情的好轉(zhuǎn)，但監(jiān)護(hù)等級的下降就意味著患兒得不到醫(yī)護(hù)人員全方位的監(jiān)護(hù)，由于普通病房醫(yī)護(hù)人員救治和護(hù)理的患兒較多，工作量較大，無法及時關(guān)注到每個患兒及其主要照顧者的需求，故患兒主要照顧者信任和理解度也會降低[15]。

3.2PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激影響因素

3.2.1患兒年齡 本研究結(jié)果顯示：患兒年齡是其主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素(B=0.764，P=0.032)，即患兒年齡越小，其主要照顧者遷移應(yīng)激水平越高；與McKinney等[16]的報道相似。其可能的原因是，轉(zhuǎn)出PICU意味著患兒主要照顧者要開始承擔(dān)大部分照護(hù)工作，而年齡越小的患兒，其自護(hù)能力就越差，其主要照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)和壓力也就越大，故其遷移應(yīng)激水平也就越高。Perez等[17]的研究還表明，患兒年齡越小，其主要照顧者的疾病不確定感就越強(qiáng)，及時做好轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備情況就越差，故其遷移應(yīng)激水平也就越高。此外，李忻宇等[18]的研究還表明，患者年齡越小，其主要照顧者的康復(fù)期望也就越高，而過高的康復(fù)期望會誘導(dǎo)其產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)性情緒。因此，對于年齡較小患兒的主要照顧者，建議醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)出前就應(yīng)向其詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)出的原因，溝通患兒目前病況，獲得患兒主要照顧者的全面理解；還可通過設(shè)立聯(lián)絡(luò)護(hù)士的方法，在患兒轉(zhuǎn)出后對其主要照顧者進(jìn)行及時隨訪和心理疏導(dǎo)，降低其遷移應(yīng)激水平[19]。

3.2.2患兒PICU入住時間 本研究結(jié)果顯示：患兒PICU入住時間是其主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素(B=-1.286，P<0.001)，即患兒在PICU入住時間越長，其主要照顧者遷移應(yīng)激水平越高；與Brodsky等[20]的研究結(jié)果相似。究其原因，一方面，入住PICU的時間在一定程度上已經(jīng)反映了患兒病情的嚴(yán)重程度[20]，而病情越嚴(yán)重，患兒主要照顧者就會越認(rèn)為PICU完備的監(jiān)護(hù)儀器、先進(jìn)的診療技術(shù)和及時的監(jiān)護(hù)救治更有利于患兒的治療，更令其放心，故轉(zhuǎn)出造成其應(yīng)激水平更顯著的變化；另一方面，患兒在PICU入住時間越長，其主要照顧者對PICU治療環(huán)境的依賴性也就越強(qiáng)[21]，PICU的治療環(huán)境對于患兒主要照顧者來說就是一種安全環(huán)境，隨著治療的深入，患兒主要照顧者對于該種安全環(huán)境的依賴性也就越強(qiáng)，一旦轉(zhuǎn)出就意味著安全環(huán)境的打破，更意味著患兒主要照顧者要開始承擔(dān)主要照顧責(zé)任，故其遷移應(yīng)激水平也就越高。因此，對于入住PICU時間較長患兒的主要照顧者，建議醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)出前要提前做好心理引導(dǎo)，及時進(jìn)行轉(zhuǎn)出后照護(hù)方法的宣教工作，建立患兒主要照顧者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，從而幫助其改善遷移應(yīng)激狀態(tài)。

3.2.3患兒疾病預(yù)后 本研究結(jié)果顯示：患兒疾病預(yù)后是其主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素(B=-1.072，P<0.001)，即患兒疾病預(yù)后越差，其主要照顧者遷移應(yīng)激水平越高；究其原因，一方面，預(yù)后較差的患兒主要照顧者在心理上會產(chǎn)生患兒轉(zhuǎn)出是因為誤解治愈希望較小的想法，患兒的轉(zhuǎn)出對其心理期望造成了一定的沖擊，故其應(yīng)激水平較高；另一方面，由于患兒病情相對的嚴(yán)重和預(yù)后的不良，主要照顧者對于患兒今后的治療會產(chǎn)生更多的擔(dān)憂[20]；此外，預(yù)后較差的患兒主要照顧者更希望患兒能夠得到PICU的監(jiān)護(hù)和治療，而患兒的轉(zhuǎn)出則使得其意愿無法得到滿足，故疾病預(yù)后較差患兒的主要照顧者遷移應(yīng)激水平更高。因此，對于疾病預(yù)后較差患兒的主要照顧者，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給與更加準(zhǔn)確、易懂的信息傳遞[22]，對患兒的預(yù)后及后續(xù)治療情況給與詳細(xì)說明，幫助其打消顧慮，樹立積極的治療信心。

3.2.4主要照顧者性別 本研究結(jié)果顯示：主要照顧者性別是其遷移應(yīng)激的主要影響因素(B=3.297，P=0.001)，即女性主要照顧者遷移應(yīng)激水平更高；與Brodsky等[20]的研究結(jié)果相同。究其原因，一方面是由于女性相比男性，情感上更為敏感、細(xì)致和脆弱，壓力承受能力也相對較差，對于兒(孫)女罹患重病心理上更為敏感，情感上更加難以接受，易誘發(fā)焦慮和抑郁等情緒反應(yīng)，在患兒轉(zhuǎn)出時也會出現(xiàn)更多的不安和擔(dān)憂，故其遷移應(yīng)激水平也相對較高[23]。另一方面，女性在傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)中通常扮演著家庭照顧者的重要角色，這種傳統(tǒng)的角色往往會給其帶來更大的情感壓力和更多的不良心理壓力風(fēng)險[24]，故當(dāng)其面對患兒轉(zhuǎn)出這一應(yīng)激事件時，表現(xiàn)出了更高的應(yīng)激水平。因此，對于女性主要照顧者，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予更多的情感支持和及時的心理疏導(dǎo)，同時對其提出的問題也要耐心、細(xì)致地解答。此外，劉潔等[22]的研究還表明轉(zhuǎn)出指導(dǎo)手冊的應(yīng)用能夠顯著降低遷移應(yīng)激水平，也可適當(dāng)應(yīng)用。

3.2.5對社會支持的利用度 本研究結(jié)果顯示：對社會支持的利用度是PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素(B=2.763，P<0.001)，即對社會支持的利用度越低，PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激水平就越高。一方面，部分主要照顧者對社會支持的利用度低的可能原因是，其難以領(lǐng)悟和感知到社會支持的存在[25]，故社會支持就無法有效發(fā)揮緩沖作用，緩解患兒轉(zhuǎn)出對主要照顧者帶來的壓力和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其遷移應(yīng)激水平的上升。另一方面，焦杰等[26]的研究則表明，對社會支持的利用度越高的個體，其心理彈性就越好，在面對患兒轉(zhuǎn)出的問題時，情緒和心理調(diào)節(jié)能力也越強(qiáng)，越能夠利用社會支持來解決問題，故其轉(zhuǎn)移應(yīng)激水平也越低。此外，社會支持還能夠提高個體對應(yīng)激事件的應(yīng)對能力[26]，在患兒轉(zhuǎn)出時，對社會支持的利用度越高的主要照顧者越會傾向于以積極的應(yīng)對方式進(jìn)行應(yīng)對，故其轉(zhuǎn)移應(yīng)激水平越低。因此，對于對社會支持的利用度低的主要照顧者，建議醫(yī)護(hù)人員給與其更多的人文關(guān)懷，主動對其伸出援手，并鼓勵其在遇到問題時向自己尋求幫助，并進(jìn)行積極利用。

3.2.6能力社會比較傾向 本研究結(jié)果顯示：能力社會比較傾向是PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素(B=-2.725，P=<0.001)，即主要照顧者越傾向于能力社會比較，其遷移應(yīng)激水平就越高。究其原因，從比較對象上看，社會比較分為與相對于自己較優(yōu)者相比的“上行社會比較”和與相對于自己較劣者相比的“下行社會比較”，前者會使個體產(chǎn)生負(fù)面自我評價，而后者則相反。在患兒即將轉(zhuǎn)出PICU時，主要照顧者在外等候過程中通常會與其他患兒家屬交流，將自己孩子的病情與其他患兒進(jìn)行比較，這種比較可能更多的是一種上行社會比較。而Swallow等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在上行社會比較中，如果將自我劣勢歸咎于能力不足，就會導(dǎo)致更強(qiáng)的負(fù)面自我評價，進(jìn)而造成更高的應(yīng)激水平。此外，馬佳佳等[28]在對ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的研究中還分析到，能力社會比較傾向越高的主要照顧者，在比較中越容易受到比較信息的影響，獨(dú)立性也越差，越難以獨(dú)立解決患者轉(zhuǎn)出后生活、護(hù)理等問題，也易造成遷移應(yīng)激水平的上升。故綜合來看能力社會比較傾向越強(qiáng)的主要照顧者，其遷移應(yīng)激水平越高。因此，對于能力社會比較傾向較強(qiáng)的主要照顧者，建議醫(yī)護(hù)人員要引導(dǎo)其正確認(rèn)識患兒病情，幫助其理性篩查和判斷獲得到的比較信息，規(guī)避錯誤上行比較信息對其帶來的負(fù)面自我判斷。

綜上所述，PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激處于高水平，患兒年齡、PICU入住時間、疾病預(yù)后、主要照顧者的性別、對社會支持的利用度、能力社會比較傾向是PICU轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素。針對患兒年齡較小、PICU入住時間較長、疾病預(yù)后較差，主要照顧者為女性、對社會支持的利用度低、能力社會比較傾向強(qiáng)的主要照顧者，醫(yī)護(hù)人員可以采用轉(zhuǎn)出前給與其準(zhǔn)確、易懂的信息傳遞，向其詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)出原因，獲得全面理解，引導(dǎo)其正確認(rèn)識病情，理性判斷比較信息；轉(zhuǎn)出時發(fā)放轉(zhuǎn)出指導(dǎo)手冊，設(shè)立聯(lián)絡(luò)護(hù)士，并建立其對醫(yī)護(hù)人員的信任感；轉(zhuǎn)出后及時進(jìn)行隨訪和心理疏導(dǎo)，鼓勵其主動尋求幫助，對其提出的問題耐心、細(xì)致解答，同時給予更多的人文關(guān)懷等方法，降低其轉(zhuǎn)移應(yīng)激水平。本研究還存在單中心研究、樣本量較少等不足，且未對轉(zhuǎn)移應(yīng)激水平高的主要照顧者進(jìn)行干預(yù)，有待今后進(jìn)一步研究探討。