熊 鶯 盧建軍

病案首頁不僅是患者住院診斷與治療信息的總結，也是醫(yī)院績效考核、功能定位和醫(yī)療質(zhì)量安全評價的重要數(shù)據(jù)來源[1]。2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，在全國范圍內(nèi)開展2018年度三級公立醫(yī)院績效考核工作。在公立醫(yī)院績效考核指標體系的26個國家監(jiān)測指標中，有7個(26.92%)指標直接源于病案首頁，其中，有5個與手術相關。與此同時，許多醫(yī)院的病案質(zhì)量管理部門在實際工作中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院手術科室與非手術科室的病案首頁填寫條目和內(nèi)容上的不同會對首頁質(zhì)量管理造成影響。比如，手術科室病案首頁填寫涉及數(shù)量更多手術操作填寫條目，手術科室病案首頁中主要診斷與主要手術的對應要求更高等。而這些不同往往使得手術科室病案首頁的缺陷率高于非手術科室[2]。因此，分析手術科室病案首頁填寫特點，采取差異性的管理方式進行病案首頁質(zhì)量控制，能夠更加有效地提高手術科室病案首頁質(zhì)量，進而提高醫(yī)院的績效考核成績。為了進一步提高病案首頁填寫質(zhì)量和績效考核相關數(shù)據(jù)的準確性，廣州某三甲綜合教學醫(yī)院從2020年6月起，逐步實施基于科室特點的病案首頁多層面質(zhì)量管理辦法。鑒于手術科室病案首頁的特點及其重要性，本研究旨在通過比較廣州市某三甲醫(yī)院在實施多層面病案質(zhì)量管理辦法前后的手術科室病案首頁質(zhì)量的變化情況，歸納總結提高手術科室病案首頁質(zhì)量的管理方法，為國內(nèi)醫(yī)院在提高手術科室病案首頁質(zhì)量的工作提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用回顧性分析的方法，選擇廣州市某三甲醫(yī)院在研究期限內(nèi)已完成首頁培訓工作的手術科室為調(diào)查對象，選取2020年1—6月11 613份手術科室住院病案為對照組，2020年7—12月17 162份手術科室住院病案為觀察組，以國家衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》和某院《住院病案評分標準》為評價標準，分析和比較兩組病案的首頁合格率和首頁各質(zhì)控項目的缺陷情況。

1.2 研究方法

1.2.1 住院病案首頁質(zhì)控項目及依據(jù) 依據(jù)公立醫(yī)院績效考核相關政策，結合國家衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》和廣州市某三甲醫(yī)院《住院病案評分標準》，制作住院病案首頁質(zhì)量分析表。該評價表的首頁質(zhì)量評估項目包括：①首頁主要診斷缺陷，如：錯選主要診斷、漏填主要診斷、主要診斷書寫不規(guī)范等；②首頁其他診斷缺陷，如：漏填重要合并癥或伴隨病、錯填其他診斷或書寫不規(guī)范等；③首頁手術欄缺陷，如：錯選主要手術、漏填手術名稱、手術名稱書寫不規(guī)范、手術名稱與手術記錄不一致等。④首頁操作欄缺陷，如：漏填或錯填操作名稱、操作名稱與操作記錄不一致等；⑤首頁填寫其他缺陷，如：漏填或錯填入院病情、出院情況、醫(yī)療并發(fā)癥、切口等級、愈合等級、離院方式、新生兒出生體重、新生兒入院體重等。利用首頁質(zhì)量評價表，統(tǒng)計、分析和比較兩組病案首頁的質(zhì)量情況。

1.2.2 多層面住院病案首頁質(zhì)量管理措施 為了進一步提高病案首頁填寫質(zhì)量和績效考核相關數(shù)據(jù)的準確性，廣州某三甲綜合教學醫(yī)院從2020年6月起，逐步實施基于不同科室病案首頁特點的多層面首頁質(zhì)量管理辦法。在首頁質(zhì)量管理的過程中，病案質(zhì)量管理部門在持續(xù)加強終末環(huán)節(jié)首頁質(zhì)控力度的基礎上，根據(jù)不同科室病案首頁填寫的特點，逐步實施多層面病案首頁質(zhì)量管理辦法。具體實施方面，即從建立規(guī)范化的病案首頁培訓制度、制定病案首頁質(zhì)量考核制度，以及加強首頁填寫相關信息功能建設等三個方面采取綜合措施，以進一步提高醫(yī)院病案首頁填寫質(zhì)量。其中，建立規(guī)范化培訓制度的措施主要包括線下培訓雙向約講制度、線上多媒體課件動態(tài)更新等；制定病案首頁質(zhì)量考核制度的措施主要包括將首頁填寫質(zhì)量與科室績效、科主任考核掛鉤等；首頁填寫相關信息功能建設措施主要包括開發(fā)首頁邏輯校驗、建立臨床標準診斷庫，以及診斷相關組實時分組功能等。在研究過程中，本研究選取廣州市某三甲醫(yī)院在實施多層面病案質(zhì)量管理辦法后已完成首頁培訓工作的手術科室病案首頁為研究對象，分析和比較手術科室病案首頁合格率和各質(zhì)控項目缺陷變化情況，并歸納總結提高手術科室病案首頁質(zhì)量的管理方法。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析兩組病案首頁的合格率和各質(zhì)控項目的缺陷情況，使用卡方檢驗進行各指標的組間比較，當P<0.05時，認為兩組指標之間具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 手術科室病案首頁合格率比較

觀察組病案首頁合格病案數(shù)16 995例，首頁合格率為99.03%；對照組病案首頁合格病案數(shù)11 246例，首頁合格率為96.84%，兩組間住院病案首頁合格率有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組住院病案首頁合格率比較 (n，%)

2.2 手術科室病案首頁各質(zhì)控項目比較

與對照組比較，觀察組病案各項首頁質(zhì)控項目缺陷情況顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術科室病案首頁主要質(zhì)控項目缺陷分析比較 n(%)

2.3 手術科室住院病案首頁主要質(zhì)控項目缺陷構成比

在質(zhì)控項目缺陷構成比方面，對照組病案首頁的主要診斷缺陷、其他診斷缺陷、手術欄和操作欄缺陷構成比分別為30%、19%、6%和22%，而觀察組病案首頁的主要診斷缺陷、其他診斷缺陷、手術欄和操作欄缺陷構成比分別為31%、22%、10%和20%。結果表明，與對照組相比，觀察組病案首頁手術欄缺陷構成比和其他診斷缺陷構成比分別升高了4%和3%，主要診斷缺陷構成比變化不明顯。

3 討論

3.1 基于科室特點的病案首頁多層面質(zhì)量管理工作成效

在實施基于科室特點的住院病案首頁多層面質(zhì)量管理后，某院手術科室病案首頁合格率較前明顯提高，達到了99.03%。同時，與實施前對照組病案相比，實施后觀察組病案首頁在主要診斷、其他診斷、主要手術及操作方面的填寫缺陷均顯著減少(P<0.05)。這些結果表明，病案首頁多層面質(zhì)量管理能夠有效提高手術科室的病案首頁填寫質(zhì)量。與此同時，在病案首頁各缺陷項目構成比方面，與實施前對照組相比，實施后觀察組病案首頁手術欄缺陷和其他診斷缺陷的構成比有所升高，提示在今后的病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進工作中，應將首頁手術欄缺陷和其他診斷缺陷作為手術科室病案首頁質(zhì)控的重點，加強培訓，根據(jù)各專科病種和手術類型進行總結和反饋，促進手術名稱的規(guī)范填寫，避免漏填其他診斷。

3.2 住院病案首頁多層面質(zhì)量管理的實踐措施

病案首頁公立醫(yī)院績效考核的重要數(shù)據(jù)來源。然而，當前國內(nèi)許多醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量存在諸多問題，究其原因，主要包括以下三個方面：①醫(yī)院普遍缺乏規(guī)范的首頁填寫培訓制度，使得臨床與編碼在主要診斷上的思維差異、醫(yī)生輪轉(zhuǎn)科室等現(xiàn)實情況成為造成首頁質(zhì)量波動的影響因素[3]；②許多醫(yī)院尚未建立行之有效的病案首頁考評機制，導致臨床醫(yī)生的首頁填寫正確率和編碼人員的首頁編碼正確率難以得到保障[4]。③首頁填寫相關信息功能建設不足。對此，某院根據(jù)績效考核要求，結合醫(yī)院實際，綜合制定了病案首頁質(zhì)量綜合管理措施。本文對病案首頁質(zhì)量管理實施前后手術科室的實施效果進行了評估，結果表明，基于科室特點的病案首頁多層面質(zhì)量管理能顯著提高手術科室病案首頁質(zhì)量。

在首頁質(zhì)量管理過程中，廣州市某三甲醫(yī)院從首頁培訓、建立考核制度和建設首頁填寫信息功能三個層面采取了措施，以提高首頁質(zhì)量。在首頁培訓方面，由于醫(yī)生是病案首頁的填寫者，所以對醫(yī)師的首頁培訓是提高病案首頁質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。既往國內(nèi)許多醫(yī)院的工作經(jīng)驗表明，首頁培訓是提高病案首頁質(zhì)量的有效措施[5]。然而，許多病案質(zhì)量管理人員發(fā)現(xiàn)，在實際工作中，首頁培訓工作往往存在諸多困難。比如，在許多高校教學醫(yī)院中，病案書寫主要是由輪科醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生在上級醫(yī)生指導下完成，而這些醫(yī)生流動性大，導致首頁培訓的效果難以保證。此外，對于手術科室而言，許多三甲醫(yī)院手術科室的手術量較大，導致醫(yī)師學習首頁填寫規(guī)范的時間相對不足。對此，一些醫(yī)院提出，應常規(guī)化開展醫(yī)師首頁填寫專題培培訓，以持續(xù)改進病案首頁質(zhì)量[6-8]。有鑒于此，某院在調(diào)查分析本院既往病案首頁質(zhì)量情況的基礎上，借鑒其他醫(yī)院在病案首頁質(zhì)量管理方面的有效經(jīng)驗，實施了基于科室首頁特點的多層面病案首頁質(zhì)量管理，比如，根據(jù)不同科室收治病種和手術類型開展針對性的首頁專題培訓；結合績效考核要求制定更具針對性的首頁質(zhì)量評估表[9]；通過閉環(huán)質(zhì)控體系建設加強與臨床科室的首頁質(zhì)量信息反饋等[10-11]。通過以上措施，某院手術科室病案首頁培訓效果得到了明顯的提高。其次，在病案首頁質(zhì)量考核方面，我們知道，建立考核制度是質(zhì)量目標管理的重要環(huán)節(jié)。因此，某院將首頁填寫質(zhì)量作為獨立指標，納入到可醫(yī)院臨床科室的績效考核體系中，同時，根據(jù)手術科室病案首頁特點適當調(diào)整評價標準，這些措施有效地提高了醫(yī)師對首頁填寫質(zhì)量的重視程度，進一步保障了首頁填寫質(zhì)量。最后，在首頁填寫相關信息功能建設方面，某院病案質(zhì)量管理部門借鑒其他醫(yī)院工作經(jīng)驗[12]，與醫(yī)務、質(zhì)量評價、信息等多部門聯(lián)合，開發(fā)并完善了多種首頁相關信息功能，如開發(fā)首頁邏輯校驗、建立臨床標準診斷庫，以及診斷相關組的實時分組功能等。工作實踐表明，這些信息功能的實現(xiàn)進一步促進了某院病案首頁質(zhì)量的提高。

值得一提的是，在公立醫(yī)院績效考核工作中，有7個指標直接來源于病案首頁，其中，出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例、手術患者并發(fā)癥發(fā)生率和I類切口手術部位感染率等5個指標均與手術內(nèi)容相關。同時，手術欄填寫質(zhì)量對于診斷相關組和按病種分值付費[13-15]，以及改善醫(yī)院管理和服務流程都具有十分重要的作用[16]。據(jù)文獻報道，在進行醫(yī)師首頁填寫培訓后，手術科室病例組合指數(shù)值和診斷相關組組數(shù)的改善程度明顯優(yōu)于非手術科室的改善情況[6]。所以，提高手術科室病案首頁質(zhì)量十分重要。由于手術科室在收治病種、首頁填寫項目條目數(shù)量等方面均與非手術科室有所不同，手術科室的首頁填寫質(zhì)量的管理也應有所區(qū)別。有醫(yī)院報道，手術科室和非手術科室在首頁填寫中存在的問題有所不同，且手術科室病案產(chǎn)生不合格病案的風險明顯增加[17-18]。因此，針對性指導手術科室正確斷則主要診斷和主要手術操作，確保手術操作填寫的正確性和完整性，是提高醫(yī)院病案首頁整體質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[19]。而在提高首頁質(zhì)量的工作中，醫(yī)院應針對手術科室病案首頁的特點采取措施，才能達到提高首頁填寫質(zhì)量的目的。某院在實施病案首頁質(zhì)量管理的過程中，在首頁填寫培訓和制定考核制度方面均充分考慮到了手術科室病案首頁填寫的特點，并采取差異化的質(zhì)量控制管理措施，比如，在首頁培訓時，某院病案管理部門會根據(jù)手術科室收治病種和手術特點，分析各手術科室在病案首頁填寫中存在問題的具體病種及手術類型，并予以針對性的培訓。在制定考核制度時，某院病案管理部分也會根據(jù)手術科室在首頁填寫條目數(shù)量的不同，對考核標準予以調(diào)整。工作實踐表明，這些措施有效地提高了某院手術科室的病案首頁質(zhì)量。

綜上所述，基于科室首頁特點的多層面病案首頁質(zhì)量管理能有效提高手術科室病案首頁質(zhì)量。如何分析和評價各項質(zhì)控措施的效果，進一步持續(xù)改進，篩選有效措施并構建具有可推廣性的病案首頁質(zhì)量管理體系，從而助力醫(yī)院績效考核工作，將是今后工作的重要內(nèi)容。