姚 舜 許立惟 周治來(lái) 徐汪洋 張 輝

近年來(lái)，隨著人類生活方式及工作環(huán)境、壓力等巨大變化，頸椎病已成為一種臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病[1-2]。脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)在頸椎病五大分型中，普遍認(rèn)為是最嚴(yán)重、最為危害人類健康、預(yù)后最差的一類。在疾病早期，患者就表現(xiàn)為四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常、行走不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)，疾病終末期將出現(xiàn)四肢癱瘓[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在致殘率高的同時(shí)，對(duì)患者家庭乃至社會(huì)也都將帶來(lái)嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從病理生理上看，脊髓型頸椎病是一種由于頸椎間盤、韌帶或椎間關(guān)節(jié)退變、骨贅形成壓迫脊髓引起的脊髓功能障礙性疾病。因此，脊髓壓迫定位明確、癥狀顯著且保守治療效果差的病患多采取手術(shù)減壓治療。CSM患者術(shù)后的功能恢復(fù)程度不一，目前相關(guān)研究報(bào)道顯示，年齡、術(shù)前病程、術(shù)前JOA評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)目、MRI表現(xiàn)等[4]是CSM患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)的多因素相關(guān)分析仍較少。筆者回顧分析CSM患者的相關(guān)資料，探討CSM患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 基本資料

1.1.1 一般資料 以2016年1月1日—2017年12月31日因脊髓型頸椎病在廣東省第二人民醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院行手術(shù)治療的所有患者共71例為研究對(duì)象，行手術(shù)治療的所有患者共71例為研究對(duì)象，其中男女比例為1.53∶1，年齡22～79歲(最小年齡22歲，患者無(wú)外傷史，因患者為制衣工人，長(zhǎng)期低頭工作，考慮患者脊髓型頸椎病與工作性質(zhì)相關(guān)),平均(55.8±10.9)歲，術(shù)前病程0.5～125.0個(gè)月，平均病程(25.1±26.9)個(gè)月。術(shù)前均行頸椎JOA評(píng)分、MRI檢查、CT檢查，術(shù)后1～2年行JOA評(píng)分。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[5]。①臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)，以四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及反射障礙為主；②影像學(xué)證實(shí)脊髓受壓，并與臨床癥狀相吻合；③除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、創(chuàng)傷所致急性脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。(2)MR T2WI顯示髓內(nèi)高信號(hào)者，排除以下情形：①頸椎先天畸形；②其他類型頸椎病，包括頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎??；③合并頸脊髓外的脊髓病變，包括胸椎黃韌帶骨化、胸腰椎后縱韌帶骨化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化等；④既往頸椎病史。

1.2 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容

1.2.1 病人基本情況 性別、年齡、術(shù)前病程、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)目。

1.2.2 影像學(xué)情況 根據(jù)頸椎CT檢查所見(jiàn)，記錄是否后縱韌帶鈣化及鈣化類型；根據(jù)MRI檢查所見(jiàn)，記錄脊髓受壓節(jié)段數(shù)目，受壓最窄處椎管矢狀徑長(zhǎng)，2項(xiàng)正常頸髓矢狀徑長(zhǎng)(頸2和頸7平面矢狀徑長(zhǎng))。對(duì)于在T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)者，記錄高信號(hào)點(diǎn)數(shù)、長(zhǎng)度、Nurick分型(Ⅰ型：模糊型，Ⅱ型：清晰銳利型)[6]。

1.2.3 臨床癥狀 手術(shù)前、后均由兩名脊柱骨科專科醫(yī)師行日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association, JOA)脊髓功能評(píng)分，即頸椎JOA功能評(píng)分(包括上、下肢、軀干的運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能及膀胱功能)[7],結(jié)果取兩位醫(yī)師每項(xiàng)評(píng)分的平均值。如果評(píng)分差值絕對(duì)值超過(guò)3分，則請(qǐng)第三名?？漆t(yī)師參與評(píng)分，結(jié)果取評(píng)分相近者的平均值。其中術(shù)后JOA評(píng)分通過(guò)電話追蹤隨訪方式，仔細(xì)按照J(rèn)OA評(píng)分中每一單項(xiàng)逐一詢問(wèn)。通過(guò)將手術(shù)前后癥狀的恢復(fù)，與以上各影響因素作相關(guān)性分析。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后恢復(fù)程度以JOA改善率(RR)為衡量[8]，計(jì)算方法：術(shù)后改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。受累椎管狹窄率=最窄處矢狀徑/(上方正常徑+下方正常徑)×100%。手術(shù)療效的評(píng)定：以RIS≥75%為“優(yōu)”，50%≤RIS<75%為“良”，25%≤RIS<50%為“中”，RIS<25%為“差”。其中判定為優(yōu)、良者所占總數(shù)的比例為“優(yōu)良率”，來(lái)評(píng)判手術(shù)的有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)歸類、制表、錄入、整理賦值后，試用計(jì)算機(jī)軟件SPSS 21.0對(duì)性別、年齡、術(shù)前病程、狹窄率、高信號(hào)長(zhǎng)度及Nurick分型等術(shù)前影響因素與JOA改善率作多重線性回歸分析，計(jì)算回歸系數(shù)及置信區(qū)間，以P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

莫莉是個(gè)小資女人，有給首長(zhǎng)看病的大夫爸爸，有留洋的官二代男友，仿佛什么都有了。唯獨(dú)沒(méi)有歸屬感。趕上三連連長(zhǎng)，愣頭青的沐建峰，干柴猛火，擋不住。其后，沐建峰和趙益勤愛(ài)情、娶親，莫莉也在他的生存中來(lái)往自若。

2 結(jié)果

2.1 初步結(jié)果

本研究搜集病例共71例，無(wú)失訪情況。其中包括男43人，女28人；男女比例為1.53∶1；年齡22～79歲，平均(55.8±10.9)歲；術(shù)前病程0.5～125.0個(gè)月，平均(25.1±26.9)個(gè)月。所有患者術(shù)前JOA評(píng)分平均分為(10.56±2.234)分，最低分5分，最高分14分；所有患者術(shù)后JOA評(píng)分平均分為(15.14±1.966)分，最低分7分，最高分為17分。JOA改善率的平均值為71.73%±25.72%。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)前部分預(yù)后相關(guān)因素的描述性統(tǒng)計(jì)

表2 術(shù)前影像學(xué)陽(yáng)性指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 手術(shù)治療前后肢體功能性障礙的改善程度

所有71例病患(無(wú)失訪)均行頸椎前路或后路減壓手術(shù)治療，其中有69例其功能獲得不同程度改善，另外2例手術(shù)前后JOA總評(píng)分無(wú)變化。JOA總評(píng)分由術(shù)前10.56±2.234增加至術(shù)后15.14±1.966，各病例行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=16.109,P<0.001，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JOA改善率均值為71.73±25.72%。

其中，改善率評(píng)定：優(yōu)38例，良22例，中7例，差4例。優(yōu)良率為84.5%。包括前路手術(shù)62例，術(shù)前JOA平均分為10.90±2.03，術(shù)后JOA平均分為15.31±1.70，JOA改善率平均值為72.81%±24.21%，優(yōu)良率為85.48%；后路手術(shù)9例，術(shù)前JOA平均分為8.22±2.27，術(shù)后JOA平均分為14.00±3.16，JOA改善率平均值為64.28%±35.29%，優(yōu)良率為77.78%。

2.3 預(yù)測(cè)術(shù)后功能恢復(fù)程度的指標(biāo)

將可能與JOA改善率相關(guān)的因素分別同JOA改善率作線性相關(guān)分析，初步確定其中相關(guān)性較明顯的因素，為下一步行Logistic回歸分析初步篩選自變量。

分析顯示出，年齡、性別與JOA改善率相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而受壓節(jié)段數(shù)目、脊髓受壓最嚴(yán)重處骨性椎管狹窄率、術(shù)前病程、術(shù)前JOA總評(píng)分、后縱韌帶是否骨化及核磁共振成像上Nurick分型等與JOA改善率的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3、表4。

表3 術(shù)后功能改善程度與術(shù)前一般評(píng)估指標(biāo)及術(shù)中情況的相關(guān)性 (n=71)

表4 術(shù)后功能改善程度與術(shù)前影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性 (n=71)

本研究為重點(diǎn)求證術(shù)前核磁共振T2WI上高信號(hào)影的出現(xiàn)對(duì)CSM療效的預(yù)判意義，故進(jìn)一步只將術(shù)前MR T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)者45人納入研究，將是否后縱韌帶骨化及骨化類型(孤立型、非連續(xù)型、連續(xù)型)、高信號(hào)數(shù)目、受累節(jié)段數(shù)目、高信號(hào)影長(zhǎng)度、高信號(hào)影矢狀徑等分別與JOA改善率作線性相關(guān)分析，其相關(guān)性均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 MR T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)者術(shù)后功能改善程度與影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)的線性相關(guān)性 (n=45)

2.4 術(shù)前功能性障礙的相關(guān)因素

將術(shù)前JOA總評(píng)分與患者年齡、性別、術(shù)前病程、Nurick分型、高信號(hào)影長(zhǎng)度等分別作線性相關(guān)分析，其中與Nurick分型呈正相關(guān)(r=0.263,P=0.026)，認(rèn)為Nurick分型與術(shù)前JOA總評(píng)分相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、年齡、術(shù)前病程、脊髓受壓最窄處狹窄率、受累節(jié)段數(shù)目與術(shù)前JOA總評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。見(jiàn)表6。

表6 術(shù)前功能狀態(tài)與各預(yù)測(cè)指標(biāo)的線性相關(guān)性 (n=71)

3 討論

CSM在各種類型頸椎病中較為常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的一種，不少病人因延誤診治而造成不可逆性神經(jīng)損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

CSM作為一種漸進(jìn)性、退行性疾病，起病于頸椎間盤退變，進(jìn)展期伴隨著椎體周圍韌帶及小關(guān)節(jié)退變，多種病理變化共同作用壓迫脊髓神經(jīng)組織及使脊髓血供障礙而最終造成脊髓損傷的病理性改變。

對(duì)于CSM，影像學(xué)顯示脊髓受壓嚴(yán)重者，及早手術(shù)治療已成為業(yè)內(nèi)專家共識(shí)[9-10]。手術(shù)治療效果，即術(shù)后功能的恢復(fù)是患者及醫(yī)者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究以手術(shù)前后JOA評(píng)分變化定義改善率(RR)，率先應(yīng)用多元線性相關(guān)分析，同時(shí)考慮年齡、性別、術(shù)前病程、術(shù)前神經(jīng)功能、術(shù)前頸髓MRI表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等因素和RR的相關(guān)性，以更強(qiáng)科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性為評(píng)估脊髓型頸椎病手術(shù)預(yù)后建立預(yù)測(cè)模型。

3.1 手術(shù)減壓治療的有效性

在本臨床研究中，JOA總評(píng)分由術(shù)前的(10.56±2.234)增加至術(shù)后的(15.14±1.966)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)該指出的是，既往研究[7]在對(duì)比手術(shù)前后JOA評(píng)分改變時(shí)，多采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析其差異，而本研究對(duì)同一病例手術(shù)前后的JOA評(píng)分作配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，使得結(jié)論更嚴(yán)謹(jǐn)，更可靠。此外，JOA改善率均值為(71.73±25.72)，約七成患者術(shù)后神經(jīng)功能改善，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能不同程度恢復(fù)，也印證了手術(shù)減壓治療的必要性。

3.2 年齡對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響

本研究顯示術(shù)后恢復(fù)程度與患者年齡呈線性相關(guān)關(guān)系，即年齡大者，其恢復(fù)程度更差。影響年長(zhǎng)者手術(shù)效果可總結(jié)有以下因素：①圍手術(shù)期并發(fā)癥：老年人常伴有高血壓病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病，雖能耐受手術(shù)，但常影響切口局部愈合等，老年病人還常并發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍的消化道出血、泌尿系感染及墜積性肺炎等，甚至圍手術(shù)期睡眠障礙、疼痛等，都可能影響手術(shù)療效；②骨質(zhì)愈合不良：老年人常并有骨質(zhì)疏松或骨量減低，鈣離子和磷酸鹽等代謝下降，術(shù)后常骨質(zhì)愈合欠佳，植骨融合部位無(wú)法牢固愈合、支撐，植骨面常吸收或塌陷，最終形成骨不連或假關(guān)節(jié)；再者，老年人常有多節(jié)段病損，常行多節(jié)段開槽減壓，這對(duì)于骨質(zhì)愈合的打擊無(wú)疑是雪上加霜；③不可逆性脊髓白質(zhì)損傷：Wada等[11]學(xué)者指出，頸椎病脊髓功能的喪失，其病理檢查顯示癥狀主要來(lái)自脊髓白質(zhì)的損傷，主要是脊髓長(zhǎng)期受壓等因素導(dǎo)致的不可逆性損傷，損傷在手術(shù)后往往無(wú)法逆轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能無(wú)法恢復(fù)，加之骨不連及圍手術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)療效常不理想。因而對(duì)于老年患者應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式方案，平衡利弊，才能爭(zhēng)取手術(shù)療效。

3.3 性別對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響

本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，無(wú)論男性或女性，其脊髓功能均在術(shù)后得到改善，這一改善率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。繼續(xù)將男性患者及女性患者手術(shù)前后JOA改善率作獨(dú)立樣本均值比較t檢驗(yàn)分析得出，男性改善率為66.37%±28.49%，女性改善率為79.97%±18.32%，顯著性檢驗(yàn)P值為0.026(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，尚未有針對(duì)性別差異行頸椎病預(yù)后相關(guān)的研究。經(jīng)臨床觀察及其它疾病類比分析，男性在發(fā)病早期、癥狀輕微時(shí)就診意愿不如女性患者。在確診疾病后，男性患者在藥物、物理治療等保守治療及手術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉等的臨床依從性較女性更差。此外，女性患者在絕經(jīng)期前雌激素能對(duì)人體機(jī)能起保護(hù)作用。綜合以上原因，女性患者術(shù)后JOA改善率優(yōu)于男性患者，被本研究所證實(shí)。

3.4 術(shù)前病程對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響：

病程長(zhǎng)短往往與病變的慢性進(jìn)展關(guān)系密切，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者大多意味著脊髓受壓迫時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)慢性損害，炎癥慢性轉(zhuǎn)變，最終導(dǎo)致脊髓不可逆性損傷。然而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前病程長(zhǎng)短同脊髓功能改善率相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析顯示，術(shù)前脊髓功能JOA評(píng)分與病程長(zhǎng)短無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。分析解釋其中緣由，病程長(zhǎng)并不意味著病人脊髓受壓嚴(yán)重，甚至正是因?yàn)閴浩瘸潭容p而癥狀輕微，經(jīng)保守治療及生活行為調(diào)整而癥狀緩解，故不必早期行手術(shù)治療。部分病程較短者，往往癥狀嚴(yán)重，起病迅速，提示脊髓急性受壓。此外也不排除患者起病前有輕微外傷史，如手法按摩等致急性起病。

3.5 手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響：

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)具有相關(guān)性，手術(shù)過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)者術(shù)后恢復(fù)差。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)與術(shù)者操作熟練程度、手術(shù)過(guò)程順利, 包括解剖變異導(dǎo)致的意外出血、暴露困難等因素相關(guān)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，直接導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，軟組織牽拉時(shí)間長(zhǎng)，與術(shù)后局部水腫腫脹、術(shù)后感染等關(guān)系密切。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)還與術(shù)中麻醉控制等相關(guān)，包括術(shù)中血壓控制、麻醉藥物總體劑量、復(fù)蘇時(shí)間等聯(lián)系密切。

3.6 后縱韌帶骨化與術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)性：

由于頸椎間盤突出及頸椎生理曲度變直，后縱韌帶受到慢性刺激后局部炎癥反應(yīng)、機(jī)化，并最終鈣化形成，在CSM中極為常見(jiàn)，本研究統(tǒng)計(jì)存在后縱韌帶骨化者占比為33.2%。后縱韌帶骨化帶來(lái)的直接后果是頸椎管繼發(fā)性狹窄，頸脊髓受到鈣化灶的慢性壓迫甚至聯(lián)合”鉗夾”合力損傷。Kei等[12]在其關(guān)于后縱韌帶骨化與頸椎病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性研究中明確這一點(diǎn)。Alina等[13]則研究指出椎管狹窄、慢性壓迫程度同脊髓功能評(píng)分密切相關(guān)。然而，本研究顯示，無(wú)論是術(shù)前脊髓功能評(píng)分或手術(shù)后功能恢復(fù)程度，同后縱韌帶骨化與否的相關(guān)性得不到統(tǒng)計(jì)學(xué)的證據(jù)支持。Jun等[14]在其關(guān)于影響頸椎病預(yù)后因素的研究中也顯示，找不到頸椎管狹窄、頸椎生理曲度變直、脊髓壓迫與頸椎病預(yù)后的顯著相關(guān)性。部分患者雖存在后縱韌帶骨化，但椎管容積本身存在個(gè)體差異，脊髓受到壓迫后耐受能力也不同，單一通過(guò)后縱韌帶是否骨化不能判斷預(yù)后。

3.7 術(shù)前神經(jīng)功能與術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)性

術(shù)前神經(jīng)功能包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能，與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)。在本次研究中，以JOA評(píng)分作為神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)判。唐勇等[4]發(fā)表綜述文章顯示術(shù)前神經(jīng)功能越差，術(shù)后恢復(fù)也越差。高冀敏[15]在其學(xué)位論文中也闡述支持這一觀點(diǎn)，且分析認(rèn)為術(shù)前病程長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)年齡大，這兩大原因都與術(shù)前神經(jīng)功能差相關(guān)，也致使術(shù)后恢復(fù)更差。術(shù)前神經(jīng)功能越優(yōu)者，其術(shù)后神經(jīng)功能也越佳。而JOA評(píng)分改善率更側(cè)重于觀察術(shù)后神經(jīng)功能的絕對(duì)狀態(tài)，由于其計(jì)算公式使然，對(duì)于恢復(fù)相同的評(píng)分分?jǐn)?shù)，術(shù)前評(píng)分高者恢復(fù)率也高，故而運(yùn)用JOA評(píng)分改善率應(yīng)注意到這一細(xì)節(jié)。Lee等[16]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者異常步態(tài)恢復(fù)者不足七成，而且術(shù)前膀胱直腸功能不全者預(yù)后更差，因而應(yīng)辯證看待術(shù)前JOA總體評(píng)分這一指標(biāo)。

3.8 手術(shù)治療前影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)后療效的預(yù)判意義

影像學(xué)檢查，包括DR照片、CT和MRI等，在CSM術(shù)前評(píng)估中起著至關(guān)重要的作用，其觀測(cè)指標(biāo)也眾多，包括頸椎生理曲度、頸椎間盤突出、椎管矢狀徑、橫徑、容積、脊髓壓迫及高信號(hào)影等征象。

從頸椎病病理學(xué)角度出發(fā)，包含上述影像學(xué)上“危險(xiǎn)因素”者，其疾病嚴(yán)重性更高，預(yù)后更差。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近二十年來(lái)在影像學(xué)輔助指導(dǎo)臨床診斷方面已有頗大建樹。Miyazaki等[17]總結(jié)出：術(shù)前頸椎序列不穩(wěn)合并磁共振成像上的髓內(nèi)高信號(hào)則預(yù)示不良的手術(shù)療效。Vedantam等[18]在其臨床研究中指出MRI的T2像髓內(nèi)出現(xiàn)銳利的高信號(hào)與治愈率低有顯著相關(guān)性，而T1像的低信號(hào)影連同T2高信號(hào)影則更能預(yù)示治愈率降低。Shin等[14]研究也表明，在其多因素檢驗(yàn)研究中，術(shù)前神經(jīng)狀態(tài)和髓內(nèi)高信號(hào)影與術(shù)后神經(jīng)結(jié)局相關(guān)，術(shù)前神經(jīng)狀態(tài)越好，術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)越佳。T2加權(quán)像高信號(hào)影分級(jí)，也與神經(jīng)結(jié)局相關(guān)，因而這兩者可作為預(yù)測(cè)CSM療效的指標(biāo)。然而文章也指出，術(shù)后神經(jīng)結(jié)局與年齡、病程、椎管狹窄及脊髓壓迫無(wú)顯著相關(guān)性。Avadhani等[6]也強(qiáng)調(diào)指出聯(lián)合T1和T2加權(quán)像來(lái)評(píng)判手術(shù)預(yù)后的方式優(yōu)于只參考T2像。

然而，Morio等[19]經(jīng)過(guò)分析手術(shù)前后患者磁共振T1和T2加權(quán)像的脊髓壓迫占比，發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫比率改變和臨床癥狀無(wú)顯著相關(guān)性，T2像上信號(hào)改變與手術(shù)后恢復(fù)相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們認(rèn)為目前T2加權(quán)像上信號(hào)改變只代表病理變化而不能用來(lái)預(yù)測(cè)療效。Matsumoto等[20]研究顯示，高信號(hào)影與保守治療療效或輕癥脊髓病患者的疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。官丙剛等[21]所作綜述認(rèn)為，MR T2WI顯示髓內(nèi)高信號(hào)與患者預(yù)后是否有明確的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。李振宇等[22]等研究顯示，術(shù)后改善率與T2WI上信號(hào)改變最明顯處的信號(hào)比無(wú)相關(guān)性，與本研究認(rèn)為T2WI上高信號(hào)的出現(xiàn)無(wú)法指向術(shù)后改善率低相印證。Chen等[23]研究發(fā)現(xiàn)Nurick分型2型相較0和1型在減壓手術(shù)后恢復(fù)更差，即T2WI上銳利型的高信號(hào)可用于預(yù)估術(shù)后恢復(fù)率更低，本研究將JOA改善率與Nurick分型作方差分析亦支持這一結(jié)論。

Alina等[13]提出四項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，即椎管容積(Transverse area,TA)、狹窄率(Compression ratio,CR)、最大椎管壓迫比(Maximum canal compromise,MCC)和最大脊髓壓迫比(Maximum spinal cord compression, MSCC)，比較系統(tǒng)地從脊髓壓迫這一角度選用可量化的測(cè)量指標(biāo)評(píng)判手術(shù)預(yù)后，驗(yàn)證可行性，并得出結(jié)論：磁共振T2加權(quán)像和矢狀位這兩者高度可靠，且狹窄率、最大椎管壓迫比和最大脊髓壓迫比這三項(xiàng)指標(biāo)與頸椎病臨床嚴(yán)重性的相關(guān)性高度可靠。李偉成等[24]通過(guò)測(cè)量MR成像上頸脊髓橫截面積與硬膜囊面積之比，評(píng)估脊髓受壓迫程度，并驗(yàn)證CSM患者此比值高于正常成人。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)同上述部分觀點(diǎn)相同的結(jié)論：脊髓受壓節(jié)段數(shù)目、脊髓受壓最重處骨性椎管狹窄率、術(shù)前病程長(zhǎng)短、術(shù)前JOA總分、后縱韌帶是否骨化及核磁共振成像上高信號(hào)影Nurick分型，其與術(shù)后JOA改善率的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.9 術(shù)前功能障礙的相關(guān)因素：

術(shù)前功能障礙同Nurick分型線性相關(guān)F=4.286，P=0.042，因而可將Nurick分型作為判斷CSM功能障礙嚴(yán)重性的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。李振宇等[22]所作影像學(xué)與臨床研究也發(fā)現(xiàn)，頸髓MR T2WI信號(hào)強(qiáng)度越高，其術(shù)前頸髓功能越差。Wei等[25]臨床研究也指出，術(shù)前MR T2WI出現(xiàn)高信號(hào)與脊髓多節(jié)段受壓、術(shù)前神經(jīng)癥狀重等具有相關(guān)性，而且高信號(hào)也提示臨床癥狀和體征有繼續(xù)加重惡化趨勢(shì)，其中包括前臂肌痙攣、步態(tài)不穩(wěn)、動(dòng)作受限。但應(yīng)該指出的是，有髓內(nèi)高信號(hào)改變的患者在減壓手術(shù)后，從臨床癥狀的角度有更好的恢復(fù)，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。所以更適合把T2加權(quán)像上信號(hào)改變作為反映病理變化的指標(biāo)，而不是作為直接推斷預(yù)后的指標(biāo)。Karpova等[13]研究指出，術(shù)前脊髓最大受壓程度與術(shù)前JOA評(píng)分以及行走距離與時(shí)長(zhǎng)都強(qiáng)相關(guān)。本研究顯示：性別、年齡、術(shù)前病程、脊髓受壓最窄處狹窄率、受累節(jié)段數(shù)目與術(shù)前JOA總評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。把術(shù)前某一可能與神經(jīng)功能相關(guān)的指標(biāo)作為臨床上過(guò)度重視的因素都是不可取的，對(duì)于術(shù)前病患功能障礙的評(píng)定，仍應(yīng)以病患主訴及查體體征為基礎(chǔ)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)的陽(yáng)性結(jié)果，綜合評(píng)定。

注：A為Nurick 0型(無(wú)高信號(hào)影);B為Nurick 1型(高信號(hào)影模糊)圖中黃色線段示片狀影長(zhǎng)度;C為Nurick 2型(高信號(hào)影銳利，如紅色箭頭所示)

4 結(jié)論

CSM是一種進(jìn)行性進(jìn)展的慢性退行性疾病，可因輕微外傷等使癥狀急性加重。嚴(yán)格把握手術(shù)指征前提下，盡早手術(shù)治療，療效確切。

在眾多與手術(shù)療效可能相關(guān)的影響因素中，男性、高齡，這兩個(gè)因素被證明是與手術(shù)預(yù)后顯著相關(guān)的。手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，是療效不佳的一個(gè)危險(xiǎn)性因素。因此，在臨床實(shí)踐上，對(duì)于男性及高齡患者，更應(yīng)指導(dǎo)其盡早手術(shù)干預(yù)。手術(shù)者應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，爭(zhēng)取縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究證據(jù)不支持：術(shù)前病程、術(shù)前神經(jīng)功能、后縱韌帶是否骨化、影像學(xué)上脊髓受壓程度、MR T2WI上高信號(hào)Nurick分型等與手術(shù)預(yù)后相關(guān)。判斷治療效果，不能過(guò)度夸大某一因素的影響作用，更不能過(guò)度依賴影像學(xué)陽(yáng)性表現(xiàn)，而應(yīng)結(jié)合采集的病史、細(xì)致的?？撇轶w，協(xié)同影像學(xué)檢查，多角度綜合判斷治療預(yù)后。