劉首明 江小萍 沈祖泓 劉冰冰 朱少琴 柳 健

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是心腦血管疾病重要的病理基礎(chǔ)，由其導(dǎo)致該疾病的發(fā)病率越來越高[1-2]。AS是多種免疫因素參與的慢性炎性疾病，炎癥因子可致血管內(nèi)皮細胞損傷、平滑肌細胞增生，最終導(dǎo)致動脈內(nèi)膜增厚、纖維化和粥樣斑塊形成與破裂[3]。心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展的整個進程均有大量的相關(guān)的炎性介質(zhì)參與[4-5]。血清sCD40L與CD40結(jié)合后介導(dǎo)免疫應(yīng)答，作為新的炎癥介質(zhì)與白細胞介素1、6、10(IL-1、IL-6、IL-10)和TNF-α及hs-CRP等炎癥因子參與AS的形成與發(fā)展，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。sCD40L與心血管疾病的關(guān)系是目前研究的熱點[7]，其他指標亦是學(xué)者廣泛研究的心血管風(fēng)險評估的炎癥標志物。所以降低炎癥標志物水平、控制炎癥反應(yīng)是防治動脈粥樣硬化的關(guān)鍵。本課題研究觀察AS患者在氟伐他汀和三七總皂苷聯(lián)合用藥前后sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α和hsCRP水平的表達及CIMI及斑塊的變化，為心血管疾病的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年01月—2018年12月本院心血管科收治的動脈粥樣硬化患者111例符合標準的觀察對象(剔除2例中途停藥患者)，其中男65例、女46例，平均年齡(66.50±14.24)歲。

所有患者入選時均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：符合《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標準血脂異常、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)≥0.9 mm或(和)有頸動脈粥樣硬化斑塊的患者；排除標準：已知或在隨訪期間患嚴重肝、腎功能疾病、腫瘤、惡性血液疾病等患者。將111 例患者隨機分成氟伐他汀組37例，男21例，女16例；平均(65.86±13.86)歲。三七總皂苷組36例，男21例，女15例；平均(66.28±12.59)歲。中西醫(yī)結(jié)合組38例，男23例，女15例；平均(67.32±16.29)歲。各組病例性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病等基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本情況比較

1.2 治療方法

入選患者均予常規(guī)治療方法進行，治療動脈粥樣硬化的方法分為氟伐他汀組口服氟伐他汀鈉40 mg，1次/天；三七總皂苷組口服三七總皂苷(血塞通)100 mg，3次/天；中西醫(yī)結(jié)合組同時口服兩種藥物，用法與兩組一致；療程均為12周[8]。血塞通批號：國藥準字 Z20040016；氟伐他汀鈉批號：國藥準字 H 20010518[8]。服藥期間血清ALT、AST、TBIL、CK等指標進行性升高，甚至達數(shù)倍以上，應(yīng)減少用藥或停藥。

1.3 標本收集

患者入組后記錄其年齡、性別、體質(zhì)量、病史情況等，采集標本前72 h禁止飲酒及高脂飲食。入院后于用藥前和用藥治療12周后分別空腹采集靜脈血5～10 mL[8]，離心分離血清，-20 ℃保存待檢。分別檢測TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU、CK以及sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP水平。

1.4 測定方法

血清sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α水平檢測采用雙抗體夾心ELISA法，測定試劑盒由中杉生物提供；血清TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU采用終點法，CK采用速率法，hsCRP采用免疫透射比濁法，采用日立7600全自動生化儀檢測，試劑盒由美康生物提供；所有檢測均嚴格按照儀器操作規(guī)程及試劑盒說明書進行。采用通用GE V7超聲診斷儀進行頸動脈超聲檢查，周圍血管探頭頻率為 7.5～10.0 MHz，于治療前后分別測量左右兩側(cè)頸總脈、頸內(nèi)、外動脈和頸動脈分叉處 CIMT 及頸動脈硬化斑塊[9]。

1.5 結(jié)果判斷

血清指標超出其正常參考范圍為陽性結(jié)果；CIMT<0.9 mm 為內(nèi)膜中層厚度正常，0.9 mm≤CIMT<1.3 mm為內(nèi)膜中層增厚，以內(nèi)膜局限性突出管腔、內(nèi)膜厚度≥ 1.3 mm 為斑塊形成。頸動脈粥樣硬化斑塊積分方法：測定左右兩側(cè)頸總脈、頸內(nèi)、外動脈和頸動脈分叉斑塊面積，將斑塊面積相加即為其斑塊總積分[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者用藥治療前后血脂常規(guī)指標水平比較

三組患者組間比較，用藥12周前后其血脂指標TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU、CK水平均無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。用藥12周后，三組患者血清TG、TCHO、LDL-C、CK水平與用藥前比較，均明顯降低；HDL-C水平明顯升高，GLU水平無明顯；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明兩種藥物在調(diào)節(jié)血脂水平中的有效性。見表2。

表2 治療前后患者TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU、CK水平比較 (mmol/L)

2.2 三組患者用藥前后血清sCD40L和炎癥因子水平的變化

三組患者組間比較，用藥前血清sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；用藥12周后，中西醫(yī)結(jié)合組患者的血清 sCD40L、IL-1、IL-6、TNF-α、hsCRP水平較氟伐他汀組、三七總皂苷組明顯降低，IL-10 明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥12周后各組血清sCD40L、IL-1、IL-6、TNF-α、hsCRP水平較用藥前明顯降低，IL-10明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明三七總皂苷與氟伐他汀兩種藥物治療動脈粥樣硬化臨床效果能有效抑制 sCD40L 和炎癥因子水平的表達。見表3。

表3 治療前后患者sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP水平變化 (pg/mL)

2.3 三組患者用藥前后CIMT 和斑塊積分的變化

用藥12周后，各組CIMT 和斑塊積分較各用藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者組間比較，用藥前CIMT 和斑塊積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；用藥12周后，中西醫(yī)結(jié)合組CIMT 和斑塊積分較氟伐他汀組、三七總皂苷組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明三七總皂苷與氟伐他汀兩種藥物聯(lián)合治療更能有效抑制動脈粥樣硬化患者的頸動脈內(nèi)膜增厚和斑塊性質(zhì)。見表4。

表4 治療前后患者CIMT 和斑塊積分的比較

2.4 不良反應(yīng)

三組患者均無不良反應(yīng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AS是由細胞免疫所介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，多種途徑與因素引發(fā)重要臟器損害，并影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[10]。疾病發(fā)展的過程中，患者血管內(nèi)皮細胞受損，動脈內(nèi)膜增厚，并逐漸形成斑塊。有文獻研究表明[11]，炎性介質(zhì)sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP等物質(zhì)在心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展中有重要的臨床價值，本課題研究亦有闡述。炎性感染引起血管內(nèi)皮細胞損傷后導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，從而激活T細胞、巨噬細胞及非免疫細胞分泌致炎因子，細胞激活易轉(zhuǎn)化成泡沫細胞導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生，促使動脈內(nèi)膜增厚與斑塊的形成，從而累及AS的各個階段，亦影響著不穩(wěn)定及易損斑塊的發(fā)生、演變及破裂[12-13]。

CD40/CD40L系統(tǒng)是重要的炎癥通路，它參與調(diào)控免疫、炎癥、高凝等多種病理生理狀態(tài)，可激活炎癥反應(yīng)、產(chǎn)生多種炎癥因子及損害內(nèi)皮功能，促進 AS形成[14]。sCD40L由膜結(jié)合型水解而成，在血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、巨噬細胞、血小板表達等，其濃度反映人體內(nèi)CD40L水平的變化，sCD40L與 CD40 結(jié)合，參與抗原呈遞和自身免疫反應(yīng)，活化血小板，引發(fā)內(nèi)皮功能障障礙，與動脈斑塊的穩(wěn)定與否密切相關(guān)[15]。

在本課題研究中，IL-1、IL-6、IL-10炎癥細胞因子在AS患者治療前后水平的變化體現(xiàn)了重要的臨床價值。IL-6屬于最為常見多效細胞因子和炎癥反應(yīng)活性介質(zhì)，可以影響心血管疾病、脂質(zhì)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等，可通過促進細胞外金屬基質(zhì)蛋白酶等物質(zhì)的表達直接損傷血管內(nèi)皮細胞，破壞血-腦脊液屏障[16]。內(nèi)皮細胞是IL-1的靶細胞，刺激血管平滑肌細胞增殖，減少IL-1的合成可延緩動脈粥樣硬化的進程。TNF-α通過激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞等功能，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，激活中性粒細胞和單核細胞的黏附作用和炎癥細胞的聚集，導(dǎo)致了腦血管結(jié)構(gòu)和血腦屏障的破壞和心腦血管的再損害[17]。IL-10可由多種細胞產(chǎn)生，包括T細胞、B細胞、單核細胞和巨噬細胞等；是一種具有抗炎和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的多功能細胞因子，在本課題研究中IL-10水平的表達與其他細胞因子負相關(guān)亦說明情況。IL-10對IL-1和TNF-α產(chǎn)生的抑制效應(yīng)是其抗炎機制的關(guān)鍵所在[18]。炎癥反應(yīng)時 IL-6、IL-1 刺激肝臟合成和釋放的微量蛋白質(zhì)分子hsCRP，是一種急性時相反應(yīng)蛋白，而hsCRP 被認為是促進 AS、急性冠脈事件發(fā)生的獨立預(yù)測指標，多用于判斷疾病的危險程度和監(jiān)測疾病預(yù)后情況，是腦梗死頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生發(fā)展的危險因素[19]，本研究也顯示hs-CRP在參與AS患者的頸動脈中層內(nèi)膜厚度和斑塊變化的臨床價值。

本實驗研究觀察AS患者血清sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α和hsCRP水平在氟伐他汀和三七總皂苷治療前后的變化來證實對頸動脈內(nèi)膜增厚和斑塊性質(zhì)的影響，為臨床研究提供新的思路和方法。氟伐他汀和三七總皂苷通過降低動脈外周阻力、調(diào)整室壁順應(yīng)性，減輕心肌細胞損傷，從而改善內(nèi)皮細胞功能和心肌肥大；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ(ACEⅡ)的釋放有效地抑制sCD40L、TNF-α的分泌，顯著抑制氧化型低密度脂蛋白膽固醇堆積，減少泡沫細胞形成；抑制IL-1、IL-6、IL-10、hsCRP等炎癥因子的釋放，改善炎癥反應(yīng)和有效防治動脈粥樣硬化[20]。中西醫(yī)聯(lián)合用藥可調(diào)節(jié)其血脂水平及全血黏度，抑制細胞聚集，降低血小板表面活性和血黏度、抑制血小板活化、黏附和聚集，在機體內(nèi)增加組織灌注和擴張冠狀動脈和抗動脈粥樣硬化及血栓形成，同時使頸內(nèi)動脈供腦血流量增加，腦血管阻力的降低亦可減少心腦血管不良事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，CD40/CD40L信號通路在 AS的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，三七總皂苷與氟伐他汀能有效抑制 sCD40L 的表達，IL-1、IL-6、TNF-α、hsCRP 水平表達也明顯降低，IL-10水平表達提升，從而控制和延緩AS 的發(fā)生；降低炎癥介質(zhì)活性，血管內(nèi)皮細胞功能改善，明顯抑制動脈內(nèi)膜增厚和斑塊穩(wěn)定性質(zhì)；聯(lián)合用藥比單獨應(yīng)用三七總皂苷或氟伐他汀的效果更優(yōu)，可更好地抑制sCD40L 的表達和減輕 AS 病變程度，也進一步證實了CD40-CD40L 信號在動脈粥樣硬化發(fā)展中的價值。