賈玉娥 王志遠(yuǎn) 秦慧艷 謝 鑠 鐘秋媚 莊淯媛 潘思如 謝 軍 夏歐東 王麗姿

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是落實分級診療制度最好的抓手[1-3]，隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的推進，再一次明確提出要制定醫(yī)聯(lián)體管理制度，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[4]。我院是廣東省首批牽頭開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的省級醫(yī)院之一，4年多以來，根據(jù)醫(yī)院學(xué)科能力和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)特點，探索和實踐了多種形式的醫(yī)聯(lián)體模式，特別是醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟建設(shè)中，與加盟?？崎_展“專科精準(zhǔn)雙提升項目”，明顯提升聯(lián)盟醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也逐步規(guī)范了不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。然而在雙向轉(zhuǎn)診過程中，仍存在遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的溝通受時間、空間、位置的限制，患者轉(zhuǎn)診手續(xù)繁雜，候床時間長等問題[5]。為提高雙向轉(zhuǎn)診工作效率和質(zhì)量，我院于2020年7月份成立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心，作為雙向轉(zhuǎn)診溝通樞紐，通過優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，為轉(zhuǎn)診患者聯(lián)系專家、免費掛號、床位安排、檢查預(yù)約、提前辦理入院等一站式服務(wù)，做到“從病房到病房”的無縫對接，逐步實現(xiàn)對分級診療患者和病種的精準(zhǔn)管理，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力，取得一定成效，現(xiàn)報告如下：

1 實施步驟

1.1 成立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心

醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心是在住院一站式服務(wù)中心工作基礎(chǔ)上，利用一站式服務(wù)中心在住院預(yù)約、檢查預(yù)約、床位調(diào)配[6]、入院辦理等一體化方面的工作優(yōu)勢，兼任醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診患者協(xié)調(diào)服務(wù)工作，并指定中心主任、1名副主任護師和2兩名文員兼管，中心工作地點設(shè)在門診大廳一樓，位置醒目，對轉(zhuǎn)診患者提供病情評估-聯(lián)系專家-確定入住科室-掛號-床位預(yù)約-床位安排-入院辦理-檢查預(yù)約-醫(yī)保登記-跟進治療效果-協(xié)助下轉(zhuǎn)等的一站式服務(wù)。

1.2 擬定工作方案和職責(zé)

在中心開展工作之初，結(jié)合醫(yī)院《醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作實施方案(2020—2021年)》和《醫(yī)聯(lián)體住院患者雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定(暫行)》，擬定《醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心工作方案》，明確各級工作人員職責(zé)，實行24小時負(fù)責(zé)工作制。對全院各科室簡介做最新整理和更新，經(jīng)科主任確認(rèn)；掌握各學(xué)科優(yōu)勢、特色技術(shù)、專家特長、服務(wù)能力等；調(diào)研既往轉(zhuǎn)診情況，準(zhǔn)確掌握轉(zhuǎn)診病種和轉(zhuǎn)診規(guī)律；熟悉分級診療相關(guān)文件精神，了解各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，達(dá)到快速評估病情、準(zhǔn)確分診的目的。

1.3 優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程

?？漆t(yī)療聯(lián)盟的轉(zhuǎn)診工作主要通過遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、專家在基層醫(yī)院駐地幫扶、聯(lián)盟醫(yī)院與核心醫(yī)院醫(yī)師之間聯(lián)系等多種方式，運行過程中發(fā)現(xiàn)因為不能做到實時回復(fù)，以及患者方面原因等，轉(zhuǎn)診效率不高，雙方體驗感不佳。醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心在原來工作基礎(chǔ)上，與每家聯(lián)盟醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)微信群，成員為雙方單位醫(yī)聯(lián)體工作的分管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人和相關(guān)科室的主任等，設(shè)置信息提醒功能，中心即時對上轉(zhuǎn)患者進行快速分診，利用“全院一張床”的優(yōu)勢，患者無需候床，直接到病區(qū)入??；同時，中心在為上轉(zhuǎn)患者預(yù)約住院后，主管醫(yī)師依據(jù)病情需要提前開具CT、MR檢查項目，轉(zhuǎn)入“醫(yī)聯(lián)體檢查預(yù)約系統(tǒng)”，通常確保住院當(dāng)日或次日完成檢查；急危重癥上轉(zhuǎn)時，通知急診科住院總醫(yī)師，按綠色通道進行急診救治，中心協(xié)調(diào)入住科室，最大程度地簡化了溝通和辦理流程，縮短信息傳遞時間，做到“從病房到病房”的無縫對接。

1.4 緊跟治療進度協(xié)調(diào)下轉(zhuǎn)

上轉(zhuǎn)患者入住后，關(guān)注住院過程，將特殊病例的治療進展發(fā)給上轉(zhuǎn)醫(yī)院主管醫(yī)師，并分別在手術(shù)后和出院前一天，微信群內(nèi)提醒主管醫(yī)生做好下轉(zhuǎn)計劃，如需下轉(zhuǎn)繼續(xù)治療或康復(fù)，群內(nèi)通知聯(lián)盟醫(yī)院做好下轉(zhuǎn)患者接收準(zhǔn)備。運作過程也發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診指征的理解有偏差，中心通過全院性專題培訓(xùn)、定期下病房、門診部各診室走訪，向出診專家、醫(yī)師宣傳雙向轉(zhuǎn)診的目的意義、指導(dǎo)如何甄別上轉(zhuǎn)、何時下轉(zhuǎn)；在醫(yī)生開具住院證和醫(yī)囑時，有提醒對話框：“是否上轉(zhuǎn)患者”、“請及時下轉(zhuǎn)”等，將聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)名稱關(guān)聯(lián)醫(yī)生工作站，醫(yī)生直接勾選，不用人工錄入，既提高工作效率又提高雙向轉(zhuǎn)診登記準(zhǔn)確率。

1.5 共享技術(shù)成果增強學(xué)術(shù)交流

利用微信工作群平臺，宣傳醫(yī)院?？铺厣?，發(fā)布學(xué)術(shù)活動信息，分享典型案例、文獻和手術(shù)視頻，反饋上轉(zhuǎn)患者治療效果，交待下轉(zhuǎn)患者動態(tài)，促進交流，共享資源，活躍群氛圍，在一定程度上提升了聯(lián)盟醫(yī)院服務(wù)能力，促進同質(zhì)化發(fā)展。

1.6 定期數(shù)據(jù)分析和總結(jié)

定期對雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量、科室、病種、預(yù)約檢查等進行分析，反饋工作效果，用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表，對上轉(zhuǎn)患者在出院前一日或當(dāng)日進行滿意度調(diào)查，持續(xù)改進工作。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)診效率和質(zhì)量的提升

2020年7月—12月份，總計上轉(zhuǎn)2 632人次，下轉(zhuǎn)78人次，其中，建群聯(lián)盟單位上轉(zhuǎn)345人次，下轉(zhuǎn)29人次，與中心成立前6個月(2020年1月—6月份)比較有明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心成立前后6個月雙向轉(zhuǎn)診人次比較

2.2 患者滿意度提高

住院患者做到“從病房到病房”的無縫對接，優(yōu)先大型檢查，縮短術(shù)前住院時間，降低患者無效等候時間，減輕患者負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)診患者滿意度大于95%，在醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診中起到良好的示范效應(yīng)。

2.3 雙向交流增加

中心成立6個月，建立微信溝通平臺14個，接待18家聯(lián)盟醫(yī)院來中心參觀學(xué)習(xí)，推廣學(xué)術(shù)活動34次，分享文獻16次，多次科室介紹和案例分享。

3 討論

3.1 促進雙向轉(zhuǎn)診精細(xì)化管理

目前，很多醫(yī)聯(lián)體試點單位雖然積極響應(yīng)國家方針政策，但由于醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建模式、主導(dǎo)力量及發(fā)展趨勢等重要問題尚未明晰，很多醫(yī)聯(lián)體試點單位處于松散狀態(tài)，出現(xiàn)“聯(lián)而不和”的現(xiàn)象，存在“轉(zhuǎn)診不暢、單向轉(zhuǎn)診”問題[7]。此外，轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣費時，患者轉(zhuǎn)診需要自行聯(lián)系上級醫(yī)院進行門診掛號，排隊等候入院的時間也比較長，在轉(zhuǎn)診過程中可能會因為長時間等待和往返奔波而產(chǎn)生交通、餐飲、住宿等額外花費，增加了患者的就醫(yī)成本[8]。核心醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心，能上下聯(lián)動，細(xì)化流程，暢通渠道，做到無縫對接和零等待，更好地保障上轉(zhuǎn)患者快速準(zhǔn)確入住，是讓惠民政策落地的最后一公里，并促進醫(yī)聯(lián)體從數(shù)量增長型向質(zhì)量穩(wěn)定型轉(zhuǎn)變。向下轉(zhuǎn)診屬于雙向轉(zhuǎn)診的重要環(huán)節(jié)之一，如果不及時落實，便會嚴(yán)重阻礙分級診療實施[9-10]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心成立后向下轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)良好的發(fā)展趨勢，但下轉(zhuǎn)人次距離國家要求還有差距。醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心是院間以及醫(yī)患溝通的橋梁，通過宣傳和督導(dǎo)，做好病情交接，保障轉(zhuǎn)運安全，協(xié)助聯(lián)盟單位服務(wù)質(zhì)量提升，可以促進下轉(zhuǎn)率的提升。

3.2 參與雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)和發(fā)展

目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展速度較快，一家牽頭醫(yī)院與多家基層醫(yī)院建立聯(lián)盟單位，但雙向轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[11]。而信息化建設(shè)短時間難以統(tǒng)一發(fā)展，特別是基層醫(yī)院[12-13]，現(xiàn)有的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺的作用容易受到時間、空間、位置的限制，需要專家在固定的時間地點完成，而這就容易與臨床工作的突發(fā)性和臨時性產(chǎn)生沖突[5]。公立醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院要充分發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的引領(lǐng)作用，主動積極參與分級診療制度建設(shè)[14]。我院醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心利用MDT、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)和微信聯(lián)絡(luò)群等平臺，創(chuàng)新思路和內(nèi)涵建設(shè)，逐步暢通轉(zhuǎn)診渠道，提高急危重癥患者轉(zhuǎn)診效率和質(zhì)量，提升患者就醫(yī)體驗感，促進醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。

3.3 提升聯(lián)盟醫(yī)院服務(wù)能力

提升聯(lián)盟醫(yī)院服務(wù)能力是分級診療制度推廣的重要目標(biāo)之一[15-16]，牽頭醫(yī)院有責(zé)任開展多形式的技術(shù)幫扶、學(xué)術(shù)分享等行動。然而在分級診療具體實踐中，仍然存在著“轉(zhuǎn)診”和“聯(lián)動”之間脫節(jié)的現(xiàn)象，患者實現(xiàn)了轉(zhuǎn)診中的次序就醫(yī)，但上下級醫(yī)院之間互動較少，并未真正起到上下聯(lián)動協(xié)同提升的效果[17]。醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心是連接聯(lián)盟醫(yī)院和牽頭醫(yī)院的樞紐，能比較準(zhǔn)確地解決雙向轉(zhuǎn)診中的問題，便于上下聯(lián)動，提高督導(dǎo)質(zhì)量，推動同質(zhì)化發(fā)展。同時，雙方單位有了更加集中的交流、分享平臺，通過積極創(chuàng)造學(xué)習(xí)交流機會，為下級醫(yī)院聯(lián)系進修學(xué)習(xí)、上級醫(yī)院接待聯(lián)盟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流、發(fā)起會診和疑難病例討論，起到增進合作的作用，呈現(xiàn)了良好的學(xué)習(xí)氛圍。

總之，牽頭醫(yī)院通過成立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中心將傳統(tǒng)的、分散的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)形式集中化，為雙向轉(zhuǎn)診患者提供高效、便利的一站式轉(zhuǎn)診服務(wù)，是聯(lián)盟醫(yī)院和上轉(zhuǎn)臨床科室間的溝通樞紐，促進上下聯(lián)動，共享資源，對有效實施分級診療具有重要意義。