成彥，鄒穎，李歆，湯少梁，顧寧，許蔡艷，馬靜

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院藥學部，南京 210012；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南京 210029；3.南京醫(yī)科大學藥學院，南京 211166；4.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，南京 210023；5.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院心血管內(nèi)科，南京 210012；6.張家港市第一人民醫(yī)院藥學部，張家港 215600；7.南京市大廠醫(yī)院/東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)藥劑科，南京 210044)

心房顫動持續(xù)48 h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位，經(jīng)皮左心耳封堵是預防心房顫動患者血栓栓塞事件的策略之一。本例患者因持續(xù)性心房顫動行射頻消融術，術后給予抗凝治療至少2個月，2個月后依據(jù)患者的卒中風險判斷是否繼續(xù)抗凝。臨床藥師針對該病例罕見左心耳缺如的生理結構結合一定的循證藥學證據(jù)對左心耳缺如患者射頻消融術后是否需要抗凝治療進行分析探討并給出建議。

1 臨床資料

1.1病史摘要 患者，男，66歲，因“反復胸悶、心悸10余年，加重2個月”入院，患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)反復胸悶、心悸，每年發(fā)作2或3次，每次發(fā)作持續(xù)3～5 d，最長持續(xù)15 d，勞累后及寒冷季節(jié)易發(fā)，于外院多次行心電圖檢查確診為心房顫動，自訴自服“速效救心丸”后好轉(zhuǎn)。2個月前因心悸、胸悶加重于當?shù)蒯t(yī)院查動態(tài)心電圖：異位心律-心房顫動，偶發(fā)多源性室性期前收縮。心臟彩色B超：左右心房增大，室壁運動欠協(xié)調(diào)，二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流，射血分數(shù)(EF值)58.9%。冠脈造影示左主干：未見明顯狹窄及阻塞性病變；前降支：近中段40%～50%；回旋支：中段60%左右狹窄；右冠狀動脈：管壁不規(guī)則，未見明顯狹窄及阻塞性病變。3周前患者復診于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，患者左房CT提示“左心耳走行區(qū)低密度影，左心耳血栓？心包占位？”，建議行心房顫動射頻消融術，目前已服用利伐沙班 20 mg，po，qd，3周，現(xiàn)為進一步治療收入我院。既往高血壓病史10余年，口服藥物不詳，平素血壓控制尚可。入院體檢：體溫36.6 ℃，脈搏80次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓124/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心律絕對不齊，第一心音強弱不等。輔助檢查：經(jīng)食道超聲未見血栓，心電圖提示心房顫動。CHA2DS2-VASc評分：2分(高血壓、年齡>65歲)，HAS-BLED評分：1分(年齡>65歲)。出院診斷：心律失常持續(xù)性心房顫動，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病。

1.2治療經(jīng)過 入院后欲擇期行左心耳封堵術及射頻消融術，給予利伐沙班20 mg，po，qd，抗凝，瑞舒伐他汀10 mg，po，qn，穩(wěn)定斑塊，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，po，qd，控制心室率及穩(wěn)定血壓。入院第5天行射頻消融術，術中左右肺靜脈造影未見左心耳，結合術前檢查考慮為左心耳缺如，術前給予患者泮托拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL抑酸治療。入院第6天，患者未訴明顯不適，穿刺傷口干，無明顯紅腫滲血。體檢：神志清，精神可。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，脈搏86次·min-1，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。予以胺碘酮0.2 g，po，bid，維持竇性心律。入院第10天，患者無異常。第11天患者病情相對平穩(wěn)，準予出院。出院給予利伐沙班20 mg，po，qd(至少服用2個月，門診決定停藥時間)；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，po，qd；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，po，qd；雷貝拉唑10 mg，po，qd(6周后停用)；鹽酸胺碘酮0.2 g，po，bid(15 d后改為0.2 g，qd，至少服用3個月，門診決定停藥時間)。

2 重點問題及分析

根據(jù)指南[1]，射頻消融術后應在術后當天或第2天繼續(xù)應用口服抗凝藥物治療至少2個月，2個月后對于CHA2DS2-VASc評分≥2分應推薦長期抗凝。臨床醫(yī)師根據(jù)手術帶來的可能風險，術后給予了抗凝治療，但對于抗凝持續(xù)時間，尚有疑問，請臨床藥師協(xié)助查詢資料。本例患者CHA2DS2-VASc評分為2分，應推薦長期抗凝，但本例患者左心耳缺如，故臨床藥師認為目前需要解決的問題是：該例患者射頻消融術后是否需要進行短期抗凝和長期抗凝？

①該例患者行射頻消融術后是否需要進行至少2個月的短期抗凝？心房顫動射頻消融后，由于心房收縮減少、消融損傷引起的內(nèi)皮損傷和血栓形成狀態(tài)，存在消融術后血栓形成的高危風險，故應在術后當天或第2天繼續(xù)口服抗凝藥物治療至少2個月[2]。故臨床藥師建議給予該例患者射頻消融術后2個月的短期抗凝，醫(yī)師采納建議。

②該例患者短期抗凝結束后是否需要長期抗凝？根據(jù)指南，射頻消融術后常規(guī)抗凝2個月后是否繼續(xù)應用口服抗凝藥物應視患者的血栓栓塞風險而定，鑒于術后相當比例心房顫動復發(fā)且無癥狀及5年后較高的復發(fā)比例，對于CHA2DS2-VASc評分≥2分應推薦長期抗凝。本例患者CHA2DS2-VASc評分為2分，應在射頻消融術后給予長期抗凝。但本例患者術中左右肺靜脈造影未見左心耳，結合3周前左房CT結果，患者左心耳缺如診斷明確。對于非瓣膜性心房顫動患者中，卒中栓子90%來自于左心耳，而經(jīng)皮左心耳封堵是預防心房顫動患者血栓栓塞事件的策略之一[3]。故臨床藥師認為該例患者血栓栓塞的風險較低。為了進一步指導該例患者合理使用抗凝藥，臨床藥師分別以“absence of left atrial appendage” “左心耳缺如”檢索PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫，共獲得9篇文獻，10例相關報道，其中2例報道抗凝治療不詳，均為病例報道，見表1。

8例報道中，5例CHA2DS2-VASc Score均≥2分，8例報道的作者均認為左心耳缺如患者的栓塞風險低，可停用長期抗凝藥。故結合患者左心耳缺如的生理結構特點及目前已有的病例報道，臨床藥師建議給予患者2個月短期抗凝后，在加強門診隨訪的前提下可暫?？鼓委?，醫(yī)師采納建議?；颊叱鲈?個月后門診隨訪，情況平穩(wěn)，竇性心率控制良好，故門診停用胺碘酮及利伐沙班，同時予以阿司匹林100 mg，qd，抗血小板治療?；颊叱鲈?個月后臨床藥師電話隨訪，無心房顫動發(fā)作。

表1 既往左心耳缺如長期抗凝的病例報道

3 結束語

先天性左心耳缺如非常罕見，對于此類患者是否需要抗凝治療尚未有統(tǒng)一的指南共識。臨床藥師認為該例患者行射頻消融術后可以進行2個月的短期抗凝，預防術后早期血栓高危期，2個月短期抗凝后可暫?？鼓委?，避免患者因過度服用抗凝藥物導致出血等不良反應。在整個治療過程中，臨床藥師作為醫(yī)療團隊中的一員，發(fā)揮其在優(yōu)化治療方案的作用[11]。以本例患者左心耳缺如的特殊生理結構及既往案例報道為立足點，為醫(yī)師提供了具有一定循證藥學證據(jù)的用藥建議，醫(yī)師采納上述意見，保證了藥學監(jiān)護的科學性和有效性。