龍姍姍，黃湘寧，張杰，鐘敏，劉愛波，喻華

(電子科技大學附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗中心，成都 610072)

血流感染是病原菌侵入宿主血液中生長繁殖并釋放毒素及代謝產(chǎn)物，嚴重者可引起休克及全身多器官衰竭，甚至死亡，具有發(fā)病率高、病死率高的特點[1]。在歐洲，每年約有1200萬例患者發(fā)生血流感染，因其死亡的數(shù)目為15萬～270萬例[2-3]，而在我國，每年約超過20萬例患者發(fā)生血流感染，其死亡率高，為5%～40%[4]。近年來，隨著各種侵入性操作和介入治療手段的增多，導致血流感染發(fā)生率升高，而臨床抗菌藥物和大量激素的廣泛使用所導致耐藥性問題也日益突出[5-16]。因此，動態(tài)監(jiān)測血流感染病原菌的分布及耐藥趨勢對指導臨床合理用藥有重要意義?，F(xiàn)將四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2016—2020年血流感染病原菌分布及耐藥情況報道如下，旨在為臨床合理使用抗菌藥物，防控感染提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集四川省數(shù)據(jù)合格的86家三甲醫(yī)院(東部醫(yī)院11家，西部醫(yī)院32家，南部醫(yī)院27家，北部醫(yī)院16家)，2016—2020年住院和門診患者臨床血液標本中分離的非重復病原菌。

1.2細菌鑒定及藥敏試驗

1.2.1細菌鑒定 采用全自動VITEK系統(tǒng)、BD100系統(tǒng)、質(zhì)譜系統(tǒng)鑒定細菌種類。

1.2.2藥敏測定 參照2020年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(Clinical and laboratory standards institute，CLSI)推薦的MIC法、紙片擴散法進行。MIC法：采用VITEK系統(tǒng)、BD系統(tǒng)等進行MIC的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴散法為主(Kirby-Bauer法)(藥敏紙片：BBL公司或Oxoid公司)。

1.3質(zhì)量控制 在實驗條件穩(wěn)定下實行每周1次常規(guī)質(zhì)量控制程序，藥敏方法按照CLSI要求進行，采用紙片擴散法或自動化儀器法(包括VITEK系統(tǒng)、BD系統(tǒng)和MicroScan系統(tǒng)等)，根據(jù)質(zhì)控菌株的測定范圍判斷是否在控。藥敏紙片法：以紙片擴散法為主(Kirby-Bauer法)，藥敏紙片使用Oxoid公司、溫州康泰公司、杭州天和公司等生產(chǎn)的商品，普通細菌藥敏試驗培養(yǎng)基使用MH瓊脂，流感嗜血菌藥敏試驗使用HTM培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5% 羊血MH瓊脂培養(yǎng)基。從上海寶錄公司購買標準質(zhì)控菌株，包括：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247等。

1.4數(shù)據(jù)分析 藥敏判讀標準：參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)指南(2020版)細菌藥敏折點進行結(jié)果判讀，質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。所得結(jié)果用WHONET 5.6版軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1細菌種類及分布情況 2016—2020年四川省86家醫(yī)院血液標本共分離病原菌84 232株，其中革蘭陰性菌49 523株(58.8%)，革蘭陽性菌34 709株(41.2%)。檢出率前5位的菌依次是大腸埃希菌(28 574株，占33.9%)、肺炎克雷伯菌(9225株，占11.0%)、表皮葡萄球菌(7824株，占9.3%)、金黃色葡萄球菌(5704株，占6.8%)、人葡萄球菌(5516株，占6.5%)，見表1。

2.2主要革蘭陰性菌藥敏情況 5年間，大腸埃希菌對各類抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定，碳青霉烯類耐藥率雖略有升高，但保持在約1.0%；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥耐藥率呈上升趨勢，對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率從2016年的1.7%，2.4%，3.5%上升到2020年的3.6%，5.9%，6.8%，對其他抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定，見表2。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率從2016年的12.6%，11.0%下降為2020年的7.5%，5.5%，對氨基苷類、喹諾酮類耐藥率略有下降，其余藥物則保持穩(wěn)定；鮑曼不動桿菌除替加環(huán)素保持低耐藥率外，其余藥物耐藥率均呈下降趨勢，見表3。

2.3葡萄球菌藥敏情況 檢出的葡萄球菌以表皮葡萄球菌為主(9.3%)，其次是金黃色葡萄球菌(6.8%)和人葡萄球菌(6.5%)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)檢出率分別為25.5%和71.7%。5年間，金黃色葡萄球菌對慶大霉素、利福平耐藥率呈下降趨勢，從2016年的20.4%，6.4%下降至2020年的13.8%，2.1%；對紅霉素耐藥率維持在約60.0%，對奎奴普丁/達福普汀耐藥率低于10.0%。MRSA對青霉素耐藥率為100.0%，對克林霉素、紅霉素也維持較高耐藥水平；對慶大霉素、利福平耐藥率從2016年的37.2%、25.9%下降至2020年的11.7%、5.7%。均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的菌株見表4、表5。

表2 2016—2020年主要腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率

表4 凝固酶陰性葡萄球菌、MRCNS、MSCNS對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表5 2016—2020年金黃色葡萄球菌和MRSA對抗菌藥物的耐藥率

2.4腸球菌藥敏情況 檢出的腸球菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌為主。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、氨芐西林、高濃度慶大霉素、利奈唑胺耐藥率分別為1.7%和0.4%，86.1%和4.4%，44.9%和32.7%，0.4%和1.9%。除利奈唑胺、四環(huán)素外，屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率明顯高于糞腸球菌，見表6。5年間，屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率呈逐年遞減趨勢，屎腸球菌從2016年的2.9%，1.3%下降至2020年的0.2%，0.2%，糞腸球菌從2016年的0.9%，4.9%下降至2020年的0.0%，1.5%。屎腸球菌對青霉素類及喹諾酮類藥物一直維持在較高耐藥水平；糞腸球菌除了對克林霉素、四環(huán)素有較高耐藥率外，對青霉素類、萬古霉素、利奈唑胺及喹諾酮類藥物一直保持較高活性，見表7。

3 討論

監(jiān)測顯示，本省86家三甲醫(yī)院2016—2020年從血液標本中分離出病原菌84 232株，以大腸埃希菌(33.9%)、肺炎克雷伯菌(11.0%)、表皮葡萄球菌(9.3%)、金黃色葡萄球菌(6.8%)和人葡萄球菌(6.5%)為主。其中革蘭陰性菌(49 523株，58.8%)分離率高于革蘭陽性菌(34 709株，41.2%)，與國內(nèi)其他報道一致[5-9，16-17]。四川省東部、南部、西部、北部醫(yī)院檢出率前3位菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌，第4位及第5位人葡萄球菌和金黃色葡萄球菌排序略微有差異，各類細菌耐藥性差異無統(tǒng)計學意義。

5年間，大腸埃希菌對各類抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定，碳青霉烯類耐藥率雖略有升高，但保持在約1.0%；肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率從2016年的1.7%，2.4%，3.5%上升到2020年的3.6%，5.9%，6.8%，對其他抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定。目前，對碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌的流行播散是全球重大公共衛(wèi)生問題，此次監(jiān)測本省耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為1.0%，5.9%，略低于全國平均水平[11-12]，但近年來數(shù)據(jù)顯示分離率逐步呈上升趨勢[13-15]。藥敏結(jié)果顯示耐碳青霉烯類大腸埃希菌對阿米卡星、妥布霉素耐藥率為23.4%、48.6%，對頭孢菌素類、喹諾酮類藥物耐藥率均>85.0%；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌除對阿米卡星、四環(huán)素耐藥率低于50.0% 外，對其余藥物均處于較高耐藥水平。由于此類菌株有廣泛耐藥特征，在全國報道[11-12]顯示常規(guī)藥敏僅對替加環(huán)素、多粘菌素、頭孢他啶-阿維巴坦敏感。碳青霉烯酶是腸桿菌目細菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機制，主要包括KPC、NDM、OXA-48、VIP和IMP等[18]，以往報道，大腸埃希菌主要產(chǎn)NDM金屬酶，肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC酶，但近年來耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌流行D類OXA-48型酶[19-20]。研究顯示，頭孢他啶-阿維巴坦對產(chǎn)KPC或OXA-48型碳青霉烯酶菌株有高度抗菌活性，但對產(chǎn)NDM金屬酶菌株活性較差[20]。因此，對耐碳青霉烯類菌株，建議微生物室可按照CLSI推薦的方法開展碳青霉烯酶耐藥表型的測定，并可在現(xiàn)有藥敏系統(tǒng)基礎(chǔ)上補充替加環(huán)素、多粘菌素、磷霉素、頭孢哌酮/舒巴坦等重要藥物的最低抑菌濃度，同時測定頭孢他啶/阿維巴坦的藥敏結(jié)果。有條件的實驗室還可開展聯(lián)合藥敏試驗，如產(chǎn)KPC酶的耐碳青霉烯酶菌株，可用亞胺培南聯(lián)合克拉維酸進行藥敏試驗[21]，旨在能為臨床提供更為精準的用藥方案。

表6 主要腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表7 2016—2020年屎腸球菌、糞腸球菌抗菌藥物的耐藥率

本省檢出的銅綠假單胞菌對喹諾酮類耐藥率低于10.0%，對氨基苷類耐藥率低于5.0%，這可能與本地區(qū)臨床對此類藥物使用率低，且氨基苷類與其他抗菌藥物聯(lián)合使用有關(guān)。全國數(shù)據(jù)顯示[10-12]，不同地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥情況有所不同，若僅憑經(jīng)驗用藥可能會導致細菌耐藥情況更加嚴重，因此臨床應(yīng)根據(jù)本單位耐藥監(jiān)測資料合理選用抗菌藥物。

研究中，本省分離的革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和金黃色葡萄球菌為主，其中表皮葡萄球菌居第3位，人葡萄球菌居第6位，溶血葡萄球菌居第8位，使得總體CNS的構(gòu)成比較高。究其原因，CNS是人體皮膚、黏膜的正常菌群，但隨著各種侵入性操作的增多，尤其留置導管和醫(yī)用裝置植入，易使皮膚正常菌群進入機體，引發(fā)血液感染。但同時也應(yīng)注意，CNS是血培養(yǎng)最常見的污染菌，對于判斷是污染還是感染，需要加強與臨床的溝通，采集血培養(yǎng)時須做好嚴格規(guī)范的消毒措施，建議雙瓶多套、不同部位采血送檢，以提高送檢率與合格率。同時結(jié)合降鈣素原檢測結(jié)果、患者臨床癥狀以及血培養(yǎng)陽性報告時間等，這些都可為確定是否為病原菌提供參考依據(jù)。本監(jiān)測中顯示，MRCNS和MRSA檢出率分別為71.7%和25.5%，低于全國水平[12]。MRCNS對大多數(shù)檢測藥物的耐藥率高于MSCNS株，但萬古霉素、利奈唑胺對兩者敏感率為100.0%，表明這類藥物仍可作為治療首選。MRSA株對青霉素的耐藥率為100.0%，克林霉素耐藥率71.4%，紅霉素耐藥率82.3%，顯示這些藥物已不再適用四川省MRSA株治療；對萬古霉素、利奈唑胺仍保持100.0%敏感性；對其他藥物如奎奴普丁/達福普汀、利福平、復方磺胺甲唑敏感性較高，表明這些藥物也可作為治療選擇。然而隨著萬古霉素的廣泛使用，也應(yīng)警惕是否出現(xiàn)對萬古霉素中介的SA(VISA)及對萬古霉素耐藥的SA(VRSA)[22-23]，為了預防低易感株的出現(xiàn)、高劑量使用萬古霉素導致的腎毒性，美國FDA批準了利奈唑胺、達普霉素、替加環(huán)素、特拉萬辛和頭孢洛林五種藥物用于治療MRSA感染[24]。

腸球菌的檢出以屎腸球菌為主，監(jiān)測顯示，屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率從2016年的2.9%、1.3%下降至2020年的0.2%、0.2%，糞腸球菌從2016年的0.9%、4.9%下降至2020年的0.0%、1.5%，均呈逐年遞減趨勢。雖然耐萬古霉素的腸球菌(VRE)檢出有所下降，但也不能忽視VRE引發(fā)血流感染(VRE-BSI)帶來的高病死率、住院時間延長及醫(yī)療支出增加等問題[25]。對于VRE-BSI的治療，目前利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素保持較高體外活性[26-27]，但由于利奈唑胺易產(chǎn)生紅細胞、血紅蛋白、血小板降低等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)[28-29]，因而達托霉素在安全性上更具優(yōu)勢，且高劑量達托霉素的療效和預后效果更佳[30]，臨床醫(yī)生可根據(jù)需要選用藥物。

綜上所述，2016—2020年四川省血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，葡萄球菌、腸球菌也應(yīng)予與重視。由于血流感染病原菌分布廣泛，不同菌株對抗菌藥物耐藥性不同，因此對其進行長期動態(tài)監(jiān)測，實時了解藥敏變化趨勢非常重要。臨床應(yīng)不斷規(guī)范血培養(yǎng)等無菌體液標本的留取與送檢，提升送檢率與合格率，正確解讀檢測報告，合理選用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，延緩細菌耐藥速度。