盛彩娟 韓辰宇 謝建芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，(1.內(nèi)分泌科；(2.教研室，上海 201700)

根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球糖尿病患者我國居第一位[1]。隨著病程的延長，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)在多種并發(fā)癥中發(fā)生率較高，病情進展后出現(xiàn)手腳麻木、疼痛、足部潰瘍、壞疽以致截肢[2]，不但增加了社會的經(jīng)濟負擔，還嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。目前DPN患者最重要的公共衛(wèi)生問題是給予有效的治療，并提高其生存質(zhì)量[3]。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是未來醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的新模式。本研究采用糖管家智能管理平臺，對2型糖尿病合并DPN的患者進行綜合管理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年5月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病合并糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者77例，隨機分為試驗組(n=40)和對照組(n=37)。對照組男12例，女25例；平均(62.70±9.67)歲；糖尿病病程(7.24±3.16)年。試驗組男8例，女32例；平均(58.23±10.63)歲；糖尿病病程(8.02±3.53)年。納入標準：符合1999年WHO 糖尿病(DM)分型和診斷標準[4]，篩選出診斷為2型糖尿病(T2DM)的患者；以神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常伴神經(jīng)癥狀及體征或三項簡易檢查中一項異常為診斷標準[5]；年齡18～75歲；病程5～15年；溝通能力正常；有能力進行家庭自我遠程監(jiān)測；有能力通過移動終端(電腦或手機)瀏覽中央信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)及信息。排除標準：1型糖尿病；嚴重動靜脈血管病變；帕金森病、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；頸、腰椎病變；合并腫瘤；有精神疾病史；存在足部活動性潰瘍 ；視物模糊影響行走 ；嚴重智力缺陷。所有研究對象均簽署書面知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采取常規(guī)護理管理模式。試驗組采取基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的護理管理模式：由5名糖尿病?？谱o士、1名足部治療師組成，與患者建立一對多的管理模式，管理團隊所有護理人員統(tǒng)一接受軟件使用培訓(xùn)及明確團隊職責(zé)分工。(1)糖管家智能管理平臺構(gòu)成：平臺包括醫(yī)護端和患者端。醫(yī)護端：提醒患者自我監(jiān)測及檢查足部；瀏覽患者的自我監(jiān)測數(shù)據(jù)，對患者可以分組管理；指導(dǎo)足部護理及進行交流互動，包括文字 /語音留言、在線語音 /視頻?；颊叨耍罕O(jiān)測數(shù)據(jù)及照片可以實時傳輸；實時接收短信、推送信息、視頻講座、監(jiān)測提醒等；在線接收一對一護理指導(dǎo)，包括心理護理、飲食運動指導(dǎo)、足部視頻指導(dǎo)等。(2)干預(yù)措施：每天2次推送信息，內(nèi)容主要選自2017版中國2型糖尿病防治指南、足部護理及義診圖文信息；每月安排糖尿病專科護士進行糖尿病知識視頻講座，足部治療師開展足部穴位按摩、下肢運動訓(xùn)練方法，包括平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練等；個體化教育，根據(jù)患者每周由管理平臺上傳的足部照片或視頻情況，足部治療師進行足部情況評估，建立足部電子健康檔案，針對性指導(dǎo)患者每日足部皮膚護理、下肢運動訓(xùn)練及安全指導(dǎo)，?？谱o士定期會根據(jù)患者的監(jiān)測信息(血糖、飲食、運動)，總結(jié)其階段的治療效果，護患雙方溝通后并提出后階段改善目標；預(yù)警提醒，當患者7 d未監(jiān)測血糖，管理平臺會及時提醒患者及管理團隊，當血糖出現(xiàn)高、低預(yù)警，管理平臺將立即提醒管理團隊，可以及時予以人工干預(yù)。在線溝通：每名護士有責(zé)任制負責(zé)的患者，每周至少一次通過平臺主動和患者一對一交流，護士能及時了解患者心理變化，可以為患者緩解不良情緒，增加其治療信心。

1.3觀察指標 比較干預(yù)前后兩組患者代謝指標，包括血壓(SBP、DBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR較)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FPG)、血脂(HDL-C、LDL-C、TG、TC)；神經(jīng)傳導(dǎo)速度、自我監(jiān)測頻次達標率、不良事件發(fā)生率、糖尿病自我管理知識和護理滿意度。使用糖尿病患者自我管理知識、態(tài)度和行為評價量表[6]中知識分量表進行調(diào)查，得分越高說明糖尿病自我管理知識認知越高。使用本院患者護理滿意度調(diào)查表，得分越高者表示患者護理滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.1代謝指標 干預(yù)后，試驗組患者BMI、血壓(SBP、DBP)，HbAlc、FPG、HDL-C、TG較對照組明顯改善(P<0.05)；兩組間WHR、TC、LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后代謝指標比較

2.2神經(jīng)傳導(dǎo)速度 干預(yù)后，試驗組患者尺神經(jīng)、正中神經(jīng)運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度，腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度較對照組明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.3自我監(jiān)測頻次達標率和不良事件發(fā)生率 試驗組血糖、血壓、體質(zhì)量監(jiān)測頻次達標率高于對照組(P<0.05)。試驗組低血糖、跌倒不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我監(jiān)測頻次達標率和不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.4糖尿病自我管理知識和護理滿意度 對照組糖尿病自我管理知識(15.12±4.05)分，護理滿意度(91.63±4.17)%；試驗組糖尿病自我管理知識(18.77±3.78)分，護理滿意度(94.28±3.76)%。試驗組糖尿病自我管理知識和護理滿意度較對照組明顯提高(t=4.091、2.932，P<0.05)。

3 討 論

DM是終身慢性疾病，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)手段應(yīng)用于各類慢病管理可行性和效果性明顯，其操作方便、節(jié)省人力、不受時間和場所的限制已得到廣泛認可[7]。本文結(jié)果顯示，試驗組患者BMI、WHR、血壓、血糖指標(HbAlc、FPG)，血脂指標(HDL-C、TG)較對照組明顯改善(P<0.05)。這與付阿丹等[8]研究結(jié)果符合。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TC、LDL-C指標較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為本研究未用藥物干預(yù)，且觀察時間較短，對改善代謝指標存在著一定的局限性，今后還需進一步延長研究周期。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)平臺的護理管理模式，通過遠程監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳、遠程視頻宣教，專科護士的個體化督促指導(dǎo)，試驗組患者自我管理知識、自我監(jiān)測頻次達標率較對照組明顯提高。另外，通過在線溝通交流，醫(yī)患關(guān)系和諧，有利于提高護理滿意度?；颊咄ㄟ^每周上傳足部照片或視頻，養(yǎng)成了足部檢查的好習(xí)慣。足部治療師建立足部電子健康檔案，動態(tài)記錄足部病變情況，及時評估療效，個體化指導(dǎo)下一步治療方案。足部穴位按摩指導(dǎo)，其原理通過刺激病人相應(yīng)的穴位，達到通經(jīng)活絡(luò)、改善氣血，緩解麻木疼痛等不適癥狀[9]，改善DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進了神經(jīng)功能的恢復(fù)。試驗組患者不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。因為采用互聯(lián)網(wǎng)平臺護理管理，患者遵醫(yī)行為增強，血糖控制穩(wěn)定，降低了低血糖的發(fā)生，跌倒風(fēng)險降低；通過遠程教育，足部電子健康檔案的建立，遠程視頻評估高危人群的步態(tài)及行走能力，提高了患者對預(yù)防跌倒的依從性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于跌倒風(fēng)險管理，有利于減少跌倒發(fā)生率，達到節(jié)省人力，保證患者安全的目的[10]。

綜上所述，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的護理管理新模式能夠改善2型糖尿病合并糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的代謝指標、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高自我監(jiān)測頻次達標率，減少低血糖及跌倒發(fā)生率，增強糖尿病患者自我管理意識，提升護理滿意度，優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式。