呂曉寧 丁改梅

(西安市高陵區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710200)

剖宮產(chǎn)的麻醉原則，追求起效快、鎮(zhèn)痛完善，此類患者常用麻醉方式為腰麻—硬膜外麻醉(CSEA)[1]。羅哌卡因被廣泛運用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，作為一類典型的長效酰胺類局部麻醉藥，其對人體中樞神經(jīng)、心血管的毒性小，在產(chǎn)婦生殖道感覺神經(jīng)阻滯方面藥效久，安全性好[2]。臨床已有研究[3]證實等比重羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中的可行性表現(xiàn)突出，但有關(guān)低劑量等比重羅哌卡因在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦CSEA中的應(yīng)用價值對比類研究報道較少。為進(jìn)一步探討該麻醉理念的安全性與可行性，健全臨床研究的全面性，更好地積累臨床經(jīng)驗，筆者基于工作實際，并結(jié)合臨床相關(guān)文獻(xiàn)指導(dǎo)，納本單位500例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作研究樣本，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2019年12月在我院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦500例，隨機(jī)分為甲乙丙三組。甲組166例，年齡(34.46±3.81)歲；孕周(39.28±1.06)周；胎位不正28例，胎兒窘迫26例，妊娠期糖尿病48例，妊娠期高血壓40例，其他24例。乙組167例，年齡(34.72±3.63)歲；孕周(39.40±1.12)周；胎位不正30例，胎兒窘迫27例，妊娠期糖尿病47例，妊娠期高血壓41例，其他22例。丙組167例，年齡(34.15±3.70)歲；孕周(39.52±1.17)周；胎位不正31例，胎兒窘迫26例，妊娠期糖尿病46例，妊娠期高血壓43例，其他21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；初產(chǎn)婦，單胎；簽署知情同意書；可耐受相應(yīng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度以上貧血；合并嚴(yán)重臟器疾病；認(rèn)知功能障礙或精神類疾病；嚴(yán)重全身性感染；相關(guān)藥物過敏。研究已上報本單位倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 產(chǎn)婦入室前取0.1 g巴比妥鈉(生產(chǎn)企業(yè)：廣東邦民制藥廠有限公司；國藥準(zhǔn)字：H44021888)肌注，入室后先建立上肢靜脈通道，靜注500 mL的復(fù)方乳酸鈉溶液(生產(chǎn)企業(yè)：中國大冢制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H12020009)；檢測患者血壓(BP)、心率(HR)等體征指標(biāo)；指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，經(jīng)L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，抵達(dá)硬膜外腔后，以25G腰穿針通過硬膜外穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液流出后采取不同麻醉措施。甲組：取10 mg濃度0.75%的羅哌卡因(生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20052716)+5 (g舒芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20054256)，經(jīng)腦脊液稀釋至2 mL，通過腰穿針斜面朝足端以0.1 ml/s速度緩慢推注至蛛網(wǎng)膜下腔，退針，并于硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～3.5 cm，做好導(dǎo)管固定；改左側(cè)臥位為仰臥位，墊高右臀部(10 cm)；針刺法檢查產(chǎn)婦麻醉阻滯平面，若≥T8則開始行術(shù)；若上述麻醉支持時間≥10 min，但產(chǎn)婦麻醉阻滯平面

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組阻滯起效時間(體表針刺法)、阻滯平面≥T8的一次成功率、麻醉效果評級[5]、追加局麻藥例數(shù)、使用升壓藥例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1三組阻滯起效時間、阻滯平面≥T8的一次成功率比較 甲乙丙三組阻滯起效時間分別為(23.54±3.73)s、(23.46±4.82)s、(22.73±3.15)s，阻滯平面≥T8的一次成功率分別為62.04%(103/166)、82.04%(137/167)、85.62%(143/167)。三組阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；甲組阻滯平面≥T8的一次成功率顯著低于乙、丙組(P<0.05)。

2.2三組麻醉效果評級比較 甲組麻醉效果評級中0級率顯著低于乙、丙組(P<0.05)；其他評級方面三組無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組麻醉效果評級比較 [n(%)]

2.3三組追加局麻藥、使用升壓藥情況比較 甲組追加局麻藥例數(shù)18例、使用升壓藥例數(shù)23例；乙組追加局麻藥例數(shù)11例、使用升壓藥例數(shù)26例；丙組追加局麻藥例數(shù)6例、使用升壓藥例數(shù)51例。三組追加局麻藥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；丙組升壓藥使用率顯著高于甲、乙組(P<0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)常用麻醉方式為CSEA，該技術(shù)填補(bǔ)了單一腰麻或硬膜外麻醉的不足，集合兩家所長，因較好的麻醉效果被廣泛運用至外科手術(shù)領(lǐng)域[6]。研究[7]證實，剖宮產(chǎn)術(shù)采取CSEA，優(yōu)勢在于起效快、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后鎮(zhèn)痛好。本文結(jié)果顯示，乙、丙組阻滯平面≥T8的一次成功率更高，麻醉效果評級更佳，而甲、乙組升壓藥使用率更低。綜合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，乙組在各觀察指標(biāo)方面的均衡優(yōu)勢突出。

作為臨床一類典型的長效酰胺類局麻藥，羅哌卡因科學(xué)給藥下對人體中樞神經(jīng)與心血管表現(xiàn)為低毒性[8]，且低濃度下具備感覺運動分離、給藥后機(jī)體運動阻滯弱于感覺阻滯的特征，受臨床廣泛關(guān)注與運用。閱孫紅等[9]有關(guān)剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用羅哌卡因與布比卡因的效果比較，發(fā)現(xiàn)二者在剖宮產(chǎn)麻醉支持中均有可行性，但羅哌卡因在感覺運動分離方面的價值更為突出，且牽拉反應(yīng)風(fēng)險更低?？紤]剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多為內(nèi)分泌、代謝、胎兒發(fā)育異常患者，其血容量與心臟方面變化較大，麻藥耐受下降，因此選擇合適的劑量對產(chǎn)婦手術(shù)順利進(jìn)行、保證母嬰積極預(yù)后結(jié)局意義重大。等比重羅哌卡因在腦脊液中的擴(kuò)散受體位因素影響小，術(shù)中無需擔(dān)心體位問題引發(fā)一側(cè)腰麻效果不佳，適用于CSEA[10]。本次研究還聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉，該藥屬于高脂溶性阿片類藥物，給藥下直接作用于阿片受體，且易朝頭端擴(kuò)散，聯(lián)合羅哌卡因可實現(xiàn)提升阻滯平面、麻醉起效快、強(qiáng)化鎮(zhèn)痛等效果。結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，11.25 mg濃度0.75%的羅哌卡因麻醉方案在整體麻醉價值方面表現(xiàn)更為突出，麻醉效果評級可見該藥0級率達(dá)83.23%，良好的整體麻醉效果令其在阻滯平面≥T8的一次成功率、升壓藥使用率與麻藥追加率方面效果表現(xiàn)較為均衡，麻醉風(fēng)險方面優(yōu)于其他兩組。

綜上所述，選擇11.25 mg濃度0.75%的羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉整體效果更佳。