焦媛媛 馬力

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

心力衰竭疾病屬于心血管疾病的一種嚴重表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血，臨床難以獲得顯著的預(yù)后質(zhì)量，近年來隨著人口老齡化及其多諸因素的影響，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。急性心力衰竭(AHF)則是指上述癥狀短期內(nèi)出現(xiàn)了較為快速的惡化趨勢，具有發(fā)病急、病情進展快及預(yù)后差等特點，一旦進展為急性失代償性心衰后，將對患者生命安全及生活質(zhì)量造成嚴重影響，故有效的治療尤為重要[2]。目前利尿劑，尤其是袢利尿劑在心衰治療中起到至關(guān)重要的作用，其用法分為兩種，即靜脈注射與連續(xù)輸注，但兩種利尿劑輸注方式治療AHF的優(yōu)劣仍缺乏大規(guī)模的臨床研究提供循證依據(jù)[3]。本文旨在探討AHF患者在不同輸注方式下應(yīng)用袢利尿劑的治療效果，并分析其不良預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月我院收治的AHF患者300例，根據(jù)輸注方式的不同分為間斷靜脈推注組與持續(xù)靜脈輸注組，各150例。間斷靜脈推注組男95例，女45例；年齡(70.56±7.71)歲；心衰類型：全心衰竭60例，左心衰竭54例，右心衰竭36例。持續(xù)靜脈輸注組男98例，女42例；年齡(70.63±7.62)歲；心衰類型：全心衰竭62例，左心衰竭53例，右心衰竭35例。納入標準：符合AHF診斷標準[4]；臨床依從性高，能配合后續(xù)臨床治療者；無其他臟器系統(tǒng)病變者。排除標準：嚴重肝腎功能異常者；藥物過敏者；Q-T期間超過0.45 s者；30 d內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者；不愿加入本次研究且不予合作者。經(jīng)過我院倫理委員會批準與患者知情同意。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 用藥選擇：所有患者入院后均采用入院對癥治療，根據(jù)AHF治療指南合理用藥，予以鎮(zhèn)靜、利尿劑、血管擴張劑與正性肌力藥物治療，本組所有患者使用利尿劑均為呋塞米(天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 mL：20 mg；批號：國藥準字H12020527)。輸注方式：根據(jù)輸注方式的不同分為間斷靜脈推注組，2次/d，劑量為40～200 mg/d；持續(xù)靜脈輸注組采用泵入的方式，輸液泵以10 mg/h泵入，劑量為40～200 mg/d。

1.3觀察指標 近期療效：比較兩組患者治療5 d后平均日尿量、血肌酐、血鈉、血鉀、腎小球濾過率(eGFR)、尿素氮(BUN)、腦鈉肽(BNP)水平；并調(diào)查兩組出入院時血肌酐、eGFR、BUN水平差值；遠期療效：出院隨訪半年，統(tǒng)計并對比兩組患者不良事件發(fā)生率及出現(xiàn)首次不良事件的平均時間；分析影響AHF患者不良預(yù)后的主要因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者入院治療5 d相關(guān)參數(shù)的指標比較 持續(xù)靜脈輸注組的平均日尿量、肌酐、eGFR及BUN水平與間斷靜脈推注組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.228、12.223、10.284、5.455，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院治療5 d相關(guān)參數(shù)的指標比較

2.2兩組患者出入院相關(guān)指標差值比較 兩組患者出入院時肌酐、eGFR差值比較差異明顯(t=7.261、9.051，P<0.05)，但兩組BUN水平差值比較無差異(t=0.050，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者出入院相關(guān)指標差值比較

2.3兩組患者出院后不良事件發(fā)生率比較 持續(xù)靜脈輸注組出現(xiàn)首次不良事件的平均時間(125.63±6.12)d；急性腎損傷32.67%(49/150)；出現(xiàn)心力衰竭再住院7例、急性冠脈綜合征4例、死亡2例，心血管不良事件發(fā)生率8.67%。間斷靜脈推注組出現(xiàn)首次不良事件的平均時間(148.39±5.46)d；急性腎損傷11.33%(17/150)；出現(xiàn)心力衰竭再住院1例、急性冠脈綜合征1例，心血管不良事件發(fā)生率1.33%。間斷靜脈推注組的心血管不良事件及急性腎損傷發(fā)生率明顯更低，出現(xiàn)首次不良事件的平均時間更短(t/χ2=9.157、4.133、9.154，P<0.05)。

2.4AHF患者不良預(yù)后的獨立影響因素 經(jīng)Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，輸注方式、出院時eGFR及血肌酐是影響AHF患者不良預(yù)后的主要因素。見表3。

表3 AHF患者不良預(yù)后的獨立影響因素

3 討 論

目前袢利尿劑是治療AHF的基石類藥物，但目前的指南對利尿劑的使用方式尚無明確建議，即關(guān)于間斷靜脈推注與持續(xù)靜脈輸注兩種方式的有效性和安全性仍未達成共識[5]。鑒于此，本研究通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從短期療效上來看，持續(xù)靜脈輸注的療效更佳，日均尿量更高；從患者腎功能情況來看，間斷靜脈推注的各項腎功能指標更優(yōu)，證實其對AHF患者腎功能的影響程度較小。這一結(jié)論與喻文等[6]等研究成果相符，從理論上來講，靜脈高劑量注射利尿劑將會激活神經(jīng)激素，而緩慢的持續(xù)小劑量輸注可能會降低這種激活，發(fā)揮更佳的利尿效果。但本文使用持續(xù)靜脈輸注后對患者腎功能影響較大，可能是由于利尿劑本身對腎小管上皮細胞既有直接毒性作用，而持續(xù)輸注將會擴大毒性反應(yīng)[7]。進一步分析患者不良預(yù)后的影響因素得出，輸注方式、出院時eGFR及血肌酐水平異常將會增加患者出院后不良事件的發(fā)生概率。與郭浩等[8]研究結(jié)論大體一致。

綜上所述，采用持續(xù)靜脈輸注的方式雖能在短期內(nèi)達到理想的利尿作用，但其對患者腎功能的負面影響較大，且用藥安全性較低，相比之下，間斷靜脈推注的方式則優(yōu)勢更大，建議臨床在實際工作中，對應(yīng)用利尿劑持續(xù)靜脈輸注的患者密切監(jiān)測其腎功能指標，從而及時調(diào)整治療方式。另外由于本研究為回顧性研究，納入的樣本量較少，其代表性及準確性仍有待商榷。