司馬振奮，龔劍秋，馬蘭

腦卒中患者的生存質(zhì)量很大程度上受吞咽功能影響，由于達(dá)到一定嚴(yán)重程度的吞咽障礙患者需要放置飼喂管來(lái)保證營(yíng)養(yǎng)的安全供給，故而腦卒中后吞咽障礙患者通常留置鼻胃管。但清醒的患者對(duì)長(zhǎng)期置管在主觀上接受程度并不高，而由此帶來(lái)的不適感易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒[1]。我們采用間歇經(jīng)口管飼法作為部分患者的進(jìn)食替代方式[2]，證實(shí)了該法能在保障患者營(yíng)養(yǎng)的前提下，改善患者的焦慮情緒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年12月在紹興市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征不再進(jìn)展；咽反射減弱或消失，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)或4級(jí)，經(jīng)吞咽造影評(píng)估存在誤吸情況，并有嗆咳者；能耐受并愿意接受此項(xiàng)治療，同意或授權(quán)代理人同意簽署知情同意書；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清，理解、執(zhí)行能力障礙者；嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心肺、肝、腎疾病者；患有嚴(yán)重口腔疾病者；經(jīng)吞咽造影評(píng)估存在賁門失遲緩等不適合經(jīng)口至食道管飼情況。終止標(biāo)準(zhǔn)：治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，不能耐受整個(gè)過(guò)程：如出現(xiàn)肺部感染或患者主訴不適，出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐等；治療期間出現(xiàn)病情惡化，或新發(fā)疾病，不能繼續(xù)：如再發(fā)腦卒中、感染休克等；經(jīng)VFSS評(píng)估吞咽功能好轉(zhuǎn)，不再需要間歇管飼者；其他基于安全因素需要終止，或患者要求終止的情況。隨機(jī)將患者分為2組，其中觀察組20例，對(duì)照組22例。2組患者的一般資料及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1，2。42例患者經(jīng)吞咽造影評(píng)估均存在誤吸且伴有嗆咳情況，均無(wú)賁門失遲緩等。本研究程序符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得批準(zhǔn)，所有入選患者或其授權(quán)代理人均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

表2 干預(yù)前2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 例

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)吞咽康復(fù)治療，對(duì)照組進(jìn)食方式為長(zhǎng)期留置鼻胃管管飼，觀察組進(jìn)食方式為間歇經(jīng)口置管至食道管飼。選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(Enteral Nutritional Emulsion ,TPF-D)作為飼喂的營(yíng)養(yǎng)液。飼喂方法依據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南，均為一次投給式，每次用注射器以50ml/min的速度緩慢注入，200～300ml/次，4～5次/d；飼喂時(shí)，患者采取坐位或半臥位，飼喂后保持原姿勢(shì)30min以上。間歇經(jīng)口置管至食道管飼法：由熟練掌握經(jīng)口置管的護(hù)士操作。經(jīng)口腔插擴(kuò)張管至咽喉部，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)送入擴(kuò)張管約30cm至食道內(nèi)(完全穿過(guò)環(huán)咽肌后)；予球囊中注水約6～8ml，使球囊擴(kuò)張，將擴(kuò)張管緩慢向外拉出，直到卡住環(huán)咽肌。證實(shí)擴(kuò)張管未進(jìn)入氣道后，給予經(jīng)擴(kuò)張管注入營(yíng)養(yǎng)液，進(jìn)食完畢后拔管。共干預(yù)4周。常規(guī)吞咽康復(fù)治療：依據(jù)國(guó)內(nèi)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)臨床診療指南，由專職康復(fù)治療師承擔(dān)，經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)，按同一方案模式，循序漸進(jìn)治療，如給予咽喉部神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽肌被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、冰刺激治療及直接攝食訓(xùn)練等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在干預(yù)前及干預(yù)4周后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況、情緒狀態(tài)評(píng)定。①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定：采用血清總蛋白數(shù)值、血清白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。②情緒狀態(tài)評(píng)定：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)評(píng)定心理狀態(tài)[3]。HAMA反映焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度，總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；如小于7分，則沒(méi)有焦慮狀態(tài)。HAMD反映抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度，總分超過(guò)35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過(guò)20分，肯定有抑郁；超過(guò)8分，可能有抑郁；如小于8分，則沒(méi)有抑郁狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)4周后，觀察組血清總蛋白、白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)均較干預(yù)前顯著提高(P<0.05)；對(duì)照組血清總蛋白、白蛋白數(shù)值較治療前明顯提高(P<0.05)，但體重指數(shù)與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)前2組患者血清總蛋白、血清白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)4周后，觀察組患者血清白蛋白數(shù)值較對(duì)照組增高明顯(P<0.05)，但2組血清總蛋白數(shù)值及體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 干預(yù)前后2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 2組情緒狀態(tài)比較 干預(yù)4周后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；對(duì)照組HAMD評(píng)分也較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，但HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)前2組患者的HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)4周后，觀察組HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組的HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 干預(yù)前后2組患者情緒狀況比較 分，

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥[4-5]，容易引起患者營(yíng)養(yǎng)攝取困難，造成脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等后果。臨床上常采用留置鼻飼管以解決患者營(yíng)養(yǎng)攝入困難，但是長(zhǎng)期留置也會(huì)帶來(lái)胃食管反流、壓迫性潰瘍、出血等問(wèn)題[6]，其中胃食管反流易造成吸入性肺炎[7]，進(jìn)而停滯康復(fù)治療進(jìn)程，并影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加醫(yī)療成本。此外，患者對(duì)長(zhǎng)期留置依從性較差，出于對(duì)鼻胃管進(jìn)食的抗拒，常常自行拔除，或因此帶來(lái)身體上、心理上的痛苦而產(chǎn)生情緒問(wèn)題。因此，我們考慮篩選合適患者給予近年來(lái)逐漸興起的間歇經(jīng)口置管至食道管飼法進(jìn)行飼喂。

本研究結(jié)果證實(shí)，相較長(zhǎng)期留置鼻胃管，間歇經(jīng)口置管至食道管飼更能確?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)供給?；颊咴诎l(fā)生腦卒中后早期，由于伴發(fā)吞咽障礙，常常存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，體重隨之減輕[8]，詢問(wèn)本研究組內(nèi)多數(shù)患者均告知病后體重較發(fā)病前減輕，從干預(yù)前2組患者血清白蛋白的平均值低于正常值也可見此類患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。2組干預(yù)4周后的結(jié)果提示，間歇經(jīng)口置管至食道管飼與長(zhǎng)期留置鼻飼一樣，都能有效提高患者血清總蛋白、白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)；而比較2組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況得出，應(yīng)用間歇經(jīng)口置管至食道管飼比長(zhǎng)期留置鼻飼更能提高患者偏低的血清白蛋白值。這一結(jié)果可能與長(zhǎng)期置管易損傷胃黏膜，產(chǎn)生食欲下降、胃腸道不適或胃潴留等，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)食量減少；也可能與長(zhǎng)期置管患者易引起反流誤吸造成吸入性肺炎而使病情加重、營(yíng)養(yǎng)消耗增加相關(guān)。而間歇經(jīng)口管飼則避免了這些減少或消耗，張艷麗等[9]就曾研究稱，間歇經(jīng)口至食管管飼治療過(guò)程中誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低。以上結(jié)果提示我們間歇經(jīng)口置管至食道管飼法能夠保障患者的營(yíng)養(yǎng)，這與樓巍敏等[10]的報(bào)道一致。

從患者的接受程度上，由于腦卒中后吞咽障礙患者的咽反射通常都是減弱的，在經(jīng)口腔置管的過(guò)程中并不感覺十分不適或痛苦，相較經(jīng)鼻置管時(shí)飼喂管對(duì)鼻腔的強(qiáng)烈刺激[11]，經(jīng)口置管溫和的多，有利于一次置管成功，更為患者最終脫管做好充足準(zhǔn)備，患者較易接受[12]；且間歇管飼進(jìn)食完畢后即拔管，擴(kuò)張管留置時(shí)間短，避免反流、誤吸等，明顯降低患者日常生活的不便及對(duì)胃黏膜的損害，不會(huì)令患者長(zhǎng)時(shí)間處于焦慮、自卑等情緒中，故患者依從性較好。在本研究中，2組患者在干預(yù)前均處于可能存在焦慮、抑郁狀態(tài)，考慮患者突然發(fā)病心理調(diào)適難以在短時(shí)間內(nèi)完成，故可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題；干預(yù)4周后，間歇經(jīng)口管飼患者的HAMA、HAMD評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，提示間歇經(jīng)口管飼能緩解患者的焦慮、抑郁情緒；而與長(zhǎng)期留置鼻飼患者的干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分相較，顯示間歇經(jīng)口管飼在緩解患者焦慮狀態(tài)上明顯占有優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期留置鼻飼同樣改善了患者的抑郁情緒，我們考慮為患者在康復(fù)治療的進(jìn)程中逐漸接受病情，調(diào)整了心態(tài)，緩解了抑郁情緒，但長(zhǎng)期留置鼻胃管顯然不能減緩患者的焦慮情緒，這與臨床上多數(shù)鼻飼患者迫不及待想要拔管的心理相符。

綜上所述，我們認(rèn)為間歇經(jīng)口置管至食道管飼法能兼顧腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及情緒問(wèn)題，可在保障患者營(yíng)養(yǎng)的前提下，改善患者可能存在的焦慮狀態(tài)，對(duì)于合適的患者，值得在臨床推廣應(yīng)用。