李 影，韓建萍，唐 玲，李 野，張春艷，張 寧，孫 磊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院1.急診科；2.護(hù)理部，北京，100078）

重癥肺炎是指除肺炎等常見呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一［1］。該病是一種好發(fā)于老年人群的嚴(yán)重肺部感染性呼吸系統(tǒng)疾病，一般需要在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受治療。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床多因基礎(chǔ)疾病較多、營養(yǎng)不良及微生物感染等多種原因所致，大多患者會存在意識、咀嚼障礙，無法自主進(jìn)食，具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)［2］。近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率呈爆發(fā)式增長。目前，我國糖尿病患者人數(shù)超過1億，居世界首位［3］。糖尿病患者血糖水平波動過大，長期高血糖狀態(tài)下會引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，從而易發(fā)肺部感染，嚴(yán)重者并發(fā)重癥肺炎［4］。隨著人們對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，給予該類患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療是不可缺少的干預(yù)措施［5］。本文回顧醫(yī)院EICU收入1例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料，現(xiàn)將腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，90歲，于1個月前開始出現(xiàn)間斷喉間痰鳴，伴咳嗽咳痰，自服鮮竹瀝口服液后癥狀緩解不明顯。于5天前夜間無明顯誘因出現(xiàn)喉間痰鳴，伴體溫升高，最高體溫38.5℃，考慮“咳嗽發(fā)熱查因，肺部感染”，于2021年3月22日收入醫(yī)院EICU。既往史：①糖尿病病史20余年，規(guī)律服用降糖藥，血糖控制尚可；②高血壓病史30余年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可；③前列腺增生病史20余年、冠心病病史20余年、心衰病史8年、帕金森病史5年、白內(nèi)障病史2年，均規(guī)律服藥。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、中毒史及其他手術(shù)史。否認(rèn)其他家族遺傳病病史。

患者入院后查體：體溫38℃，心率78次/min，呼吸28次/min，血壓86/52mmHg。輔助檢查：胸部CT表現(xiàn)肺野陰影，雙側(cè)胸腔積液，雙肺感染可能性高；腹部超聲提示右腎囊腫、右下肺不張。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.51×109/L，C-反應(yīng)蛋白256.6 mg/L，血紅蛋白量102 g/L，血漿B型腦鈉肽（BNP）＞19430 pg/mL，葡萄糖11.72 mmol/L，總蛋白50.7 g/L，白蛋白27.4 g/L。入院護(hù)理評估：壓瘡危險(xiǎn)因素評估為31分，跌倒/墜床評估為11分，Barthel指數(shù)量表為0分。

患者入院第2天，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)，患者前清蛋白（PAB）、總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）持續(xù)減低，考慮低蛋白血癥，給予人血白蛋白糾正低蛋白血癥。考慮患者存在意識障礙，無法自主進(jìn)食，遵醫(yī)囑留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）持續(xù)泵入加強(qiáng)營養(yǎng)支持，同時密切監(jiān)測血糖變化。入院第8天，患者近期血糖控制欠佳，空腹血糖10～11 mmol/L，餐后血糖12～14 mmol/L，調(diào)整甘精胰島素皮下注射劑量，繼續(xù)監(jiān)測血糖變化。

患者入院后完善各項(xiàng)輔助檢查后，鑒別上呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）及院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）診斷，考慮目前診斷：①重癥肺炎；②2型糖尿??；③低蛋白血癥；④膿毒性休克。給予美羅培南抗感染，氨溴索化痰，多索茶堿解痙平喘，甘精胰島素皮下控制血糖。另外，調(diào)整水電解質(zhì)平衡，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）營養(yǎng)支持等治療。2021年4月21日患者出院。

2 護(hù)理

基于本病例討論的腸內(nèi)營養(yǎng)問題，提出護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)，患者攝入量低于機(jī)體需要量，與患者吞咽困難及疾病引起的機(jī)體需要量增加有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，確?；颊邤z入足夠的能量。護(hù)理措施如下。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)及護(hù)理

遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑鼻飼泵入，以提高患者機(jī)體抵抗力。營養(yǎng)支持治療期間，密切觀察患者有無胃潴留的發(fā)生，每4 h觀察患者胃內(nèi)容物的顏色及量。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)掌握“六度”，具體如下。

2.1.1 清潔度：保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌。營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下現(xiàn)配現(xiàn)用；輸注導(dǎo)管每24 h更換；需要鼻飼時科室常使用50 mL注射器，每次鼻飼后注射器用溫水沖洗干凈置于清潔袋內(nèi)，注射器24 h更換；同時保持鼻胃管管壁及管頭的清潔，使用前清潔鼻胃管前端連接處，連接后接頭處用清潔紗布包裹，以保證輸注各環(huán)節(jié)不被污染。

2.1.2 深度：根據(jù)解剖學(xué)長度剛好是前額發(fā)跡至劍突的距離，傳統(tǒng)的置入深度為45～55 cm。但臨床上使用的胃管都有側(cè)孔，如果按照傳統(tǒng)的深度，胃管剛過賁門，最多到達(dá)胃體上部，這樣仍有1～2個側(cè)孔未進(jìn)入胃內(nèi)，易導(dǎo)致此孔位于賁門以上的食管內(nèi)［6］。楊宏等［7］研究報(bào)道如果置入的胃管未徹底達(dá)到胃內(nèi)，鼻飼流速稍快或患者咳嗽時，易導(dǎo)致食物反流于咽喉部引起嗆咳、吸入性肺炎，嚴(yán)重者窒息死亡［8］。因此，在傳統(tǒng)的胃管置入長度上增加8～10 cm，可使胃管最上一個側(cè)孔也在賁門以下，從而防止食物反流。但置入過深，胃管在胃內(nèi)打折彎曲，使其開口端向上，鼻飼時食物向上噴射至食管，會引起反流。

2.1.3 溫度：合理保存營養(yǎng)液，按說明書存放于陰涼處，避免陽光直射。目前對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度沒有統(tǒng)一的規(guī)范，有研究［9］報(bào)道，22～25℃的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不但可以降低嘔吐、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率，而且對胃黏膜具有保護(hù)作用，能減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。但同時也有研究［10］報(bào)道，37～37.9℃的營養(yǎng)液溫度對減少患者腹瀉、腹痛的發(fā)生有較好效果。但是由于ICU患者病情復(fù)雜，胃腸道并發(fā)癥的影響因素頗多，可根據(jù)并發(fā)癥的不同，采取針對性的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行個體化護(hù)理，以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上常將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在37～40℃。開啟后未用的腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)放置于＜4℃的冰箱內(nèi)，并于24 h內(nèi)用完。

2.1.4 角度：腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時要抬高患者床頭，使之成30°～45°，以便于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃潴留，從而有效降低反流及誤吸。腸內(nèi)營養(yǎng)后30～60 min內(nèi)不易翻身和搬動患者，預(yù)防反流而引起誤吸發(fā)生，同時也防止反流引起嗆咳而導(dǎo)致胃管和鼻腸營養(yǎng)管脫出。另有研究［11］顯示，抬高床頭30°～45°，可改善患者通氣，提高患者氧合指數(shù)，進(jìn)而提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是較適宜的體位。

2.1.5 速度：開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，泵入速度遵醫(yī)囑一般為20～30 mL/h勻速泵入，輸注過程中觀察胃潴留及患者耐受情況逐漸增加速度，最快速度為100 mL/h，用量由500 mL增加至1500 mL。有研究［12］報(bào)道，輸注速度≤100 mL/h 可以減少腹瀉的發(fā)生。同時，在輸注過程中要嚴(yán)密觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2.1.6 濃度：輸注濃度遵循循序漸進(jìn)原則，由低濃度逐漸過渡至高濃度。早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)先輸注適量的溫開水，或葡萄糖氯化鈉等，觀察胃腸道反應(yīng)，使腸道有個適應(yīng)階段［13］，再過渡到營養(yǎng)液。目前科室常用的腸內(nèi)營養(yǎng)液主要有能全力、百普力和瑞代，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情選擇不同營養(yǎng)制劑，如本病例中糖尿病患者可選擇碳水化合物含量低的糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)液，可有效延緩水解速率，減少患者葡萄糖負(fù)荷，降低血糖。

2.2 心理護(hù)理

開始腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)向患者及其家屬充分解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的方式、目的及對疾病的積極作用，腸內(nèi)營養(yǎng)能有效維持胃腸道功能，嚴(yán)格避免細(xì)菌易位，最大限度的降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。留置胃管會對患者咽喉部黏膜造成一定程度的損傷，如黏膜水腫、充血、糜爛，導(dǎo)致患者不適，減少患者對治療的配合度。因此護(hù)士應(yīng)耐心解釋，熟練操作，當(dāng)患者出現(xiàn)對置管的抵觸情緒后應(yīng)不急不躁，多給予關(guān)心，以取得患者的理解與支持，鼓勵患者配合治療。

2.3 口鼻腔及皮膚黏膜護(hù)理

為患者進(jìn)行口鼻腔護(hù)理，2次/d。加強(qiáng)口腔護(hù)理可以改善患者的口腔衛(wèi)生狀況，對預(yù)防肺部感染具有積極意義。此外，護(hù)理人員妥善固定鼻胃管，將3M膠布剪成“Y”型，運(yùn)用高舉平臺法將鼻胃管固定于鼻尖及鼻翼上，當(dāng)污染、粘性減退時隨時更換。更換時應(yīng)清潔鼻部皮膚，并更換膠布粘貼位置及鼻胃管的位置，預(yù)防因鼻胃管固定導(dǎo)致的醫(yī)療器械相關(guān)性損傷。

2.4 導(dǎo)管護(hù)理

輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前需使用注射器回抽胃液，明確胃管位置、潴留情況及是否通暢。當(dāng)回抽胃液較多時，應(yīng)適當(dāng)延長輸注時間，必要時遵醫(yī)囑使用胃動力藥；若抽出咖啡色胃液，則提示消化道出血，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液，遵醫(yī)囑使用止血藥物；若導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞時，可以用溫水進(jìn)行沖洗，必要時更換導(dǎo)管。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)患者最常見的并發(fā)癥包括胃腸道、代謝性及感染性并發(fā)癥。護(hù)士需掌握每一種并發(fā)癥的臨床特征，注意觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間的病情變化，患者是否自訴身體不適等，判定有無并發(fā)癥發(fā)生。若患者出現(xiàn)不適癥狀，需對患者進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果實(shí)施針對性護(hù)理，避免發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)代謝異常而影響腸內(nèi)營養(yǎng)輸注進(jìn)程［14］。

2.6 血糖控制及其他

密切監(jiān)測患者血糖變化，積極預(yù)防血糖波動范圍幅度過大。護(hù)理人員每小時記錄患者生命體征，醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整進(jìn)食計(jì)劃及胰島素注射量。定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、稱體質(zhì)量，掌握相關(guān)數(shù)據(jù)的變化情況。此外，護(hù)理人員需要觀察患者大便情況，囑患者保持大便通暢，同時還應(yīng)預(yù)防腹瀉的發(fā)生。

2 結(jié)果

經(jīng)營養(yǎng)支持治療和護(hù)理干預(yù)后，患者機(jī)體需要量較前有所改善，腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間未出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉及胃潴留增多等癥狀，血糖控制良好。見圖1、2、3和4。

圖1 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

圖2 患者血糖水平變化

圖3 患者前白蛋白水平變

圖4 患者血紅蛋白水平變化

3 討論

重型肺炎合并糖尿病患者普遍存在營養(yǎng)攝入不足問題，一方面重癥肺炎是ICU常見且嚴(yán)重的感染性疾病，疾病發(fā)展迅速，常引起全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命，是導(dǎo)致ICU患者死亡的常見原因之一。腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為重癥肺炎綜合治療的重要組成部分，不僅能給患者提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，同時能提高機(jī)體免疫力，降低炎癥反應(yīng)［15］；另一方面，糖尿病導(dǎo)致患者本身已存在糖代謝異常，而腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體正常生理特點(diǎn)，患者易于接受，可以維持患者胃腸道功能，防止內(nèi)毒素血癥及菌群移位，腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道功能的完整性，保持腸道正常的生理功能。因此重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持十分必要，并已逐漸成為ICU患者營養(yǎng)支持的主要途徑。

隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的推廣，腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理也得到了一定的發(fā)展。針對本例重癥肺炎合并糖尿病患者，護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼泵入，在加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的同時給予心理護(hù)理、口鼻腔及皮膚黏膜護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等干預(yù)措施。通過上述護(hù)理措施，患者在EICU治療28 d，各項(xiàng)指標(biāo)和癥狀均日漸好轉(zhuǎn)。救治重癥肺炎患者離不開醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)和先進(jìn)的儀器和設(shè)備，精細(xì)化護(hù)理也同樣重要。而合理用藥、密切觀察患者生命體征，細(xì)致及個性化的心理護(hù)理和健康宣教是促進(jìn)患者恢復(fù)的關(guān)鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。