候朋曉，張鳳堯，孫 磊，韓建萍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078）

脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成脊髓損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。脊髓損傷最嚴重的并發(fā)癥為呼吸道感染和呼吸衰竭，最主要的并發(fā)癥為壓力性損傷，好發(fā)部位為肩胛骨部、骶尾部、股骨大粗隆等部位［1］。本文報告1例脊髓橫貫性損傷合并糖尿病患者壓力性損傷的護理措施，在專業(yè)學(xué)組指導(dǎo)下，通過制定個性化護理方案，同時伴隨醫(yī)務(wù)人員全程健康宣教，以達到促進傷口愈合、減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量的目的。

1 臨床資料

患者男性，75歲，主因“四肢活動障礙，伴呼吸困難，二便失禁4天?！庇?020年11月27日至本院就診。護理查體見外帶骶尾部4.0 cm×2.5 cm壓力性損傷，無法分級。既往史：糖尿病病史15年，未規(guī)律服用降糖藥，未規(guī)律監(jiān)測血糖；高血壓病史10余年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳?；前奉愃幬镞^敏，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認中毒史、輸血史，否認手術(shù)史。

患者體格檢查：神志神清，體溫37.9℃，心率90次/min，呼吸30次/min，血壓118/65 mm Hg。輔助檢查：①化驗結(jié)果：白細胞計數(shù)13.62×109/L，血糖18.5 mmol/L，糖化血紅蛋白10.1%，白蛋白30.26 g/L，前白蛋白56 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42U/L；②甲狀腺功能：三碘甲狀原氨酸38.3 ng/dL，甲狀腺素4.65 ug/dL，游離三碘甲狀原氨酸1.41 pg/mL；③腫瘤標志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶16.5 ng/mL。2020年11月27日頸、胸、腰、骶椎核磁共振提示：多椎體異常信號，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅰ級，肌張力下降，腱反射未引出，第四胸椎水平以下深淺感覺消失，汗出異常。Waterlow’s壓瘡危險因素評分22分（極度危險階段）。診斷結(jié)果：脊髓占位、脊髓轉(zhuǎn)移瘤、脊髓橫貫性損傷、肺部感染、糖尿病、壓力性損傷、肝功能損傷、低白蛋白血癥。

2 護理

2.1 護理評估

全身評估：患者入院時出現(xiàn)血糖升高、發(fā)熱，存在感染，且由于腫瘤壓迫脊髓造成深淺感覺障礙以及二便失禁，引起局部皮膚潮濕［2］。心理評估：患者平時身體活動自如，由于疾病突襲造成肢體活動障礙，內(nèi)心焦慮、煩躁、不積極配合治療，依從性差［3］。

2.2 護理計劃

針對患者存在的危險因素，為患者制定相應(yīng)護理計劃：控制血糖；加強體位管理，定時翻身；加強營養(yǎng)支持，營養(yǎng)科會診；控制感染；全程健康宣教，消除患者焦慮，提高治療依從性［4-7］，積極配合治療。傷口換藥及護理是重點環(huán)節(jié)，共分為5個階段。

2.2.1 第一階段：11月27日入院當(dāng)天患者傷口評估：傷口 4.0 cm×2.5 cm，無法分級［8］；傷口床：100%黃色組織；滲液量：大量滲液；周圍組織：完整。處理措施：給予生理鹽水擦拭傷口床及周圍皮膚，采用手術(shù)刀片十字劃痕黃色組織外科保守清創(chuàng)，外涂水凝膠加快腐肉溶解［9］，外敷泡沫敷料吸收滲液，使傷口處于濕性愈合環(huán)境［10］。

2.2.2 第二階段：12月6日患者傷口無明顯變化，傷口床周圍皮膚出現(xiàn)浸漬，分析出現(xiàn)浸漬原因：①過度強調(diào)傷口濕性愈合，只是從敷料外觀評估滲液量來進行換藥，忽略了傷口周圍皮膚在滲液中浸泡。②患者血糖控制效果不佳。③患者營養(yǎng)狀況差。立即調(diào)整治療方案，增加換藥頻次，改為1次/d，在保證濕性愈合環(huán)境同時，注意及時評估患者傷口情況。

2.2.3 第三階段：12月9日患者化驗檢查提示患者白細胞計數(shù)14.09×109/L，骶尾部傷口分泌物微生鑒定結(jié)果為克氏庫克菌，傷口仍無明顯變化。請本院傷口造口專業(yè)學(xué)組專家會診，處理措施：給予生理鹽水沖洗傷口（靠注射器給予壓力沖洗傷口床上生物膜，減少局部細菌數(shù)量，預(yù)防感染惡化）外科保守銳器清創(chuàng)。由于傷口存在克氏庫克菌感染，改為銀離子藻酸鹽敷料抗感染（銀離子具有多重抑菌機制）［11-12］，外敷泡沫敷料。

2.2.4 第四階段：2021年1月16日傷口評估：傷口3 cm×2 cm，傷口分期3期；傷口床：黃色組織＜25%，紅色組織＞75%；傷口少量滲液，周圍皮膚正常。期間根據(jù)傷口變化給予多次換藥，患者傷口出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，通過白細胞計數(shù)與體溫變化折線圖以及血糖折線圖分析影響傷口愈合的因素包括：全身及傷口局部的感染；高血糖；依從性差，不積極配合治療；營養(yǎng)狀況差。給予同方法換藥。

2.2 5 第五階段：2021年1月27日傷口評估：傷口2.5 cm×2.0 cm，傷口分期3期；傷口床：紅色組織100%，肉芽水腫；少量滲液，周圍皮膚正常?；颊吒腥镜玫娇刂?，為減輕經(jīng)濟負擔(dān)，暫停銀離子藻酸鹽敷料使用，繼續(xù)給予生理鹽水擦拭傷口，外敷泡沫敷料繼續(xù)消除肉芽水腫。2月5日傷口完全愈合

3 討論

壓力性損傷是脊髓損傷患者的主要并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的創(chuàng)面會給患者帶來心理和經(jīng)濟等方面的負擔(dān)。傷口換藥期間，傷口感染與滲液控制對于傷口愈合至關(guān)重要。在傷口造口專業(yè)護理指導(dǎo)下正確評估傷口、濕性愈合理念及新型敷料的應(yīng)用，可有效改善患者臨床癥狀，提升護理質(zhì)量，促進傷口愈合。本例脊髓橫貫性損傷合并糖尿病患者壓力性損傷的護理的亮點之處是在多學(xué)科會診的基礎(chǔ)上［13］，通過制定個性化護理方案全面干預(yù)患者治療：首先正確評估患者傷口，再選擇合適的敷料；通過專業(yè)化的指導(dǎo)［14-15］，制定合理的護理計劃。傷口護理是整體化過程，醫(yī)護人員要為患者制定個性化護理方案，治療期間嚴格控制患者血糖，加強宣教，提高患者依從性，才能夠促進傷口的愈合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。