蔡愛旎，洪涵涵，盧姣姣，季丹丹

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海，200001）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一類通過外周靜脈穿刺使PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。PICC導(dǎo)管具有操作便捷、保護(hù)腫瘤患者的靜脈、減少藥物刺激、穿刺安全性高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各類臨床治療［1］。在腫瘤患者的長(zhǎng)期治療中，PICC導(dǎo)管是腫瘤患者化療不可或缺的靜脈通路［2］。盡管PICC導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)諸多，但留置導(dǎo)管期間也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如PICC相關(guān)性血栓［3］。

PICC相關(guān)性血栓指腫瘤患者在留置PICC期間，由于自身疾病、PICC導(dǎo)管及血管選擇等相關(guān)因素，可直接導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，使腫瘤患者的凝血機(jī)制處于高凝狀態(tài)，引起PICC導(dǎo)管所在血管形成栓子的過程［4］。腫瘤患者在置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，一方面會(huì)影響腫瘤患者自身，影響腫瘤患者化療方案的順利進(jìn)行，嚴(yán)重的話還會(huì)出現(xiàn)血栓的脫落危及患者生命［5］。PICC導(dǎo)管是腫瘤患者廣泛應(yīng)用及較重要的靜脈通路，但同時(shí)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。為積極預(yù)防血栓的發(fā)生，近年來，多項(xiàng)研究都比較重視腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。因此，本文通過對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的研究現(xiàn)狀進(jìn)行回顧，以期為預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓提供科學(xué)有效的臨床依據(jù)。

1 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的高發(fā)時(shí)間

PICC導(dǎo)管留置的各個(gè)階段都有發(fā)生相關(guān)性血栓的可能，腫瘤患者因自身疾病的原因，患者的凝血機(jī)制一直處于一個(gè)高凝的狀態(tài)，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的幾率比常人較高［6］。雖然在PICC導(dǎo)管留置期間的各個(gè)階段都有可能發(fā)生相關(guān)性血栓，但留置PICC導(dǎo)管期間的每個(gè)階段發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生幾率并不同。PICC相關(guān)性血栓的高發(fā)時(shí)間是置管后的2周到1個(gè)月［7］。陳林等［8］通過對(duì)92例腫瘤初期留置PICC的患者進(jìn)行研究，在PICC置管后的第14天，92例腫瘤患者有10例發(fā)生PICC相關(guān)性血栓，占10.87%；腫瘤初期患者在置管后的第3天早期纖維蛋白原及D-2聚體均有顯著升高，如3天后血象繼續(xù)升高，應(yīng)提高警惕、加強(qiáng)對(duì)置管患者的護(hù)理，減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的幾率。

2 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的臨床表現(xiàn)

當(dāng)腫瘤患者有PICC相關(guān)性血栓形成時(shí)，大部分患者是有臨床伴隨癥狀的，如腫瘤患者置管側(cè)的肢體、肩部及頸部可有不同程度的疼痛和腫脹，有時(shí)還可能出現(xiàn)置管側(cè)肢體的凹陷性水腫及皮膚溫度的升高，測(cè)量患者置管側(cè)肢體的臂圍時(shí)，臂圍會(huì)較穿刺時(shí)有不同程度的增粗［9］。病情嚴(yán)重的還有可能出現(xiàn)置管側(cè)肢體的壞死，甚至?xí)l(fā)生栓子的脫落，從而可能引起腦栓塞、肺栓塞等，不僅會(huì)影響腫瘤患者治療的正常進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)甚至威及腫瘤患者的生命；然而部分腫瘤患者在發(fā)生PICC相關(guān)性血栓時(shí)并不伴隨臨床癥狀［10］。研究［11］顯示，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與選擇不同靜脈穿刺有關(guān)。目前，腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%～3%［12］。而選擇頭靜脈進(jìn)行穿刺發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的幾率是選擇貴要靜脈穿刺的4倍，并且選擇右上肢進(jìn)行穿刺PICC時(shí)發(fā)生血栓的幾率明顯要低于左側(cè)上肢穿刺［13-14］。如果腫瘤患者出現(xiàn)PICC相關(guān)性的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)、及時(shí)處理；無臨床癥狀的腫瘤患者可定時(shí)通過超聲檢查來判斷是否有PICC相關(guān)性血栓的形成，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者的護(hù)理。

3 腫瘤患者相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

3.1 腫瘤患者自身因素

3.1.1 疾病因素：腫瘤患者在留置PICC期間，發(fā)生相關(guān)性血栓的幾率與腫瘤患者自身的血液高凝狀態(tài)及治療呈正相關(guān)，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者至少增加7倍，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活水平及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［15］。PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生也與腫瘤患者本身的治療有關(guān)，腫瘤患者在進(jìn)行放療、輸入高滲性液體、過酸或過堿性液體時(shí)都會(huì)損傷血管內(nèi)皮；化療后腫瘤患者多因惡心、嘔吐、乏力等不良反應(yīng)，致使自身活動(dòng)受限，增加自身臥床休息時(shí)間［16］；大部分腫瘤患者在置管期間，擔(dān)心過多活動(dòng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管的脫落，會(huì)故意減少手臂相關(guān)活動(dòng)，從而減慢腫瘤患者的血液流速，增加導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成的幾率［17］。

3.1.2 年齡：腫瘤患者的年齡也是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素之一，研究［18］顯示隨著腫瘤患者年齡的不斷增長(zhǎng)，腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的幾率越高。張麗等［19］通過對(duì)1030例腫瘤患者臨床資料進(jìn)行研究和分析，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤患者的年齡≥60歲時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，腫瘤患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的幾率也隨之增加。隨著腫瘤患者年齡的增長(zhǎng)，患者血液釋放出的促凝因子也隨年齡的增長(zhǎng)而增多，而腫瘤患者的年齡越大，患者的血液越容易凝固；腫瘤患者的血液始終處于高凝狀態(tài)也是引起PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要的危險(xiǎn)因素［18］。

3.1.3 合并糖尿病：PICC導(dǎo)管留置期間發(fā)生相關(guān)性血栓的幾率與腫瘤患者自身是否合并糖尿病有關(guān)［20］；糖尿病患者因自身血液黏稠度較高的原因，導(dǎo)致患者自身血液流速較慢，當(dāng)腫瘤合并糖尿病患者留置PICC導(dǎo)管時(shí)，會(huì)增加PICC相關(guān)性血栓發(fā)生幾率。朱明煒等［21］對(duì)留置PICC導(dǎo)管的2 170例患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在留置PICC導(dǎo)管期間發(fā)生相關(guān)性血栓的幾率與腫瘤患者自身是否合并糖尿病有關(guān)，故腫瘤合并糖尿病患者留置 PICC導(dǎo)管時(shí)應(yīng)慎重［22］。

3.2 PICC導(dǎo)管因素

3.2.1 導(dǎo)管尖端的位置：腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管的尖端位置也是影響相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素；腫瘤患者在留置PICC導(dǎo)管期間因?qū)Ч艿募舛宋恢貌煌?，腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的幾率也不同［23-24］。仇曉霞等［25］對(duì)留置PICC并發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位的510例腫瘤患者進(jìn)行研究分析，510例中有21例腫瘤患者發(fā)生了PICC相關(guān)性血栓，占4.12%，其中有9例腫瘤因是PICC導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位而引起的，占42.86%，可見PICC相關(guān)性血栓的形成與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)。

3.2.2 導(dǎo)管直徑：PICC導(dǎo)管的直徑越大，導(dǎo)致腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)就越大［26］；原因是管徑較大的PICC導(dǎo)管更容易損傷腫瘤患者置管側(cè)血管的血管壁及影響其血流速度。宋燕伶等［27］研究顯示選擇穿刺靜脈的直徑與PICC導(dǎo)管直徑的之比例與相關(guān)性血栓的發(fā)生率之間呈負(fù)相關(guān)，靜脈與導(dǎo)管直徑的比例越小，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓幾率的越高，PICC導(dǎo)管的直徑越大，置管靜脈的管壁越容易受損，應(yīng)根據(jù)腫瘤患者自身靜脈的情況選擇直徑大小合適的PICC導(dǎo)管。

3.2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間：腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，PICC相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也就越高［28］。但關(guān)于PICC相關(guān)性血栓的形成是否與PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)并未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。張麗等［19］研究結(jié)果顯示，PICC相關(guān)性血栓多發(fā)生在置管早期，PICC置管后1個(gè)月相關(guān)性血栓的發(fā)生率逐漸降低。成芳等［29］對(duì)198例留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的時(shí)間主要集中在置管后的1個(gè)月～3個(gè)月。因此，關(guān)于PICC相關(guān)性血栓與PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究［19］。

3.3 血管選擇因素

陳林等［8］通過對(duì)留置PICC導(dǎo)管的1538例腫瘤患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者頭靜脈穿刺置管時(shí)PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率明顯高于肘正中靜脈和貴要靜脈置管。頭靜脈進(jìn)行PICC導(dǎo)管穿刺時(shí)發(fā)生相關(guān)性血栓幾率最高［30］，其次是肱靜脈，而貴要靜脈因管徑較粗及靜脈瓣少的原因，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的幾率最低［31］。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 對(duì)腫瘤患者進(jìn)行置管前評(píng)估

腫瘤患者在進(jìn)行PICC導(dǎo)管穿刺前，穿刺護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確了解腫瘤患者自身是否有發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的高危因素；責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估腫瘤患者的病情，評(píng)估患者自身疾病情況、年齡及合并疾病情況等。對(duì)容易發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的高?；颊邞?yīng)慎重進(jìn)行PICC穿刺。操作者應(yīng)嚴(yán)格掌握PICC穿刺的適應(yīng)證和禁忌證，以防因患者凝血機(jī)制高或血流速度緩慢等因素形成的PICC相關(guān)性血栓，所以對(duì)有血栓病史或高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎重［32］。

4.2 選擇合適的靜脈穿刺

在進(jìn)行PICC穿刺時(shí)，穿刺者應(yīng)具備5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)并通過嚴(yán)格的PICC導(dǎo)管培訓(xùn)并通過考核［7］；PICC穿此應(yīng)選擇靜脈瓣少、管徑粗的靜脈進(jìn)行穿刺，提高穿刺成功率，避免因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷，從而增加PICC相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［27］。所以在進(jìn)行PICC導(dǎo)管穿刺時(shí)，首選貴要靜脈或正中靜脈，盡量避免頭靜脈［33］。

4.3 置管后的護(hù)理

腫瘤患者在留置PICC導(dǎo)管后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理，24 h內(nèi)應(yīng)注意加壓包扎止血，置管24 h后進(jìn)行自主功能鍛煉［34］。正確掌握PICC導(dǎo)管的沖、封管技術(shù)，保持導(dǎo)管通暢；做好置管的腫瘤患者及其家屬的健康宣教，告知如置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；對(duì)疑似發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的患者及時(shí)給予血管彩超檢查，確定是否有PICC相關(guān)性血栓的形成，及時(shí)處理。在PICC導(dǎo)管置入后，尤其對(duì)于年齡≥60歲的腫瘤患者更應(yīng)警惕PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生，向患者做好有關(guān)宣教，教會(huì)患者辨別置管側(cè)肢體的異常情況，鼓勵(lì)腫瘤患者日常生活中多飲水，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行置管側(cè)肢體的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，降低血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)，從而降低腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)［18］，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

腫瘤患者自身疾病情況、是否合并糖尿病、留置PICC導(dǎo)管的直徑、尖端位置、留置時(shí)間、穿刺血管的選擇均是導(dǎo)致腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。臨床工作中可以根據(jù)以上綜述所提供的信息進(jìn)行有預(yù)防性、有針對(duì)性的臨床護(hù)理干預(yù)，延長(zhǎng)腫瘤患者使用PICC導(dǎo)管的壽命。