高彩麗，彭 婭，吳巧梅，朱莉芳

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院胸外科，福建廈門，361001）

肺癌是當(dāng)前世界最常見的腫瘤之一，2015年我國肺癌發(fā)病人數(shù)為73.33萬例，病死人數(shù)達(dá)到61.02萬例，居我國惡性腫瘤致死率的首位［1］。2020年最新數(shù)據(jù)顯示，全球肺癌發(fā)病達(dá)220萬，發(fā)病率僅次于第一位的乳腺癌，在我國肺癌發(fā)病率高居第一。目前肺癌的治療主要是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)麻醉以及肺解剖結(jié)構(gòu)的改變對患者肺功能產(chǎn)生一定影響。研究［2］顯示，肺葉切除術(shù)后患者肺功能需3個月才可能恢復(fù)至術(shù)前水平。呼吸功能鍛煉能有效促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，防止低氧血癥、肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生［3-4］，是術(shù)后肺康復(fù)治療的關(guān)鍵，其主要方式包括腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉、抗阻力呼吸鍛煉、全身呼吸體操、咳嗽咳痰方法等［5-6］。在臨床工作中肺癌患者呼吸功能鍛煉執(zhí)行并不完全準(zhǔn)確，呼吸功能鍛煉效率降低，影響術(shù)后肺功能康復(fù)［7］。因此為提高肺癌患者術(shù)后呼吸功能鍛煉正確執(zhí)行率，成立品管圈（QCC）小組，對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—5月廈門市某三級甲等醫(yī)院胸外科收治的30例肺癌患者作為對照組，2020年8月—9月收治的40例肺癌患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～70歲；②病理診斷為肺癌患者，并行胸腔鏡手術(shù)治療；③神志清楚，思維正常，有表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②肺部腫瘤為其他腫瘤的轉(zhuǎn)移癌。2組患者的年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 QCC活動方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)前和術(shù)后給予患者常規(guī)口頭宣教，教會患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽3種呼吸功能鍛煉方法，每種方法每天做3次，每次10～15 min，每個項目都符合定義為患者執(zhí)行正確。

1.2.1 成立QCC小組

2020年3月，建立QCC小組，圈員共12名，其中包括1名副主任護(hù)師、10名護(hù)師、1名護(hù)士。通過圈員集思廣益和投票法，確定圈名為“彩虹圈”，選定圈徽為“一個七彩顏色的手掌”，寓意為“用護(hù)理專業(yè)知識幫助患者恢復(fù)肺健康，在疾病風(fēng)雨后依然有美麗的彩虹?！?/p>

1.2.2 主題選定

通過頭腦風(fēng)暴，列出5個問題點，圈員根據(jù)可行性、迫切性、圈能力和上級重視程度4個維度進(jìn)行評分，評分方法為4個維度均按“5、3、1”進(jìn)行打分，總評分最高的問題確認(rèn)為本次活動主題。最終確定“提高胸外科肺癌患者術(shù)后呼吸功能鍛煉正確執(zhí)行率”為本次活動主題。并繪制甘特圖擬定了活動計劃，擬定本次圈活動為2020年3月16日—10月11日。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

2020年4月—5月收集30例肺癌患者術(shù)后呼吸功能鍛煉的正確執(zhí)行情況，由責(zé)任護(hù)士每天對后患者的呼吸功能鍛煉情況評估，評估項目包括患者正確執(zhí)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽的次數(shù)、時間。對不符合要求者在相應(yīng)的項目后劃“正”字表示，并對患者的呼吸功能鍛煉未按要求執(zhí)行的原因進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果呼吸功能鍛煉缺陷84例，正確執(zhí)行96例，呼吸功能鍛煉正確執(zhí)行率為53.33%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制魚骨圖，改善前柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，分析得出以下3個主要原因，占比80.00%：①護(hù)理人員專業(yè)知識缺乏，對于相關(guān)專業(yè)內(nèi)容掌握參差不齊。由于工作時間、經(jīng)驗及學(xué)歷不同，不同護(hù)士對術(shù)后肺功能鍛煉的理解不完全一致，使其在指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時出現(xiàn)言語不一致、標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題。②宣教形式單一，采用口頭宣教，容易遺忘，內(nèi)容枯燥，不利于患者學(xué)習(xí)。③缺乏有效監(jiān)督機(jī)制，缺乏對患者呼吸功能鍛煉執(zhí)行的監(jiān)督，患者每天自己練習(xí)，不定時，不定量。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

通過QCC活動目標(biāo)設(shè)定公式［8］計算出目標(biāo)值?；顒幽繕?biāo)值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）。依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為66.00%，確定本圈的目標(biāo)值為：提高胸外科肺癌患者術(shù)后呼吸功能鍛煉執(zhí)行率由活動開展前的53.33%提高至77.97%。

1.2.5 對策制訂并實施

根據(jù)“5W2H”原則，QCC小組成員針對3個主要原因展開頭腦風(fēng)暴，再根據(jù)每條策略的可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行打分，最終匯總3條對策。

1.2.5.1 統(tǒng)一規(guī)范護(hù)士呼吸功能鍛煉的健康教育：由科室高年資專科護(hù)士對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行考核，確保健康教育的正確性、一致性。

1.2.5.2 豐富宣教形式：①制作呼吸功能鍛煉宣教視頻，制作呼吸功能鍛煉宣教視頻，讓患者可以更直觀進(jìn)行學(xué)習(xí)。視頻內(nèi)容包括縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽教程，由負(fù)責(zé)宣傳的兩名圈員制作，再由輔導(dǎo)員及高年資護(hù)士討論修訂最后完成。②制作呼吸功能鍛煉宣教小卡片，制作宣教小卡片，內(nèi)容為呼吸功能鍛煉的詳細(xì)步驟，以及呼吸功能鍛煉的作用，在護(hù)士進(jìn)行宣教后發(fā)放給患者，以便患者隨時學(xué)習(xí)呼吸功能鍛煉方法。

1.2.5.3 監(jiān)督與反饋：設(shè)立監(jiān)督反饋小組，在每天下午責(zé)任護(hù)士向病人做完宣教后，督察小組成員再次去進(jìn)行反饋，針對患者的疑問和意見及時幫助解答和反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 有形成果 評價患者呼吸功能鍛煉正確執(zhí)行率。收集患者每天進(jìn)行呼吸功能鍛煉的執(zhí)行情況，縮唇呼吸，腹式呼吸，有效咳嗽每天進(jìn)行3次，每次10～15 min為標(biāo)準(zhǔn)，共6個項目即：縮唇呼吸次數(shù)、時間，腹式呼吸次數(shù)、時間，有效咳嗽次數(shù)、時間。有1項不符合要求，即為未執(zhí)行，6項全部符合即為執(zhí)行。

1.3.2 無形成果 評價護(hù)士綜合素質(zhì)。品管圈活動開展前后，通過圈員對自己的解決問題能力、個人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊合作能力、品管圈手法掌握度、積極性8個方面以自評方式客觀評分，5分為滿分，1分為最低分。

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果

觀察組呼吸鍛煉執(zhí)行情況調(diào)查顯示，缺陷數(shù)40例，符合要求數(shù)152例，正確執(zhí)行率為79.17%。目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%＝（79.17%－53.33%）／（77.97%－53.33%）×100.00%＝104.87%，進(jìn)步率＝（改善后－改善前）／改善前 ×100%＝（79.17%－53.33%）／53.33%×100%＝48.45%。說明此次品管圈活動措施有效。見表1。

表1 QCC活動實施前、中、后患者呼吸功能鍛煉正確執(zhí)行率比較

2.2 無形成果

品管圈活動開展前后，護(hù)士綜合能力比較，通過本次活動，12名參與人員進(jìn)行自評，自評與活動前比較，均有不同程度的提高。見表2和圖1。

表2 QCC活動實施前后圈員綜合能力自我評定（±s） 分

表2 QCC活動實施前后圈員綜合能力自我評定（±s） 分

項目解決問題能力個人素質(zhì)修養(yǎng)溝通協(xié)調(diào)能力責(zé)任心自信心團(tuán)隊合作能力品管圈手法掌握度積極性實施前2.50±0.71 3.10±0.39 3.00±0.41 3.30±0.67 2.40±0.69 3.20±0.52 1.30±0.67 3.10±0.39實施后3.70±0.70 3.90±0.55 4.20±0.53 4.70±0.67 4.10±0.39 4.50±0.70 4.20±0.53 4.40±0.69

圖1 QCC活動實施前后圈員綜合能力雷達(dá)圖

3 討論

品管圈活動可以調(diào)動住院患者對呼吸功能鍛煉的積極性［9］，提高肺癌患者術(shù)后呼吸鍛煉正確執(zhí)行率。品管圈活動開展前，由于護(hù)士宣教知識掌握參差不齊、宣教方式單一及缺乏監(jiān)督機(jī)制等原因?qū)е路伟┗颊咝g(shù)后呼吸功能鍛煉執(zhí)行率低。開展品管圈活動后，統(tǒng)一規(guī)范護(hù)士呼吸功能鍛煉健康宣教、采用多種健康教育方式（制作宣教視頻、制作宣教小卡片）豐富宣教手段，設(shè)立監(jiān)督反饋小組，及時反饋問題，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高健康宣教效率，將肺癌患者術(shù)后呼吸功能鍛煉執(zhí)行率由活動開展前的53.33%提高至79.17%。同時，提高了患者和家屬對呼吸功能鍛煉重要性的認(rèn)知，對于提高患者手術(shù)耐受性、預(yù)防術(shù)后肺部感染、促進(jìn)術(shù)后肺功能康復(fù)有積極作用，有利于改善患者生活質(zhì)量［10］，提高患者滿意度。

品管圈活動有利于提高護(hù)士綜合能力。品管圈活動過程中，護(hù)士進(jìn)行頭腦風(fēng)暴制定出品管圈的主題，調(diào)動護(hù)士工作的積極性。主題確定整個護(hù)理團(tuán)隊共同配合和努力，增加了護(hù)理團(tuán)隊的凝聚力。在品管圈活動過程中，護(hù)士學(xué)會了積極主動地發(fā)現(xiàn)問題，尋找原因，制定實施針對性的對策，并對結(jié)果進(jìn)行評價，提高護(hù)士科學(xué)思維和辨證護(hù)理能力。通過此次品管圈活動，不僅提高了患者的呼吸鍛煉正確執(zhí)行率，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能康復(fù)，而且提高了患者的滿意度和護(hù)士的工作積極性。

現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理中品管圈是不可或缺的一種科學(xué)管理方法，圈員利用頭腦風(fēng)暴法確實能解決工作中遇到的實際問題，為突破工作難題，提高工作效率，所有工作人員分工明確，按照一定的工作程序和質(zhì)量管理工具來解決工作中所遇到的問題。本次QCC活動，圈員針對肺癌術(shù)后患者的呼吸功能鍛煉執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查并查找原因，針對要因具體分析，積極制定對策并實施，切實提高患者呼吸功能鍛煉執(zhí)行率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；同時大幅度提高護(hù)士工作積極性和解決問題的能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。