張彩坤 張豪英 張 娟 陳曉艷 曲輔政

（1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)教學(xué)部，山東 煙臺(tái) 264199；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264100）

近年非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST segment elevated acute coronary syndrome，NSTEACS）發(fā)病率顯著升高，目前有超過(guò)70%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者為NSTEACS。NSTEACS的短期預(yù)后優(yōu)于ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI），但是長(zhǎng)期預(yù)后與STEMI相似甚至更差。穩(wěn)定型心絞痛和STEMI的治療策略已經(jīng)比較明確，但是NATEACS患者異質(zhì)性較大，往往需要根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案，精準(zhǔn)的分層有助于篩選更合適的患者做出更恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｐ耐饽ぶ荆╡picardial adipose tissue，EAT）是沉積在心臟周圍特別是圍繞在冠狀動(dòng)脈周圍的內(nèi)臟脂肪，能夠促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，并與高風(fēng)險(xiǎn)斑塊關(guān)系密切。但是目前關(guān)于EAT對(duì)ACS患者臨床結(jié)局影響的縱向研究極少。因此，本研究進(jìn)行了一個(gè)前瞻性的隨訪研究，以不良心血管事件為觀察指標(biāo)，探討了EAT對(duì)NESTEACS患者長(zhǎng)期臨床結(jié)局的影響，為更好地進(jìn)行危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后提供一定的研究支持。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象

以2016.1-2019.12期間符合條件的連續(xù)的248例NSTEACS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NSTEACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UA）和非ST段抬高型心梗（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）；（2） 病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心肌缺血癥狀得到有效控制，無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心博驟停、冠脈穿孔、急性支架內(nèi)血栓等；（2）既往STEMI病史、有血運(yùn)重建史、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%、變異型心絞痛患者；（3）合并風(fēng)心病、心肌炎、心肌病等心臟??；（4）未控制的心律失常如持續(xù)性房顫、安裝起搏器者；（5）合并其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲亢等；（6）有精神疾病或存在交流障礙者；（7）簽字出院、拒絕治療的患者以及拒絕參與研究者。其中男性161例，女性87例，平均年齡（61.8±14.6）歲。NSTEMI 131例，UA 117例。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

2.研究方法

2.1 一般資料

納入研究后記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、并發(fā)癥（高血壓病、糖尿病、血脂異常）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、NSTEACS分類（NSTEMI和UA）、LVEF、是否PCI。應(yīng)用GRACE危險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，GRACE評(píng)分＞140為高?；颊?，108-140為中危患者，≤108為低?；颊??；颊叱鲈汉蠼o予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。

2.2 超聲測(cè)量EAT厚度

患者病情穩(wěn)定后于出院前行超聲檢查測(cè)量EAT。具體方法為：采用Philips Sonos 5500超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。參與者取左側(cè)臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，取樣線垂直于右室前壁，于收縮末期測(cè)量右室前壁脂肪厚度[1]。根據(jù)EAT中位數(shù)將其分為低EAT組（≤5.3mm，126例）和高EAT組（＞5.3mm，122例）。

2.3 隨訪

本研究進(jìn)行前瞻性隨訪。隨訪方式主要為住院隨訪和電話隨訪，輔以微信隨訪和門診隨訪。隨訪的起點(diǎn)事件為本次NSTEACS，終點(diǎn)事件為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）。MACE主要包括心源性死亡、STEMI、非計(jì)劃冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）和缺血性腦卒中。隨訪間期為3個(gè)月，隨訪截止日期為2020.9.30。失訪、非心源性死亡、因藥物副作用不能繼續(xù)NSTEACS標(biāo)準(zhǔn)藥物治療患者的數(shù)據(jù)作為截尾數(shù)據(jù)。

3.統(tǒng)計(jì)方法

SPSS16.0為統(tǒng)計(jì)軟件。生存率估算應(yīng)用Kaplan-Meier法，兩組之間生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析EAT對(duì)MACE的影響。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.低EAT組和高EAT組的MACE發(fā)生情況

隨訪時(shí)間為27（3-54）個(gè)月。5例失訪，3例因外傷、腫瘤死亡，1例因胃腸道出血停用抗血小板治療，2例因肝功嚴(yán)重受損停用他汀類藥物。低EAT組有13例發(fā)生MACE，其無(wú)MACE生存時(shí)間為18（3-48）個(gè)月，1年、3年無(wú)MACE生存率為95.3%、90.1%；高EAT組有22例發(fā)生MACE，其無(wú)MACE生存時(shí)間為12（3-45）個(gè)月，1年、3年無(wú)MACE生存率為88.9%、79.1%。低EAT組和高EAT組的無(wú)MACE生存曲線差異具有顯著性（χ2=4.056，P=0.044），見(jiàn)圖1。

圖1 低EAT組和高EAT組的無(wú)MACE生存曲線比較

2.EAT厚度對(duì)NSTEACS患者M(jìn)ACE發(fā)生的影響

在單因素分析中，年齡、糖尿病、BMI、NSTEACS分類、GRACE評(píng)分和PCI是影響MACE發(fā)生的因素，將這些因素和EAT厚度納入多因素Cox回歸，存在糖尿病、高GRACE評(píng)分、EAT厚度增加是發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PCI是減少M(fèi)ACE的獨(dú)立保護(hù)因素，見(jiàn)表1。

表1 影響MACE的多因素Cox回歸分析

三、討論

本研究發(fā)現(xiàn)，高EAT患者的無(wú)MACE生存率顯著低于低EAT者，提示EAT與NSTEACS預(yù)后密切相關(guān)，EAT在促進(jìn)心血管事件的發(fā)生和進(jìn)展方面發(fā)揮一定的作用。多因素分析進(jìn)一步表明，在校正了傳統(tǒng)常見(jiàn)的預(yù)后影響因素之后，EAT仍是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這從新的視角為NSTEACS患者的危險(xiǎn)分層提供了方法。導(dǎo)致NSTEACS患者M(jìn)ACE增加的可能原因有一下幾點(diǎn)。首先，EAT能促進(jìn)冠脈病變進(jìn)展。沈蕾等發(fā)現(xiàn)10%的PCI患者術(shù)后1年冠脈出現(xiàn)新發(fā)病變，并且該部分患者EAT體積高于無(wú)新發(fā)冠脈病變的患者[2]；其次，EAT體積與支架內(nèi)血栓關(guān)系密切，是冠脈支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]；再次，EAT與易損斑塊有關(guān)。一橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，EAT體積增加是易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

NSTEACS的治療策略取決于患者的危險(xiǎn)程度。本研究的結(jié)果有助于篩選遠(yuǎn)期預(yù)后不良的高危患者，采取更積極的治療方案可能會(huì)改善預(yù)后。近期一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，早期PCI術(shù)可降低有高危因素的NSTEACS患者1年內(nèi)急性冠狀動(dòng)脈終點(diǎn)事件發(fā)生率[5]；在本研究中，PCI也是減少M(fèi)ACE發(fā)生的保護(hù)因素。因此，對(duì)于具有多種MACE風(fēng)險(xiǎn)因素的NSTEACS患者，PCI可能會(huì)使患者更多獲益。此外，ACS后復(fù)發(fā)的預(yù)防關(guān)鍵和重點(diǎn)是解決殘留風(fēng)險(xiǎn)。EAT與殘留風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展密切相關(guān)，并且小型干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，EAT的病理狀態(tài)是可逆的[6]。已經(jīng)證實(shí)EAT對(duì)噻唑烷二酮、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑、二肽肽酶及他汀類藥物有良好的反應(yīng)性[7]。因此，EAT可能成為心血管病藥物治療的潛在新靶點(diǎn)。

總之，本研究表明，心外膜脂肪是影響NSTEACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有可能成為評(píng)估NSTEACS患者風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)反應(yīng)的新指標(biāo)。