薛 琳,趙彩敏,賁 陽,王鐘瑩,湯佳駿,吳 遐,普 鷹

(上海市第一人民醫(yī)院護理部,上海 200080)

隨著抗VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)藥物的出現(xiàn)，眼內(nèi)注藥術(shù)已成為多種眼底疾病的重要甚至唯一的治療手段[1-2]。本院是上海三級甲等醫(yī)院，其眼科臨床中心是國家臨床重點?？疲蹆?nèi)注藥術(shù)每年約6 000例，注射時間集中、手術(shù)節(jié)奏快，術(shù)中存在蹤近錯誤的發(fā)生。蹤近錯誤(Near miss)是指患者在接受醫(yī)療護理服務(wù)過程中,一個或多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤,但在實施前被發(fā)現(xiàn)并得以糾正,最終未發(fā)生事實錯誤[3]。一旦發(fā)生事實錯誤，后果極其嚴重，需要引起重視[4]。

醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode And Effect Analysis,HFMEA)是一種前瞻性的、基于團隊的、有效的醫(yī)療風(fēng)險評估及改進工具[5-7]，應(yīng)用至今，發(fā)展較為成熟[8]。目前我國將HFMEA引入手術(shù)流程管理的研究相對較少，本研究選擇HFMEA運用于眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程管理中，試行效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料便利抽樣法選取上海市某三甲綜合性醫(yī)院眼科2019年1—6月期間行眼內(nèi)注藥術(shù)1 547例(48批次，每批次≥30人次)(手術(shù)醫(yī)生為G醫(yī)生)，作為對照組；2019年6月HFMEA項目小組研究和確立改進方案；2019年7—12月為實施階段，便利抽樣法選取期間行眼內(nèi)注藥術(shù)1 689例(共計48批次，每批次≥30人次)(手術(shù)醫(yī)生為G醫(yī)生)，作為觀察組。2組患者性別比例、年齡無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 成立HFMEA項目小組 建立跨專業(yè)、多學(xué)科的HFMEA小組：眼科主任醫(yī)師(博士)1名、主治醫(yī)師(博士)1名、手術(shù)室護士長(副主任護師)1名、手術(shù)室眼科專科護士(主管護師1名，護師2名)3名、眼科門診護士(主管護師)2名。護士均為本科學(xué)歷且有相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗5年以上。在項目開始前，統(tǒng)一進行HFMEA相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 繪制流程圖 依據(jù)原有“眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)”的流程及子流程，繪制改善前(對照組)流程圖(圖1)。

圖1 成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程

1.2.3 尋找失效模式 進行風(fēng)險分析 運用頭腦風(fēng)暴法對每個子流程進行分析，找出潛在失效模式、失效原因與失效影響。從嚴重度(severity，S)和發(fā)生概率度(frequency of occurrence，O)評估每一個子流程。失效嚴重度分為極嚴重、嚴重、中度和輕度4個等級，分別賦值4分、3分、2分和1分。失效發(fā)生概率分為經(jīng)常、偶爾、不常和罕見4個等級，分別賦值4分、3分、2分和1分；危險評量=S×O[9]。然后進行決策樹分析(圖2)。根據(jù)是否為單一弱點、能否控制、是否能被偵測出，最終判斷是否優(yōu)先采取改進措施，得出眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程失效模式分析情況(表1)。

表1 HFMEA法成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程的失效模式分析情況

圖2 決策樹分析

1.2.4 制定并實施改善方案 根據(jù)潛在的風(fēng)險級別和決策樹最終確定“信息識別耗時長”及 “藥品識別錯誤”為成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程中風(fēng)險最大的失效模式，亟需采取行動控制。HFMEA行動策略分為三種類型：①排除eliminate(E)，盡可能減少其發(fā)生的機會和條件；②控制control(C)，建立屏障，讓失效模式一旦發(fā)生即可輕易被察覺；③減輕mitigate(M)，降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴重性。針對以上兩個失效模式，作出團隊行動決策建議(表2)。

表2 關(guān)鍵失效模式的行動決策

1.2.5 效果評價 評價改善前后危險評量分值的變化、平均手術(shù)時間、手術(shù)信息錯誤識別發(fā)生率(包含蹤近錯誤)、患者對眼內(nèi)注射藥物的知曉度、醫(yī)護患滿意度。

1.2.6 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計方法使用χ2/t檢驗，使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 實施前后危險評量分值的比較實施后所有環(huán)節(jié)危險評量值均有所下降且有統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表3 兩組危險評量值(S×O)比較(分)

2.2 兩組每臺眼內(nèi)注射平均手術(shù)用時比較觀察組每臺眼內(nèi)注射手術(shù)平均用時279±11 s，低于對照組每臺平均用時354±14 s,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.253,P<0.05)。

2.3 兩組醫(yī)護手術(shù)信息錯誤識別發(fā)生率比較觀察組醫(yī)護手術(shù)信息錯誤識別發(fā)生率為0，低于對照組0.19%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組醫(yī)護手術(shù)信息錯誤識別發(fā)生率(%)

2.4 兩組患者對眼內(nèi)注射藥物的知曉度比較觀察組患者的知曉度為79%，高于對照組的47%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組醫(yī)護患對手術(shù)流程的滿意度(單項滿意度提取)的對比觀察組醫(yī)護患滿意度分別為98.4%、99.3%及95%，均高于對照組(90.2%、92.6%、84%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)手術(shù)配合(分色腕帶使用)流程

3 討 論

3.1 HFMEA模式有助于識別高危環(huán)節(jié) 降低風(fēng)險目前大型眼科中心的眼內(nèi)注藥術(shù)多采用成批集中注射模式[9]，手術(shù)節(jié)奏快，且患者多為老年人，在醫(yī)患核對環(huán)節(jié)配合度較差,存在注射手術(shù)部位錯誤、用錯藥物等安全隱患，因此工作流程非常重要。HFMEA是一個前瞻性的風(fēng)險管理工具，融合失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)、根本原因分析法(RCA)、危害分析及重要控制點(HACCP)3種方法[10]，有助于系統(tǒng)地識別流程中的漏洞。本項目團隊經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，均具備一定的理論基礎(chǔ)，并在眼內(nèi)注藥術(shù)的醫(yī)療及手術(shù)護理方面較為專業(yè)，使流程中各種潛在失效模式及失效原因的評估更接近臨床事實，以此為依據(jù)制定并落實整改措施。通過6個月的臨床觀察，醫(yī)護手術(shù)信息錯誤識別發(fā)生率由0.19%降至0，危險評量值均有所下降。

3.2 實施HFMEA模式提高多學(xué)科團隊合作、創(chuàng)新及解決問題的能力 提高工作效率大批量患者集中注射，要求醫(yī)護在有限的時間內(nèi)加快工作節(jié)奏同時保證醫(yī)療安全。本團隊成員基于各自專業(yè)各抒己見，提出創(chuàng)新方法，如分色腕帶的應(yīng)用:按照常用注射藥物種類預(yù)設(shè)3種顏色腕帶(紅色：雷珠單抗；綠色：康柏西普；黃色：阿柏西普)；術(shù)眼為左眼即佩戴于左手手腕，術(shù)眼為右眼即佩戴于右手手腕。分色腕帶標志應(yīng)用，增加患者參與的客觀核對方法，醫(yī)生、門診護士、手術(shù)室護士分工協(xié)作完成患者從腕帶佩戴、術(shù)前核對、術(shù)中核對等一系列流程，通過腕帶上鮮明的顏色刺激視覺,使醫(yī)護在最短時間內(nèi)獲得患者、手術(shù)及藥物相關(guān)信息。此外，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)方言版“術(shù)中常規(guī)指導(dǎo)用語”，使溝通更順暢，提高手術(shù)效率[11]。

3.3 流程的改善及健康教育滲入 提高醫(yī)護患的滿意度圍手術(shù)期健康教育是保證手術(shù)順利進行的重要因素。工作人員為患者佩戴標志腕帶的過程中，主動與患者、家屬進行溝通，并通過視頻、壁報口頭等多種形式，告知注射流程、分色腕帶的目的、注意事項及患者注射的藥品名稱，滿足患者對信息的需求，使其感到被重視，減輕焦慮緊張心理，提高對醫(yī)護人員的信任度及依從性；與此同時降低由于不同環(huán)節(jié)反復(fù)詢問核對，對患者造成的負面情緒，提高滿意度。流程的優(yōu)化，提高醫(yī)護的工作效率及核對的精準度及便捷度，進而提高醫(yī)護滿意度。

3.4 不足與展望HFMEA本身具有局限性，在失效分析過程中存在主觀性，實施成功與否與團隊成員的認知存在較大相關(guān)性[12-13]。實施過程中，多學(xué)科協(xié)作也需考慮更多的政策支持及時間支持。此外，本研究為單中心研究，研究結(jié)果的適用性、推廣性存在局限性，有待多中心加入研究論證。