孟 煜,肖煜吟，孫慶文

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200025；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433)

2016年1月國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，標志著我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作正式啟動[1]。歐美等國家在?？漆t(yī)師培訓(xùn)中普遍開展臨床醫(yī)師勝任力模型的研究，為其?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式、課程改革、能力評估提供標準和依據(jù)[2-3]。本研究在前期工作的基礎(chǔ)上，依據(jù)層次分析法原理，運用Matlab 2014a軟件分析處理，確定各指標的權(quán)重系數(shù)，構(gòu)建?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)勝任力模型,為準確評價專科醫(yī)師的崗位勝任力提供量化工具，為基于勝任力的本土化的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供借鑒和參考。

1 資料和方法

1.1 咨詢專家咨詢專家隨機選自于上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、新華醫(yī)院、第九人民醫(yī)院，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院等6家三甲醫(yī)院的專家共計19名，其中男性9名，女性10名；學(xué)歷均為博士研究生；職稱：主任醫(yī)師18人，副主任醫(yī)師1人。年齡分布：36～45歲，6人；46～55歲，11人；55歲以上的2人。工作年限：10～19年，3人；20～29年，12人；30年以上4人。工作科室覆蓋兒科、神經(jīng)外科、骨科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、口腔外科、腎內(nèi)科、急診科、病理科、眼科、口腔修復(fù)科、消化內(nèi)科、心臟外科、影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)科、放射科、血液科、心內(nèi)科、肝膽胰科。共發(fā)放調(diào)查問卷19份，回收問卷19份，問卷有效回收率為100%。

1.2 研究工具前期的研究中，采用政策研讀、文獻研究、專家小組討論方法確定?？漆t(yī)師勝任力評價指標體系。該指標體系包含5項核心勝任力指標及42個二級指標，指標體系的建立為運用層次分析法設(shè)置權(quán)重提供基礎(chǔ)。依據(jù)層次分析法的原理，設(shè)計《?？漆t(yī)師勝任力評價指標權(quán)重調(diào)查問卷》，對?？漆t(yī)師勝任力指標相對重要程度進行兩兩比較。

1.3 研究實施本研究在前期研究所確定的?？漆t(yī)師勝任力評價指標體系的基礎(chǔ)上，應(yīng)用層次分析法確定模型各層次指標體系的權(quán)重，主要步驟：確定層次結(jié)構(gòu)、建立兩兩比較矩陣、各層次因素的權(quán)重和組合權(quán)重的計算、比較矩陣的一致性檢驗[4]。

1.3.1 確定層次遞階結(jié)構(gòu) 將專科醫(yī)師勝任力這個綜合指標分解為三個等級層次，目標層為專科醫(yī)師勝任力評價指標(A)，準則層為各階段一級評價指標(B)，方案層為各階段二級評價指標(C)。

1.3.2 兩兩比較矩陣的建立 在咨詢過程中，專家被要求對每一對指標的相對重要性進行兩兩比較。對于同一個問題，一般會咨詢?nèi)舾擅麑＜?本研究一共咨詢19位專家)。利用幾何平均將19位專家的意見進行綜合，得到一個綜合兩兩比較矩陣。假設(shè)某N位專家給出的兩兩比較矩陣如下：

則這N位專家的意見最后被歸結(jié)為一個綜合的兩兩比較矩陣B：

1.3.3 指標權(quán)重的計算 事實上，指標權(quán)重是主觀的和未知的，需要根據(jù)專家意見，來確定各個指標的權(quán)重。利用最小二乘法作歸一化處理，即可得到各個指標的權(quán)重。

1.3.4 兩兩比較矩陣的一致性檢驗 為了確保最終計算出來的權(quán)重有實際意義，必須對兩兩比較矩陣進行一致性(Consistency Index，C.R.)檢驗，將這種不一致性控制在一定的范圍內(nèi)。一致性檢驗的判別標準：C.R.<0.1，即認為比較矩陣具有滿意的一致性。

1.3.5 算法編程 基于19位專家的幾何平均兩兩比較矩陣，計算一級和二級指標的權(quán)重，并用一級指標下的各二級指標權(quán)重乘以其相應(yīng)的一級指標權(quán)重，計算各二級指標的組合權(quán)重。 為了方便計算指標權(quán)重，本研究運用Matlab編程，利用方根法計算指標權(quán)重，并進行一致性檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 層次遞階結(jié)構(gòu)根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，本研究中，將?？漆t(yī)師勝任力這個綜合指標分解為如下的層次遞階結(jié)構(gòu)(表1)。

表1 ?？漆t(yī)師勝任力評價指標層次結(jié)構(gòu)

2.2 兩兩比較矩陣根據(jù)19位專家的問卷咨詢結(jié)果，經(jīng)過幾何平均處理，得到各級別指標的兩兩比較矩陣。由于篇幅所限，文中只給出一級指標的兩兩比較矩陣，二級指標從略(表2)。

表2 一級指標的兩兩比較矩陣

2.3 一致性檢驗結(jié)果運用自編的Matlab程序，得到各個兩兩比較矩陣的最大特征值λmax和一致性檢驗指標C.R.值，如表3所示。

表3 兩兩比較矩陣的一致性檢驗結(jié)果

綜上，各級一致性指標C.R.均<0.10，通過一致性檢驗，說明結(jié)果具有滿意的一致性。

2.4 專科醫(yī)師勝任力模型指標體系權(quán)重根據(jù)上述一級指標和二級指標的兩兩比較矩陣，利用前面介紹的方根法，可以得到19位專家對每層指標的權(quán)重，進一步對19名專家的權(quán)重結(jié)果進行合成，最終確定二級指標的組合權(quán)重，按權(quán)重大小進行排序，結(jié)果見表4。

表4 專科醫(yī)師勝任力模型

3 分析與討論

3.1 ?？漆t(yī)師勝任力模型指標權(quán)重分析勝任力模型是指擔任某一特定的任務(wù)角色需要具備的勝任力的總和，不同層次的指標其重要程度也各不相同，為了使各指標具有可比性，就必須賦予指標一定權(quán)重系數(shù)來反映不同指標在模型中的重要程度。本研究運用層次分析法確定?？漆t(yī)師勝任力模型指標權(quán)重，將主觀評價與統(tǒng)計分析有機地結(jié)合起來，減少權(quán)重確定過程中的主觀隨意性與偏差，使結(jié)果更加科學(xué)、客觀、可靠[6]。

在一級指標中，技能的權(quán)重最大為0.2779，相對最重要，說明專家普遍認為技能一項應(yīng)該是?？漆t(yī)師最應(yīng)該具備的勝任特征。一名合格的專科醫(yī)師的根本任務(wù)是對患者病情進行明確診斷、適當治療、預(yù)后判斷和康復(fù)指導(dǎo)，以臨床診治能力為主的各項技能的高低直接影響著患者的健康水平。獨立臨床工作能力權(quán)重最大為0.2129，其次為獨立科研能力、教學(xué)能力和團隊協(xié)作能力，分別為0.1683、0.1333、0.1058。這也體現(xiàn)作為高層次醫(yī)學(xué)人才除臨床工作外，與之相輔相成的是科研能力。

作為一名高年資醫(yī)師，承擔帶教低年資醫(yī)師也是?？漆t(yī)師的重要職責之一?，F(xiàn)代醫(yī)療過程實質(zhì)上是一項團隊活動，是眾人的多種能力的綜合表現(xiàn)。團隊合作能力排在第四位，體現(xiàn)專家對團隊協(xié)作的重視程度。

品質(zhì)素質(zhì)的權(quán)重為0.2441，重要性略低于技能，居于第二位。品質(zhì)素質(zhì)作為勝任力模型中水面下“看不見”的深層次特征，卻對?？漆t(yī)師的崗位勝任力有著決定性的影響。其下的二級指標重要性依次為職業(yè)道德0.1746、敬業(yè)精神0.1434、社會責任0.1133、敬畏生命0.1053等。權(quán)重賦值印證一名?？漆t(yī)師在培養(yǎng)后應(yīng)具備良好的醫(yī)德人文素養(yǎng)，在診療過程中，醫(yī)德醫(yī)風、敬業(yè)精神、誠實守信等品質(zhì)素質(zhì)是決定醫(yī)師責任感、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的重要因素。這與當今社會，社會群體不僅僅關(guān)注醫(yī)師的技術(shù)水平，還對其職業(yè)道德有著更高的期許。

知識所占的權(quán)重為0.2238，位居第三，據(jù)統(tǒng)計醫(yī)學(xué)生在本科教育階段只能獲得工作所需醫(yī)學(xué)基本知識的20%，其余80%需通過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育獲得。為了應(yīng)對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展與生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專科醫(yī)師也需要具備創(chuàng)新和批判性思維，不斷更新醫(yī)學(xué)知識以及補充相關(guān)學(xué)科知識，為民眾提供適宜、可及、有效的醫(yī)療保健服務(wù)[7]。

社會能力和自我認知所占的權(quán)重基本相等，分別為0.1359和0.1184。說明專家對這兩項特征的認知差別不大。當前醫(yī)師的職業(yè)特性是工作量巨大，每天要接觸形形色色的患者，直面生與死的選擇，加之社會處在轉(zhuǎn)型變革中，醫(yī)患關(guān)系緊張，自身要承受較大的精神壓力，因此一名成功的?？漆t(yī)師必須具備良好的適應(yīng)社會的能力、應(yīng)對危機的能力。

3.2 ?？漆t(yī)師勝任力模型的應(yīng)用價值以美國為代表的發(fā)達國家，經(jīng)過上百年的臨床醫(yī)學(xué)教育實踐探索，逐漸形成勝任力本位教育的理念：著力提升臨床醫(yī)師職業(yè)道德和臨床實踐能力，接受完成職業(yè)培訓(xùn)后達到預(yù)期設(shè)定的勝任力目標。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)以勝任力為導(dǎo)向，制定并發(fā)布六大勝任力框架，明確?？漆t(yī)師培養(yǎng)的具體目標；設(shè)計針對性的培養(yǎng)內(nèi)容及要求，以及靈活多樣的培養(yǎng)方式、方法；并建立相應(yīng)的評價制度體系，及時反饋評價信息，形成一套科學(xué)標準、健全完善的制度體系，確保?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量[8]。

在歐美有關(guān)勝任力研究的大浪潮影響下，國內(nèi)學(xué)者開始聚焦臨床醫(yī)師崗位勝任力研究[9-14]。如陳校云等[9]針對急診科醫(yī)師所應(yīng)具備的初、中、高級三個階段勝任力要素,采用德爾菲法進行提取,概括出6項一級指標:醫(yī)療服務(wù)能力、專業(yè)知識和技能、溝通協(xié)作能力、管理技能、科研教學(xué)能力、內(nèi)在素質(zhì),并開發(fā)勝任力的“花瓣模型”。崔文彬等[10]以上海市三甲醫(yī)院臨床醫(yī)師為研究對象, 運用層次分析等方法，通過問卷調(diào)查和專家訪談，構(gòu)建包含業(yè)務(wù)水平、大家認可、信念操守、人文素養(yǎng)、知識經(jīng)驗、名聲信譽、成就品質(zhì)等7項一級指標、24項二級指標的臨床醫(yī)師勝任力模型。目前我國專科醫(yī)師培訓(xùn)處于起步階段，對?？漆t(yī)師這一特定崗位勝任力的要求尚不明確，以往研究成果由于專業(yè)背景、執(zhí)業(yè)范圍、培訓(xùn)目的和要求的不同而缺乏特異性與適用性，因此有必要提煉歸納?？漆t(yī)師勝任力的特征要素，構(gòu)建本土化的勝任力模型，為基于勝任力的培訓(xùn)提供理論與實踐保障。

本研究采用定性研究與定量研究相結(jié)合的方法，結(jié)合上海市正在試點的?？漆t(yī)師培訓(xùn)實踐，構(gòu)建本土化的?？漆t(yī)師勝任力模型，包括技能、知識、品質(zhì)素質(zhì)、社會能力和自我認知5個維度。模型基本涵蓋一名專科醫(yī)師所應(yīng)該具備的與時代發(fā)展、社會需求和個人職業(yè)成長密切相關(guān)的崗位勝任力。

將勝任力模型引入到?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，把提高勝任力作為導(dǎo)向目標，可以對培養(yǎng)全過程起到引領(lǐng)、調(diào)節(jié)、控制功能。培養(yǎng)內(nèi)容方面，圍繞各項勝任力具體展開，確保學(xué)員所掌握的就是崗位所需要的，最大限度縮小培養(yǎng)與需求之間的不匹配，提高培養(yǎng)的針對性和有效性。培訓(xùn)方法方面，根據(jù)培訓(xùn)對象個體能力的不同，選擇合適的、靈活多元的培訓(xùn)方法，致力培養(yǎng)出具備崗位勝任能力的?？漆t(yī)師。培訓(xùn)考核評價方面，以崗位勝任力作為標準，建立目標體系分層次、多步驟、多元化的評審，并向受訓(xùn)者及時反饋信息，以便調(diào)整學(xué)習(xí)策略，提升培養(yǎng)體系效率和效益。