白 穎，史旭波，王建旗，楊 毅，葛 興，張 弨（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 00730；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 00730）

心血管疾病是全球范圍內(nèi)造成死亡的首要原因，而低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，降低LDL-C可顯著減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。他汀類藥物目前已被廣泛用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防[2-5]。阿托伐他汀是目前臨床最常用的降脂藥物之一，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其降脂療效存在顯著的個(gè)體差異，既往研究表明基因多態(tài)性在其中發(fā)揮重要作用[6]，可能改變編碼蛋白的結(jié)構(gòu)或表達(dá)，從而對他汀類藥物的吸收、分布、代謝和排泄產(chǎn)生潛在影響。目前SLCO1B1基因多態(tài)性對于藥物療效的影響獲得了較多關(guān)注，然而研究結(jié)論尚不一致[7]，中國冠心病人群中該基因多態(tài)性對于阿托伐他汀降脂療效的影響相關(guān)研究較少，因此本研究探索SLCO1B1 521T>C和388A>G基因多態(tài)性對于中國冠心病患者阿托伐他汀降脂療效的影響，旨為降脂治療提供有益參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年11月– 2018年8月就診于我院門診或住院的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈血管CT造影檢查，診斷為冠心病的患者；②未服用過降脂藥物，或曾經(jīng)服用過但停藥4周以上；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能異常；②中重度腎功能異常；③妊娠哺乳期婦女；④腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡性腫瘤；⑤甲狀腺功能減退；⑥死亡或中途退出的患者；⑦服用影響阿托伐他汀療效的其他藥物，如：環(huán)孢素、紅霉素、克拉霉素、伊曲康唑等。本研究經(jīng)過北京同仁醫(yī)院倫理審查委員會審批（批號：TRECKY2018-018）。

1.2 治療方法

患者口服阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥，廠家：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：20 mg）20 mg，qn。同時(shí)收集患者年齡、性別、診斷、合并疾病、應(yīng)用藥物等基本資料并記錄。

1.3 檢測指標(biāo)

用藥前及規(guī)律服藥12周后，采集空腹靜脈血，檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肝功能以及肌酸激酶。EDTA抗凝管留存患者血樣，– 20 ℃存放待基因檢測。后采用Sanger測序方法檢測SLCO1B1 521T>C和388A>G基因型，進(jìn)行分析。

用引物5軟件設(shè)計(jì)擴(kuò)增該基因的引物。熱循環(huán)程序如下：96 ℃初始變性5 min，然后35個(gè)循環(huán)，96 ℃變性20 s，52 ℃退火20 s，72 ℃延伸30 s，最后72 ℃延伸10 min（PTC-200 PCR，BIO-RAD，USA）。PCR產(chǎn)物經(jīng)0.7%瓊脂糖凝膠電泳證實(shí)擴(kuò)增，DNA用溴化乙錠顯色。c.100 C>T和鄰近區(qū)域進(jìn)行測序，PCR產(chǎn)物通過添加4 μL ExoSAP?（USB?，美國）在37 ℃和75 ℃下分別添加1 h和15 min進(jìn)行純化。之后，在10 μL的體積中進(jìn)行PCR測序并執(zhí)行2 μL的擴(kuò)增。FIED PCR產(chǎn)物，1.75 μL Big Dye?終止劑v3.1 5×測序緩沖液（Applied Biosystems，F(xiàn)oster City，CA，USA），0.32 μmoL引物（反向引物：5′-CCCTGCTACTTCTT-3′）和0.5 μL Big Dye?終止子v.3.1循環(huán)測序試劑盒（美國加利福尼亞州福斯特市應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）。循環(huán)條件為25個(gè)循環(huán)，在96 ℃下循環(huán)10 s，在50 ℃下循環(huán)5 s，在60 ℃下循環(huán)4 min。通過乙醇沉淀純化產(chǎn)物。使用Seqscape V.2.5?軟件（Applied Biosystems，F(xiàn)oster City，CA，USA）在ABI Prism?3130設(shè)備（Applied Biosystems，F(xiàn)oster City，CA，USA）上進(jìn)行分析和測序，并與參考序列（NM U 000106）進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以χ2檢驗(yàn)檢測基因型分布是否符合哈迪-溫伯格（Hardy-Weinberg）平衡。用藥前后血脂水平變化比較采用配對t檢驗(yàn)。不同基因型之間血脂指標(biāo)變化比較采用方差分析，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入80例患者，其中男性53例，女性27例，年齡35 ～ 80歲，平均（59.49±10.53）歲，詳見表1。

表1 患者基線資料Tab 1 Baseline data of patients

2.2 等位基因頻率以及Hardy-Weinberg平衡檢測

檢測結(jié)果提示各位點(diǎn)基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡（P > 0.05），表明本研究人群具有群體代表性，見表2。

表2 等位基因頻率以及Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)Tab 2 Allele frequency and Hardy-Weinberg equilibrium test

2.3 血脂情況

阿托伐他汀給藥后患者血清TG、TC、LDL-C水平均較用藥前顯著降低（P < 0.05），用藥前后HDL-C水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.263），見表3。

表3 阿托伐他汀治療前后血脂變化情況Tab 3 Changes of blood lipid before and after atorvastatin treatment

2.4 SLCO1B1 521T>C對阿托伐他汀降脂療效的影響

研究結(jié)果提示，TT基因型與（TC + CC）基因型相比，患者血清TG、TC、LDL-C以及HDL-C的濃度變化率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表4。

表4 SLCO1B1 521T>C對阿托伐他汀降脂療效的影響Tab 4 Effect of SLCO1B1 521T>C on lipid-lowering efficacy of atorvastatin

2.5 SLCO1B1 388A>G對阿托伐他汀降脂療效的影響

研究結(jié)果提示GG基因型與（AA + AG）基因型相比，患者血清TG、TC、LDL-C以及HDL-C的濃度變化率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表5。

表5 SLCO1B1 388A>G對阿托伐他汀降脂療效的影響Tab 5 Effect of SLCO1B1 388A>G on lipid-lowering efficacy of atorvastatin

3 討論

目前國內(nèi)外已報(bào)道了幾十個(gè)基因與阿托伐他汀的療效及安全性相關(guān)，如APOE、CYP3A4、CYP3A5、MDR-1、SLCO1B1、ABCB1等[6-7]。其中研究最多、爭議最大的是SLCO1B1基因。SLCO1B1基因位于12號染色體（12p12）短臂，全長108 kb。該基因編碼OATP1B1。OATP1B1特異性分布于肝細(xì)胞基底外側(cè)膜，介導(dǎo)基質(zhì)從門靜脈系統(tǒng)向肝細(xì)胞的主動轉(zhuǎn)運(yùn)。OATP1B1的功能變化影響肝臟中轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的攝取和清除[6]。阿托伐他汀已被證實(shí)經(jīng)OATP肝臟攝取。OATP的表達(dá)和功能差異會導(dǎo)致阿托伐他汀代謝的個(gè)體差異。本研究主要探討SLCO1B1基因多態(tài)性對于阿托伐他汀降脂療效的影響。本研究結(jié)果顯示在中國冠心病患者中，SLCO1B1 521T>C和388A>G變異與阿托伐他汀降脂療效無關(guān)。

SLCO1B1基因頻率存在種族差異。本研究中SLCO1B1基因頻率（521C為11.25%，388G為76.87%）與既往研究結(jié)果一致[8]，而與其他種族間存在差異[9]，基因頻率的差異可能是造成目前研究結(jié)果差異的因素之一。

SLCO1B1 521T>C等位基因突變會導(dǎo)致OATP1B1轉(zhuǎn)運(yùn)活性降低，導(dǎo)致肝臟攝取降低，進(jìn)而使藥物血藥濃度增高[6]。Pasanen等[10]發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀治療過程中，SLCO1B1 521CC基因型患者的藥-時(shí)曲線下面積比521TT基因型患者的大144%。而一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究則發(fā)現(xiàn)接受辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀治療的SLCO1B1 521T>C變異患者的藥物療效降低，但對接受阿托伐他汀治療的患者無影響[11]。目前，也有學(xué)者探索了中國人群SLCO1B1基因多態(tài)性對于阿托伐他汀降脂療效的影響，但結(jié)論存在爭議[12-13]，需要注意的是上述研究所納入的人群均為高脂血癥患者，而冠心病較高脂血癥的情況更為復(fù)雜。本研究中冠心病合并高脂血癥患者僅占61.25%，一項(xiàng)巴西的研究結(jié)果顯示TC、LDL-C基線水平越高者，治療后血脂降低幅度越大[14]，提示阿托伐他汀對于不同基線血脂水平患者的調(diào)脂幅度存在差異。另外冠心病患者不可避免的要使用冠心病二級預(yù)防藥物如：抗血小板藥物、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等。既往研究表明ACEI和ARB是OATP1B1的底物，可能會影響阿托伐他汀的療效[15]。因此不適宜將既往對高脂血癥人群的研究結(jié)果推論至冠心病患者。

本研究為單中心研究，研究人群均為我院冠心病患者，不能代表全部中國人群，存在一定的局限性。研究人數(shù)偏少，研究結(jié)果可能存在誤差，還需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，本研究未發(fā)現(xiàn)SLCO1B1 521T>C和388 A>G基因多態(tài)性對中國冠心病患者阿托伐他汀降脂療效有影響，考慮該基因變異可能是影響阿托伐他汀療效的因素之一。藥物代謝的遺傳變異除轉(zhuǎn)運(yùn)體外，還包括微粒體細(xì)胞色素P450酶、細(xì)胞膜受體、細(xì)胞內(nèi)受體和離子通道成分的基因變異，均可能會對研究結(jié)果有不同程度的影響。目前SLCO1B1可能不能作為遺傳標(biāo)記物來預(yù)測阿托伐他汀對于冠心病患者的降脂療效。未來需要多因素以及大樣本的研究來確定SLCO1B1基因多態(tài)性在降脂治療中的作用，為個(gè)體化藥物治療提供參考。