陸莉金 黃靜 李秀梅

南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧市 530022

氣管插管建立人工氣道是清除呼吸道分泌物，保持氣道暢通，維持肺泡正常通氣和氧合，搶救危重癥患者生命的重要手段[1]。人工氣道建立后患者的上呼吸道失去了對氣體加溫、濕化、過濾的作用，易加重痰液黏稠，形成痰痂、堵管，常需要進行二次插管；二次插管會增加患者機械通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎和死亡的發(fā)生風(fēng)險[2-4]。氣管插管的非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)在國內(nèi)外均有報道，在國外的發(fā)生率為3.0%～16.0%[5]，在國內(nèi)為4.5%～22.1%[6]，而痰痂形成導(dǎo)致拔管被視為UEE。統(tǒng)計結(jié)果顯示， 2017年1月至2018年12月我院EICU收治了氣管插管機械通氣患者50例，其中痰痂形成8例、需行二次插管7例。為此，我院急診ICU(EICU)自制了氣道溫濕度補償裝置，改進了傳統(tǒng)的氣道濕化方法，結(jié)合規(guī)范氣道管理、采取按需吸痰等措施，有效縮短了氣管插管機械通氣患者的氣管導(dǎo)管留置時間，降低了氣道痰痂形成率，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年12月在我院EICU接受氣管插管機械通氣治療的患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)口行氣管插管；(3)痰液黏稠為Ⅱ～Ⅲ度，有痰痂形成傾向[7-8]；(4)患者或其家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鼻插管；(2)行氣管切開插管。將2017年1月至2018年12月收治的、采用呼吸機自帶氣道濕化罐進行常規(guī)氣道濕化的患者50例設(shè)為對照組；將2019年1月至2020年12月收治的、采用自制溫濕度補償裝置輸送濕化液進行氣道濕化的患者50例設(shè)為試驗組。試驗組患者男33 例、女17例；年齡23～91歲，平均(70.12±12.26)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病患者32例、心血管系統(tǒng)疾病患者10例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者6例、糖尿病酮癥酸中毒患者2例。對照組患者男32例、女 18例；年齡25～89歲，平均(69.40±10.19)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病患者30例、心血管系統(tǒng)疾病患者12例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者6例、糖尿病酮癥酸中毒患者2例。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均接受經(jīng)口氣管插管行機械通氣治療，采用PB760呼吸機，選擇同步間歇指令容量控制通氣模式，采用滅菌注射用水濕化氣道，給予患者藥物鎮(zhèn)靜。

1.2.1 對照組 患者氣管插管成功后連接呼吸機行機械通氣治療，采用呼吸機配套濕化罐加入滅菌注射用水，加溫后通過呼吸回路輸送至氣道內(nèi)濕化氣道，聽診患者兩肺痰鳴音，按時吸痰，定時翻身、扣背。護理人員按交接制度交接班，注意觀察記錄患者病情、治療情況、液體出入量、機械通氣情況、痰液黏稠情況等。

1.2.2 試驗組 患者氣管插管成功后接呼吸機行機械通氣治療，采用自制氣道溫濕度補償裝置濕化氣道：(1)用物準(zhǔn)備：微量注射泵1臺、恒溫器輸液加溫器1個、一次性輸液管1條、一次性吸痰管1條、一次性50 mL注射器1付、剪刀1把、75%酒精1瓶、棉簽1包、3M膠布3條、35℃滅菌注射用水適量。(2)操作方法：微量泵接通電源，恒溫輸液器接通電源預(yù)熱至33℃，將輸液管前段約8 cm嵌于恒溫器卡槽內(nèi)，膠布固定在呼吸回路延長管與Y型管上，用一次性注射器抽吸滅菌注射用水50 mL，將注射器連接輸液器及吸痰管，排盡空氣后，安裝在泵上；從里向外消毒呼吸回路延長管上方吸痰小孔2遍，干燥后置入吸痰管6 cm，膠布固定；啟動電源，調(diào)節(jié)濕化液流速，首次25 mL/h；每30 min評估一次痰液黏稠度，隨時調(diào)整濕化液流速。將氣道溫濕度補償裝置納入常態(tài)化管理，實行小組負責(zé)制，節(jié)假日、夜間由各組組長負責(zé)監(jiān)督、質(zhì)控，把存在的問題納入一級質(zhì)控，護士長查看夜班護士工作落實情況，包括氣道濕化、痰液黏稠度、治療情況、液體出入量、按需吸痰情況等。

1.3 效果評價

1.3.1 氣管導(dǎo)管留置時間 記錄患者入院行氣管插管機械通氣至病情穩(wěn)定、醫(yī)生同意拔除導(dǎo)管時所需的時間。

1.3.2 痰痂形成情況 滿足以下任意一項即認(rèn)為是痰痂形成。 ①痰液黏稠，可吸引出黃色血性痰痂；②在導(dǎo)管內(nèi)壁肉眼可觀察到痰痂；③患者突發(fā)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降；④纖支鏡灌洗抽吸出痰痂；⑤拔除氣管導(dǎo)管時導(dǎo)管內(nèi)壁囊端包裹痰痂。

1.3.3 二次插管情況 在氣管導(dǎo)管出現(xiàn)痰痂，經(jīng)處理后仍不能維持正常通氣時急需拔除導(dǎo)管，重新插管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗組患者的氣管導(dǎo)管留置時間明顯短于對照組，痰痂形成率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的二次插管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的導(dǎo)管留置時間、痰痂形成率及二次插管率比較 [ n(%)，x±s ]

3 討 論

建立人工氣道的主要目的是保持氣道暢通、提高肺內(nèi)氧合效率，提高危重癥患者搶救成功率。氣管插管機械通氣患者氣道分泌物增加、濕化不足，痰液黏稠，形成痰痂[9]。氣管插管機械通氣痰痂形成患者表現(xiàn)為突發(fā)刺激性咳嗽、躁動、呼吸急促、血氧飽和度降低、發(fā)紺等[10-11]；痰痂形成會導(dǎo)致堵管，需緊急拔除再重新插管，導(dǎo)致患者住院時間延長、病死率增高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[12]。對氣管插管機械通氣患者進行吸痰操作時，若吸痰管插入不順暢且有阻力，或肉眼可見痰中帶血或出現(xiàn)血性痰則提示患者氣道濕化不足，應(yīng)警惕痰痂形成的危險，及時調(diào)整濕化液量及溫度[13-14]。

臨床上對氣管插管機械通氣患者一般進行氣道內(nèi)濕化，同時增加翻身扣背次數(shù)，按需吸痰，可減少對氣道黏膜的損傷、減少肺部感染、縮短氣管導(dǎo)管留置時間[15-16]。但傳統(tǒng)的呼吸機氣道濕化設(shè)備存在呼吸回路長、無加熱絲、管路冷凝水易生成等缺點，易導(dǎo)致已加溫濕化的氣體溫度降低，影響氣道濕化效果。筆者改進了傳統(tǒng)的氣道濕化方法，通過自制氣道溫濕度補償裝置，從氣管導(dǎo)管近端持續(xù)補充恒溫濕化液、及時調(diào)整氣道濕化液量，能顯著改善氣管插管機械通氣患者的氣道濕化效果；結(jié)合規(guī)范氣道管理、按需吸痰、質(zhì)控管理等，顯著提高了氣道管理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，給予自制氣道溫濕度補償裝置進行氣道濕化的試驗組患者的導(dǎo)管留置時間、氣道內(nèi)痰痂形成率明顯短(低)于給予傳統(tǒng)氣道內(nèi)濕化的對照組患者。

由此可見，通過改進氣道濕化方法、規(guī)范氣道管理、按需吸痰，能有效縮短氣管插管機械通氣患者氣管導(dǎo)管留置時間，減少氣道痰痂形成，有效提高氣管插管機械通氣治療效果。