黃麗華 方芳 黃孚彥 林惠玲 鄧世群 鄧有英

南寧市第八人民醫(yī)院，廣西南寧市 530001

目前，我國每年新發(fā)腦卒中患者240萬，預(yù)計至2030年將達3177萬[1]，其中近70%的患者為缺血性腦卒中[2]。隨著溶栓技術(shù)的開展，缺血性腦卒中患者的致殘率有所降低，但其復(fù)發(fā)率仍未能得到有效控制，首次腦卒中后患者第1年的復(fù)發(fā)率仍高達2.2%～25.4%[3]。二級預(yù)防是減少腦卒中患者復(fù)發(fā)的重要手段，而目前我國對腦卒中的系統(tǒng)防控工作還處于起步階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚未構(gòu)建出有效的腦卒中連續(xù)性服務(wù)協(xié)作機制，農(nóng)村腦卒中患者仍無法得到有效的二級預(yù)防干預(yù)[4]。本研究通過發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專科優(yōu)勢，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及患者家庭，構(gòu)建了三級支持系統(tǒng)并對農(nóng)村缺血性腦卒中患者實施了二級預(yù)防干預(yù)，有效改善了患者的不良生活方式，提高了他們遵醫(yī)行為，明顯降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的農(nóng)村腦卒中患者99例為研究對象。納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管病會議關(guān)于腦卒中的診斷標準，經(jīng)顱腦CT和MRI檢查確診；(2)治療后意識清楚，病情穩(wěn)定，理解能力正常；(3)肢體肌力1～4級；(4)參與我院醫(yī)療聯(lián)合體，對干預(yù)研究知情同意，自愿參加。剔除標準：(1)語言功能障礙；(2)既往有精神病史；(3)合并嚴重的認知功能障礙。兩組患者均在病情好轉(zhuǎn)后出院。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為觀察組(49例)和對照組(50例)。觀察組患者49例，干預(yù)過程中脫落5例(照顧者無法繼續(xù)照顧3例、跌倒骨折1例、死亡1例)，實際完成干預(yù)研究44例，其中男27例、女17例；平均年齡(64±4.22)歲；文化程度大專2例、高中6例、初中9例、小學(xué)及以下27例；吸煙18例，飲酒23例；合并高血壓31例、糖尿病15例、血脂異常19例；僅部分時間需照顧15例、需全天候照顧29例。照顧者為配偶32例、為子女10例、為兄弟姊妹2例；照顧者工作11例、不工作33例。對照組患者 50例，干預(yù)過程中脫落6例(重癥肺炎住院2例、死亡2例、因其他原因退出研究2例)，實際完成干預(yù)研究44例；其中男25例、女19例；平均年齡(63±3.95)歲；文化程度大專3例、高中5例、初中10例、小學(xué)及以下26例；吸煙17例，飲酒24例；合并高血壓33、糖尿病14例、血脂異常18例；僅部分時間需照顧14例、需全天候照顧30例。照顧者為配偶35例、為子女8例、為兄弟姊妹1人；照顧者工作9例、不工作35例。兩組完成干預(yù)研究的患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 住院期間，給予常規(guī)護理及教育指導(dǎo)，出院后進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 住院期間，給予常規(guī)護理，進行腦卒中相關(guān)知識講授、技能演示與指導(dǎo)，出院后采用三級支持系統(tǒng)進行腦卒中二級預(yù)防干預(yù)8個月。 (1)構(gòu)建由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專家團隊(簡稱核心醫(yī)院團隊)-醫(yī)聯(lián)體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約團隊(簡稱家庭醫(yī)生簽約團隊)-家庭主要照顧者(簡稱照顧者)的三級干預(yù)支持系統(tǒng)。核心醫(yī)院團隊成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生4人、護士4人、康復(fù)治療師2人、營養(yǎng)師1人，負責(zé)評估、篩查患者腦卒中高危因素，制定干預(yù)措施、調(diào)整干預(yù)方案，培訓(xùn)家庭醫(yī)生簽約團隊成員，講授腦卒中相關(guān)知識，進行相關(guān)演示，指導(dǎo)患者及照顧者，辦理下轉(zhuǎn)手續(xù)。家庭醫(yī)生簽約團隊包括全科醫(yī)生1人、護士1人、村醫(yī)1人，負責(zé)接受下轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院轄區(qū)的腦卒中患者的二級預(yù)防管理及監(jiān)督指導(dǎo)，評價二級預(yù)防效果，提醒患者復(fù)診、建立簽約患者優(yōu)先復(fù)診流程，反饋患者復(fù)診結(jié)果給核心醫(yī)院團隊。照顧者負責(zé)督促患者堅持康復(fù)鍛煉、堅持服藥、堅持平衡膳食、堅持復(fù)診、堅持自我監(jiān)測；監(jiān)督患者戒煙限酒，協(xié)助患者糾正腦卒中危險因素。核心醫(yī)院團隊、家庭醫(yī)生簽約團隊成員要求具有良好的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過嚴格的理論、實踐技能培訓(xùn)，考試合格后入選。(2)教育指導(dǎo)及實施。患者住院期間，核心醫(yī)院團隊通過閱讀文獻資料，確定腦卒中二級預(yù)防教育指導(dǎo)內(nèi)容，制定標準化干預(yù)方案，包括腦卒中相關(guān)知識、自我監(jiān)測項目、相關(guān)操作等，主要有腦卒中的發(fā)生概況、二級預(yù)防的重要性、導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素及干預(yù)措施、可干預(yù)的危險因素(高血壓、高脂血癥、心房顫動、糖尿病、肥胖)、生活方式(吸煙、缺乏運動、不健康飲食、過量飲酒)等。根據(jù)對腦卒中患者的評估、篩查結(jié)果，結(jié)合標準化干預(yù)方案，確定每例患者的二級預(yù)防干預(yù)方案，由核心醫(yī)院團隊的護士在患者住院期間負責(zé)實施。對患者講授腦卒中相關(guān)知識，給患者及其照顧者演示必要的操作技能，如血壓測量、注射胰島素、使用控鹽勺控油壺、識別及分發(fā)藥物、康復(fù)鍛煉示范等。護士到患者床旁進行一對一演示，每天1次，連續(xù)演示3 d；第4天由家屬操作，責(zé)任護士在旁指導(dǎo)，直至家屬完全熟練掌握。腦卒中相關(guān)知識由專人負責(zé)集體講授，護士每天檢查患者及家屬掌握情況，對掌握相關(guān)知識較差的患者及時給予指導(dǎo)糾正。(3)出院后干預(yù)?；颊叱鲈呵?天，由護士將出院干預(yù)方案發(fā)送給家庭醫(yī)生簽約團隊，后者在患者出院當(dāng)天上門進行現(xiàn)場指導(dǎo)，之后每月上門隨訪患者1次。隨訪內(nèi)容包括：康復(fù)鍛煉(2次/d， 30～45 min，每周鍛煉5 d以上)、服藥分類提醒(長期服用的抗血小板、降血壓、降糖藥用紅色標識，階段性服用的降脂藥等用黃色標識，臨時用藥用藍色標識)、復(fù)診提醒(復(fù)診時與家庭醫(yī)生團隊預(yù)約，按照綠色通道優(yōu)先安排到衛(wèi)生院復(fù)診、取藥)、健康飲食(將餐單貼于患者廚房醒目位置，明示早、中、晚餐主食、肉類、蔬菜量以及每日鹽油總量，正確使用控鹽勺、控油壺)、戒煙限酒、自我監(jiān)測血壓(記錄于統(tǒng)一手冊)。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中復(fù)發(fā)率 出院8個月內(nèi)若患者再發(fā)腦卒中，由家屬電話報告，由專人核實統(tǒng)計。

1.3.2 不良生活方式改變情況 患者入院后由專人對其膳食、吸煙、飲酒情況進行調(diào)查評價；出院8個月后由家庭醫(yī)生簽約團隊上門隨訪進行評價。根據(jù)飲食情況將患者的分為“平衡膳食”“不平衡膳食”，是否吸煙、飲酒情況分為“有”或“無”(飲酒指平均每周飲酒>1次，白酒>50 mL或者啤酒>300 mL或葡萄酒>100 mL)[5]。

1.3.3 遵醫(yī)行為情況 參照文獻[5]，由專人在患者入院后對其鍛煉、用藥、復(fù)診、自我監(jiān)測情況進行評價，出院8個月后由家庭醫(yī)生簽約團隊上門隨訪進行評價。

1.3.4 腦卒中危險因素控制情況 在患者住院期間及出院8個月后復(fù)診時分別對患者的進行檢測評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院后8個月內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)率比較 出院后8個月內(nèi)，觀察組患者44例再發(fā)卒中4例(9.09%)；對照組患者44例再發(fā)卒中12例(27.27%)，兩組患者的腦卒中復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.889，P=0.027)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的不良生活方式比較 干預(yù)前，兩組患者的吸煙、飲酒、平衡膳食情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院8個月后，觀察組患者吸煙、飲酒的比例顯著低于對照組，執(zhí)行平衡膳食的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的不良生活方式比較 [ n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后的遵醫(yī)行為情況比較 干預(yù)前，兩組患者堅持鍛煉、堅持用藥、堅持復(fù)診及堅持自我監(jiān)測的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院8個月后，觀察組患者堅持鍛煉、堅持用藥、堅持復(fù)診及堅持自我監(jiān)測的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的遵醫(yī)行為情況比較 [ n(%)]

2.4 兩組患者干預(yù)前后臨床危險因素的控制情況比較 干預(yù)前，兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院8個月后，觀察組患者的上述指標水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后臨床危險因素的控制情況比較 (n，x±s)

續(xù)表3

續(xù)表3

3 討 論

腦卒中二級預(yù)防干預(yù)的重點在于提高患者的遵醫(yī)行為及控制可改變的危險因素，包括臨床危險因素和不良生活方式。社區(qū)醫(yī)院是對腦卒中后患者進行日常健康管理的重要一環(huán)。調(diào)查結(jié)果顯示[6]，我國社區(qū)醫(yī)師對腦卒中二級預(yù)防的認知水平較低，不具備系統(tǒng)管理腦卒中患者的能力；我國相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也未構(gòu)建有效的腦卒中連續(xù)性服務(wù)協(xié)作機制。

本研究以醫(yī)聯(lián)體為載體，充分發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院作用，建立了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中二級預(yù)防的分工協(xié)作機制，明確了核心醫(yī)院、衛(wèi)生院、家庭的職責(zé)和分工，從而確保腦卒中的三級干預(yù)措施能落到實處。在住院期間，醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院能及時對腦卒中患者進行病因溯源、危險因素篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果給予精準干預(yù)、個性化指導(dǎo)，使患者對腦卒中及其復(fù)發(fā)的危險因素有比較深刻的認識，明白復(fù)發(fā)的嚴重后果，了解不良生活習(xí)慣與腦卒中發(fā)病的密切關(guān)系，意識到二級預(yù)防的重要性，從而逐步改變不良習(xí)慣、主動復(fù)診；通過技能演示，使患者及其照顧者學(xué)會如何進行康復(fù)鍛煉、健康飲食搭配、戒煙限酒、分發(fā)口服藥、自我監(jiān)測；通過讓患者及其照顧者進行實踐練習(xí)，讓患者積極參與到控制腦卒中發(fā)病危險因素的實踐當(dāng)中，努力將自己的血壓、血脂、血糖水平控制在達標范圍之內(nèi)，從而有效降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7-9]。社會支持是指由社會、社區(qū)或者親人提供的工具性或表達性支持、幫助和服務(wù)，醫(yī)療的便利性及社會支持程度對患者的院外遵醫(yī)依從性有重大的影響[10-13]。本研究通過構(gòu)建腦卒中三級支持系統(tǒng)，在患者出院時執(zhí)行核心醫(yī)院制定的規(guī)范下轉(zhuǎn)患者服務(wù)流程，共享患者病歷資料等信息，實現(xiàn)了腦卒中患者的無縫下轉(zhuǎn)對接；患者復(fù)診時，衛(wèi)生院為患者簽約家庭建立綠色通道，優(yōu)先復(fù)診，為患者提供規(guī)范、方便、快捷的“一條龍”二級預(yù)防延伸服務(wù)，顯著提高了農(nóng)村患者的院外遵醫(yī)依從性。

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體下三級支持系統(tǒng)，對農(nóng)村缺血性腦卒中患者進行二級預(yù)防干預(yù)，能顯著改善患者的不良生活方式，提高患者的遵醫(yī)行為，減少腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素，降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。