史應(yīng)龍 吳卓媚 楊興剛 李仕華 譚春蘭 任燁 周紅衛(wèi)

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化部，南寧市 530021

狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并明顯腎臟免疫性損害表現(xiàn)的一種疾病，發(fā)病與機(jī)體免疫復(fù)合物形成、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子等免疫異常有關(guān)。狼瘡性腎炎患者病情進(jìn)展快，患者對(duì)治療反應(yīng)不佳、預(yù)后差。早期快速清除自身抗體、減輕疾病活動(dòng)度、保護(hù)腎功能是臨床治療狼瘡性腎炎患者的關(guān)鍵。血漿置換技術(shù)可清除患者血液中有害的免疫球蛋白、自身抗體等致病因子，尤其適用于自身免疫性疾病患者的治療，但需要給患者補(bǔ)充大量新鮮血漿。雙重血漿置換技術(shù)(double filtration plasmapheresis，DFPP)是在普通血漿置換技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是將血漿分離器分離出的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，相對(duì)特異性地將血漿中分子量較大的免疫球蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)去除，然后將含有大量白蛋白的血漿回輸患者體內(nèi)，從而發(fā)揮清除抗體、調(diào)節(jié)免疫的作用。與傳統(tǒng)的普通血漿置換技術(shù)相比，DFPP操作相對(duì)復(fù)雜，可能會(huì)造成部分凝血因子丟失，但不需使用大量外源性血漿，可顯著減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為比較DFPP與單重血漿置換治療狼瘡性腎炎患者的臨床效果，本研究選取34例患者進(jìn)行了治療對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年12月我院收治的狼瘡性腎炎患者34例為研究對(duì)象，全部為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)1997年的修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]，通過腎穿刺活檢明確腎臟損壞程度。(2)具備血漿置換治療的條件，即滿足以下其中一項(xiàng)：①臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎或血栓性微血管??；②血清抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)和抗-dsDNA高滴度陽性；③腎活檢光鏡下見大量新月體，腎組織內(nèi)有大量嗜復(fù)紅物沉積，或有狼瘡性血管病變(包括血栓性微血管病或非炎癥壞死性血管病)。(3)患者簽署治療研究知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重細(xì)菌感染或病毒感染(乙型肝炎或丙型肝炎)；(2)伴發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病，病情危重；(3)凝血功能異常，有出血傾向或活動(dòng)性出血；(4)腎臟萎縮，腎活檢提示慢性化病變嚴(yán)重，慢性指數(shù)>3分。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為觀察組與對(duì)照組，每組17例；觀察組患者年齡18～52歲，平均(34.88±9.64)歲；對(duì)照組患者年齡18～54歲，平均(35.65±10.04)歲。兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均依據(jù)SLE診療規(guī)范使用激素、免疫抑制劑等藥物進(jìn)行常規(guī)治療；均采用右股靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血漿置換血管通路，根據(jù)患者具體情況采用普通肝素或低分子肝素全身抗凝。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者給予DFPP治療，采用血漿成分分離器EC50W作為一級(jí)分離器，EC20W作為二級(jí)分離器；每次治療2～3 h，處理血漿量為2倍血漿容量，補(bǔ)充5%人血白蛋白400～600 mL；每周治療3次，共治療2周。對(duì)照組患者給予單重血漿置換治療，采用PlasmafluxP2S型血漿分離器，每次治療2～3 h，置換新鮮血漿2 500～3 500 mL；每周治療3次，共治療2周。治療過程中密切監(jiān)測(cè)兩組患者的生命體征及不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 SLE病情 治療前、治療2周后，采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI評(píng)分)[2]分別評(píng)估兩組患者疾病活動(dòng)度。0～4分為基本無活動(dòng)；5～9分為輕度活動(dòng)；10～14分為中度活動(dòng)；≥15分為重度活動(dòng)。

1.3.2 腎功能 治療前、治療2周后，兩組患者清晨8時(shí)排空膀胱，采集至次日清晨8時(shí)的全部尿液，混勻后取5 mL，采用比色法檢測(cè)比較兩組患者24 h蛋白尿定量(24hUP)。

1.3.3 血液檢測(cè) 治療前、治療2周后，分別采兩組患者晨起空腹肘靜脈血，采用免疫投射比濁法檢測(cè)兩組患者的補(bǔ)體C3水平；采用免疫投射比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白G (IgG)水平；采用間接免疫熒光法檢測(cè)抗ds-DNA抗體水平；采用雙縮脲法檢測(cè)血清白蛋白(ALB)水平；采用CA7000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的SLEDAI評(píng)分、腎功能及血液檢測(cè)結(jié)果比較 治療2周后，兩組患者的SLEDAI評(píng)分、24hUP以及IgG、抗ds-DNA 抗體、FIB水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對(duì)照組；兩組患者的C3、ALB水平顯著增高，觀察組患者的C3水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者的ALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的SLEDAI評(píng)分、腎功能及血液檢測(cè)結(jié)果比較 (n，x±s)

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組患者雙重血漿置換102例次，對(duì)照組患者單重血漿置換102例次；兩組患者的導(dǎo)管感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患者的過敏反應(yīng)發(fā)生率、枸櫞酸反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [ n(%)]

3 討 論

單重血漿置換是一種臨床常用的血液凈化技術(shù)，是將患者血液在體外經(jīng)血漿分離器分離為細(xì)胞成分和血漿成分，將包含有特殊致病因子(如自身抗體、炎癥介質(zhì)等)的血漿丟棄，隨后將新鮮異體血漿連同分離得出的自體血細(xì)胞重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到快速清除致病因子、緩解病情的目的[3-4]。雙重血漿置換(DFPP)，是在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，通過二次分離，將患者擬丟棄的血漿進(jìn)一步濃縮，相對(duì)特異性地清除致病因子后在回輸，可減少患者血漿丟失，不需要大量補(bǔ)充異體血漿，或用人血白蛋白溶液或其他代血漿補(bǔ)充患者丟失的血容量，已被廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病患者的治療[5-6]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)常累及患者心臟、肺、腎臟以及神經(jīng)和消化系統(tǒng)等多個(gè)器官及系統(tǒng)[7]。腎臟是SLE患者最常見的受累器官，腎臟活檢發(fā)現(xiàn)其受累率超過90%[8]。一些研究結(jié)果顯示[9-11]，DFPP聯(lián)合激素治療狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病患者療效肯定，能迅速有效清除自身抗體，降低狼瘡活動(dòng)度及復(fù)發(fā)率。SLEDAI評(píng)分在臨床上常被用于評(píng)估自身免疫性疾病患者的病情；24hUP、IgG、抗ds-DNA抗體是反映狼瘡性腎炎患者病情的敏感指標(biāo)；補(bǔ)體C3水平升高表示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的免疫力得到改善。

本研究將狼瘡性腎炎患者分為兩組，觀察組患者給予DFPP治療，對(duì)照組患者給予單重血漿置換治療。結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組患者的SLEDAI評(píng)分、24hUP以及IgG、抗ds-DNA抗體水平均顯著低于對(duì)照組，C3水平顯著高于對(duì)照組，與夏璐等[12]報(bào)道的結(jié)果相似，提示DFPP治療改善狼瘡性腎炎患者SLE病情、腎功能、免疫功能的效果明顯優(yōu)于單重血漿置換治療。治療2周后，兩組患者的血清ALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的FIB水平顯著低于對(duì)照組，可能與兩種治療方法的原理不同有關(guān)。血漿置換治療會(huì)造成機(jī)體白蛋白(ALB)、凝血因子、纖維蛋白原(FIB)的丟失，同時(shí)置換新鮮血漿，補(bǔ)充白蛋白凝血因子和纖維蛋白原，而DFPP治療僅補(bǔ)充了人血白蛋白。因此，對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)如凝血功能異常、血小板顯著降低或外科術(shù)后的患者，應(yīng)盡量避免進(jìn)行DFPP治療，或在治療過程中適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。治療過程中，兩組患者的導(dǎo)管感染發(fā)生率、低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組患者過敏反應(yīng)發(fā)生率、枸櫞酸反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組，可能與單重血漿置換時(shí)患者輸入大量新鮮異體血漿，而那些血漿多來源于多名供血者、庫存血中枸櫞酸抗凝劑含量較高有關(guān)。由此可見，DFPP治療狼瘡性腎炎患者的療效優(yōu)于單重血漿置換治療，但可能會(huì)對(duì)患者的凝血功能造成一定影響，臨床上宜結(jié)合患者的實(shí)際情況加以選擇。