陳雪琴，王 娟，楊希川，張 戀，宋志強(qiáng)

臨床資料

患者，女，56歲。頸部色素沉著及色素減退斑3年，于2020年10月23日就診。3年前，無(wú)明顯誘因患者頸部出現(xiàn)點(diǎn)狀白色和褐色斑，無(wú)自覺(jué)癥狀，皮損數(shù)量增多，面積逐漸擴(kuò)大，部分融合成片，無(wú)日曬后加重及瘙癢等表現(xiàn)?；颊呒韧w健，否認(rèn)心、肺、肝、腎疾病病史，家族中無(wú)類似患者。一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：頸部彌漫性分布褐色斑片，其間散在分布粟粒至綠豆大小圓形、橢圓形或多角形色素減退斑，界限較清楚，大小不一，少數(shù)融合 ；無(wú)丘疹、水皰、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等（圖1）。皮損組織病理示：表皮角化過(guò)度，真皮乳頭可見團(tuán)塊狀均質(zhì)淡紅染物質(zhì)，真皮淺層少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見噬色素細(xì)胞；甲紫染色及剛果紅染色均陽(yáng)性（圖2）。診斷：色素異常性皮膚淀粉樣變。予以維A酸乳膏外用治療，未見明顯療效，目前仍在隨訪中。

圖1 色素異常性皮膚淀粉樣變患者頸部皮損

圖2 色素異常性皮膚淀粉樣變患者頸部皮損組織病理

討論

色素異常性皮膚淀粉樣變（dyschromica cutis amyloidosis，ACD）又稱家族性泛發(fā)性異色性皮膚淀粉樣變，為原發(fā)性皮膚淀粉樣變的罕見類型。臨床上表現(xiàn)為點(diǎn)狀或網(wǎng)狀色素沉著和散在的粟粒至豆粒大小的色素減退斑，無(wú)明顯紅斑、丘疹、水皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮等，無(wú)明顯瘙癢或偶有輕微瘙癢；色素改變可累及全身，面頸部和手部等曝光部位皮損較非曝光部位要輕；好發(fā)于亞洲女性，常于青春期前發(fā)病，通常無(wú)系統(tǒng)受累，部分患者有家族史。該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1]，遺傳易感性和過(guò)度曝曬被認(rèn)為是發(fā)病的主要因素；特別是中波紫外線（UVB） 和短波紫外線（UVC）損傷后角質(zhì)形成細(xì)胞的DNA修復(fù)缺陷可能在發(fā)病中起作用。一些作者認(rèn)為ACD的遺傳方式為不完全外顯的常染色體顯性遺傳。然而，有研究顯示糖蛋白非轉(zhuǎn)移基因B（GPNMB）功能缺失突變是臺(tái)灣5個(gè)家族常染色體隱性遺傳性ACD的病因[2]。王光平和孫建方[3]曾報(bào)道了兄弟兩人分別患ACD和皮膚異色病樣淀粉樣變病（poikilodermaloid cutaneous amyloidosis，PCA），進(jìn)一步證實(shí)遺傳可能在發(fā)病中起一定作用。本例ACD患者發(fā)生于青春期后，且皮損主要位于頸部皺褶部位，臨床上較少見，患者否認(rèn)其他家庭成員有類似疾病病史。

ACD組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭層可見淀粉樣蛋白沉積，結(jié)晶紫和剛果紅染色呈陽(yáng)性。在少數(shù)情況下，上述染色法檢測(cè)不到淀粉樣蛋白的存在時(shí)，可通過(guò)抗細(xì)胞角蛋白抗體的免疫組化染色對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)[4]。ACD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并且無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，臨床上診斷較為困難，需注意與Civatte皮膚異色癥、遺傳性對(duì)稱性色素異常、遺傳性泛發(fā)性色素異常、網(wǎng)狀色素性皮病、特發(fā)性滴狀色素減少癥以及PCA等疾病相鑒別[5]。其中PCA與ACD均為原發(fā)性皮膚淀粉樣變的亞型，遺傳在兩者的發(fā)病中均起一定作用，不同之處在于PCA除皮膚色素沉著、色素減退、皮膚萎縮、和毛細(xì)血管擴(kuò)張等皮膚異色病樣改變外，還可見苔蘚樣丘疹、肢端暴露部位的水皰等，尚有身材矮小、光敏感等。Civatte皮膚異色癥又稱絕經(jīng)期日光皮炎，是一種由紅褐色或青銅色斑疹或丘疹組成的網(wǎng)狀色素沉著斑，雜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和表淺萎縮性淡白點(diǎn)，多見于絕經(jīng)期婦女，皮損常對(duì)稱分布于面頸、上胸部或前臂等暴露部位。組織病理上表現(xiàn)為基底層不規(guī)則色素沉著，偶見液化變性，真皮膠原纖維嗜堿性變，淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見嗜色素細(xì)胞，無(wú)淀粉樣物質(zhì)沉積。本例患者皮損僅表現(xiàn)為累及頸部的網(wǎng)狀色素沉著和色素減退斑點(diǎn)，并結(jié)合組織病理及特殊染色的特異性表現(xiàn)，故ACD診斷明確。

目前關(guān)于ACD尚無(wú)確切有效的治療方法[6]，建議避免過(guò)度曝曬和使用防曬霜，局部外用糖皮質(zhì)激素、角質(zhì)溶解劑、碳酸二甲酯亞砜、辣椒堿和CO2激光等治療均有一定療效。有報(bào)道稱[7]維A酸能誘導(dǎo)受損角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，從而阻止退化的基底角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化為淀粉樣蛋白；還可以刺激巨噬細(xì)胞吞噬淀粉樣沉積物，從而減少淀粉樣蛋白的形成，因此維A酸類藥物可能是治療皮膚淀粉樣變的有效藥物。本例患者予以維A酸乳膏外用治療，因治療時(shí)間較短，目前仍在隨訪中。