謝振城，陳滾新，李曉東

（臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200）

包裹性胸腔積液是指患者在發(fā)生胸膜炎后，其胸膜的臟層和壁層粘連，導(dǎo)致其胸腔內(nèi)的積液積聚在其胸膜腔的某一部位中。該病可導(dǎo)致患者的胸膜肥厚、粘連、肋間隙變窄。進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)是臨床上治療胸腔積液的重要方法。但對(duì)包裹性胸腔積液進(jìn)行抽吸和引流較為困難，可對(duì)患者的肺功能造成較大的影響[1]。胸膜纖維板剝脫術(shù)是臨床上治療包裹性胸腔積液的常用術(shù)式。不過，傳統(tǒng)開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)的創(chuàng)傷性較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，已無法滿足臨床治療的需求。近年來，胸腔鏡技術(shù)逐漸在胸腔積液的治療中得到開展和應(yīng)用。在胸腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行胸膜纖維板剝脫術(shù)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)開胸手術(shù)存在的不足[2]。單孔胸腔鏡手術(shù)僅需在患者的一個(gè)肋間隙做長(zhǎng)約3 ～4 cm 的切口，術(shù)后其切口美觀、疼痛輕微[3]。本文以2018 年2 月至2021年2 月期間臺(tái)山市人民醫(yī)院收治的62 例包裹性胸腔積液患者為研究對(duì)象，分析用單孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2021 年2 月期間臺(tái)山市人民醫(yī)院收治的62 例包裹性胸腔積液患者為研究對(duì)象。依據(jù)治療方法的不同將其均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組31 例患者中有男性20 例，女性11 例；其年齡為24 ～68 歲，平均年齡（58.16±4.38）歲；其病程為3 ～18 個(gè)月，平均病程（11.06±1.52）個(gè)月；其體質(zhì)量（BMI）為18 ～27.5 kg/m2，平均的BMI（23.48±0.61）kg/m2；其中，有18 例積液位于右側(cè)胸腔的患者，有13 例積液位于左側(cè)胸腔的患者。觀察組31 例患者中有男性18 例，女性13 例；其年齡為24 ～67 歲，平均年齡（58.13±4.41）歲；其病程為3 ～19 個(gè)月，平均病程（11.12±1.49）個(gè)月；其BMI 為18 ～28 kg/m2，平均的BMI（23.51±0.62）kg/m2；其中，有19 例積液位于右側(cè)胸腔的患者，有12 例積液位于左側(cè)胸腔的患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。2）其病情符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于包裹性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。3）其病情經(jīng)影像學(xué)檢查被確診為包裹性胸腔積液。4）其胸膜的臟層、壁層形成纖維板，并增厚。5）具備進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)、胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有血液系統(tǒng)疾病。2）合并有全身感染性疾病。3）合并有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷。4）合并有精神疾病。5）處于妊娠期或哺乳期的女性。

1.3 方法

1.3.1 采用胸腔穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療 具體的治療方法為，協(xié)助患者取適當(dāng)體位，用B 超對(duì)積液所在的位置進(jìn)行定位，選取胸腔積液的最大腔作為穿刺點(diǎn)。行局部麻醉，進(jìn)針后，將三通管與引流瓶相連接，引流胸腔積液。盡量抽盡患者胸腔內(nèi)的積液后，向其胸腔內(nèi)注入10 萬U 的尿激酶（生產(chǎn)企業(yè)：河北智同生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13020276）（用濃度為0.9% 的氯化鈉注射液進(jìn)行稀釋）。協(xié)助患者改變體位，使藥物被充分吸收。注射完24 h 后，打開三通管進(jìn)行引流，并依據(jù)患者的實(shí)際情況為其重復(fù)注入尿激酶進(jìn)行治療，每周治療2 ～3 次。待對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果未見其胸腔內(nèi)有明顯的積液后，拔除引流管。1.3.2 采用單孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療 具體的治療方法為：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉復(fù)合雙腔氣管插管，術(shù)中保持健側(cè)單肺通氣。協(xié)助患者取健側(cè)臥位，根據(jù)其積液所在的部位，或在其患側(cè)腋前線第4 或第5 肋間做一個(gè)長(zhǎng)約40 mm 的切口，置入操作器械及觀察鏡，連接好負(fù)壓吸引管。利用吸引器吸凈患者胸腔內(nèi)的積液，清除壞死的纖維組織、分隔、炎性組織及膿苔等，用生理鹽水沖洗病灶。撕開胸膜臟層的纖維板，向四周呈片狀對(duì)纖維板進(jìn)行撕脫處理，將其完全剝脫，直至肺復(fù)張，同時(shí)剝脫增厚的壁層胸膜纖維板。游離下肺底、膈肌粘連組織，剝離包裹腔及剩余側(cè)的胸壁纖維板。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血后，用生理鹽水沖洗胸腔，放置引流管。待對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果顯示其胸腔內(nèi)無積液、肺復(fù)張良好后，拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對(duì)比兩組患者胸水的總量、術(shù)后置管的天數(shù)、住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（包括肺不張、氣胸及肺部感染等）的發(fā)生情況，觀察治療前后其肺功能相關(guān)指標(biāo)及胸膜厚度的變化情況。治療前及治療1 個(gè)月后，采用全自動(dòng)肺功能檢測(cè)儀（YH-09 型，日本島津公司提供）檢測(cè)兩組患者肺功能相關(guān)的指標(biāo)，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。對(duì)兩組患者胸膜的最厚處進(jìn)行高分辨率薄層掃描，測(cè)量其胸膜的厚度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸水的總量、術(shù)后置管的天數(shù)及住院時(shí)間的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者胸水的總量較多，術(shù)后其置管的天數(shù)較少，其住院的時(shí)間較短，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者胸水的總量、術(shù)后置管的天數(shù)及住院時(shí)間的對(duì)比

2.2 治療前后兩組患者FVC、FEV1 及胸膜厚度的對(duì)比

治療前，兩組患者的FVC、FEV1及胸膜的厚度相比，P＞0.05。治療后，兩組患者的FVC、FEV1均大于治療前，其胸膜的厚度小于治療前，其中觀察組患者的FVC、FEV1均大于對(duì)照組患者，其胸膜的厚度小于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者FVC、FEV1 及胸膜厚度的對(duì)比（± s）

表2 治療前后兩組患者FVC、FEV1 及胸膜厚度的對(duì)比（± s）

注：a 與治療前相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 FVC（L） FEV1（L） 胸膜厚度（mm）對(duì)照組（n=31） 治療前 3.24±0.29 1.54±0.21 3.76±0.42觀察組（n=31） 3.18±0.30 1.49±0.24 3.71±0.45 t 值 0.801 0.873 0.452 P 值 0.427 0.386 0.653對(duì)照組（n=31） 治療后 4.15±0.36a 2.26±0.31a 1.79±0.38a觀察組（n=31） 5.03±0.38a 2.81±0.34a 1.34±0.36a t 值 9.360 6.656 4.787 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后，對(duì)照組31 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.45%，觀察組31 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為16.13%，二者相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

胸腔積液是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病。包裹性胸腔積液是胸腔積液的常見類型，其發(fā)生率約占胸腔積液總發(fā)生率的28.7%[5]。結(jié)核性胸膜炎是導(dǎo)致包裹性胸腔積液發(fā)生的主要病因。該病患者的胸膜可逐漸增厚，可導(dǎo)致其肺體積逐漸縮小，從而可降低其肺功能，影響其生活質(zhì)量。采用常規(guī)的抗結(jié)核藥物治療包裹性胸腔積液的效果一般，在抑制患者的胸廓塌陷、胸膜增厚方面的效果也欠佳。由于該病患者胸腔內(nèi)的積液處于被包裹的狀態(tài)，藥物難以進(jìn)入包裹腔中，故在對(duì)其進(jìn)行穿刺抽液治療或引流治療時(shí)，多需向其胸腔內(nèi)注入尿激酶，以降低其胸腔積液的黏稠度，活化和降解包裹腔中的纖維蛋白，消除包裹腔[6]。

目前，臨床上普遍認(rèn)為，應(yīng)盡早采用外科手術(shù)對(duì)包裹性胸腔積液患者進(jìn)行治療。但采用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療該病對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，可增加其心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力。近年來，胸腔鏡技術(shù)在包裹性胸腔積液的診斷及治療中逐漸得到應(yīng)用。該技術(shù)有利于對(duì)胸膜結(jié)核進(jìn)行明確的診斷，可在直視下解除胸膜肥厚、纖維包裹等病變，并可引流膿液，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)[7-8]。與采用開胸手術(shù)治療包裹性胸腔積液的效果相比，采用胸腔鏡手術(shù)治療該病的風(fēng)險(xiǎn)較小，患者胸壁及肺組織受到的損傷也較小，故可減輕其痛苦，加快其術(shù)后肺功能的恢復(fù)。在進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)，僅需在患者的胸壁做一個(gè)小切口，術(shù)后其發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，可降低其胸腔積液及肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率[9-10]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用單孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療包裹性胸腔積液安全有效，可顯著改善患者的肺功能，且術(shù)后其康復(fù)的速度較快。