周建鵬，韓春如，謝春香，賈鵬，李明

（1.青海省黃南州公安局，青海 黃南 811399；2.青海省黃南州公安局澤庫(kù)縣公安局，青海 澤庫(kù) 811400；3.青海省黃南州同仁市公安局，青海 同仁 811399；4.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 案例資料

1.1 病歷資料

患者女，38 歲，既往體健，無(wú)腹部外傷史及手術(shù)史。1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為膽囊結(jié)石，服藥治療后緩解（具體治療不詳）。此后病情反復(fù)發(fā)作，2 d 前上述癥狀再次出現(xiàn)而就診于甲醫(yī)院。專(zhuān)科情況：右上腹輕微壓痛，Murphy 征（+），腹部叩診呈鼓音，余陰。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶76U/L ↑；淀粉酶126.0U ↑。彩超提示膽囊結(jié)石。初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。入院后醫(yī)方予以補(bǔ)液，抗感染等對(duì)癥支持治療。次日，患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：膽囊壁與大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸粘連廣泛，膽囊三角區(qū)粘連重，解剖欠清，肝緣與大網(wǎng)膜粘連重，將膽囊完全包裹；膽囊稍腫大，囊壁充血水腫、增厚；膽囊內(nèi)有一枚約2.0cm 橢圓形褐色結(jié)石，質(zhì)硬，膽汁清亮。依次探查肝臟、胰、十二指腸未見(jiàn)異常。術(shù)中用紗布推開(kāi)周?chē)c管，分離腹腔粘連帶，分離顯露膽囊頸部，剪開(kāi)膽囊三角區(qū)前漿膜層，鈍性分離，顯露膽囊管，在膽囊管上方分離出膽囊動(dòng)脈，予以結(jié)扎、切斷。離膽總管約0.5cm 處鉗夾、切斷膽囊管，殘端予絲線(xiàn)縫扎及結(jié)扎加固；離肝臟約2cm 處切開(kāi)膽囊漿膜層，自膽囊底逆行剝離膽囊至膽囊頸部，游離取出膽囊，縫合膽囊床，無(wú)活動(dòng)出血。膽囊床下置入一血漿引流管由右側(cè)腹壁戳孔引出。術(shù)后予以禁食、止血、補(bǔ)液、頭孢美唑抗感染和對(duì)癥支持等治療。術(shù)后次日患者出現(xiàn)鞏膜輕微黃染，復(fù)查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶770U/L ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶574U/L ↑，總膽紅素166.1μmol/L ↑，直接膽紅素138.5μmol/L ↑，間接膽紅素27.6μmol/L ↑，醫(yī)方考慮術(shù)后急性肝功異常，與家屬溝通后，建議轉(zhuǎn)乙醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。

術(shù)后次日患者轉(zhuǎn)入乙醫(yī)院。查體：T36.8℃，P78 次/min，R18 次/min，BP138/94mmHg。專(zhuān) 科 情況：皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛，余陰。次日CT 片、MRI 片示：右上腹局部少量積液，見(jiàn)引流管影，膽囊及膽囊管缺失，膽道系統(tǒng)顯示不清（圖1）。入院后4d 在全麻下行剖腹探查+膽道探查引流+腹腔膿腫引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：原手術(shù)引流管自劍突下稍偏右戳孔引出，大網(wǎng)膜、十二指腸球部、結(jié)腸肝曲粘連于肝門(mén)及膽囊床，原術(shù)區(qū)形成直徑約7cm 包裹性積液，內(nèi)有稍渾濁、淡黃色膿性液體約20mL；暴露原術(shù)區(qū)、解剖肝十二指腸韌帶及第一肝門(mén)，見(jiàn)術(shù)區(qū)可吸收夾6 枚，最下3 枚夾于膽囊管、膽總管、右肝后支膽管進(jìn)入肝總管斷端，中間2 枚夾于肝總管及右肝前支膽管-左肝管匯合部，最上1 枚夾于右肝后支膽管斷端（圖2）；取出所有吸收夾后探查膽囊管低位匯入肝總管，右肝前支膽管與左肝管匯合形成肝總管，右肝后支膽管單獨(dú)匯入肝總管；肝總管內(nèi)徑約4mm，探條探查近、遠(yuǎn)端暢，右肝后支膽管斷端直徑約3mm，膽管壁血供不佳，綜合患者術(shù)中情況，行肝總管T 管引流+右肝后支膽管置管引流術(shù)。術(shù)后18d 患者黃疸癥狀消失，相關(guān)輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。3 個(gè)月后，患者在全麻下行右肝后支膽管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。10+月復(fù)查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.00U/L ↑，堿性磷酸酶248.00U/L ↑，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶393.00U/L ↑，余肝功能指標(biāo)在正常范圍?；挤秸J(rèn)為甲醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)致其右肝后支膽管損傷伴肝功異常，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。

圖1 乙醫(yī)院入院次日腹部CT 及MRI 示

圖2 患者變異膽道示意圖

1.2 法醫(yī)臨床學(xué)檢查

受檢人自行步入檢查室，神清語(yǔ)晰，問(wèn)答切題，查體合作。查體右側(cè)肋緣下皮膚見(jiàn)一23.6cm×（0.1～0.2）cm 的“C”形瘢痕。皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛，輕度反跳痛，全腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，Murphy 征（-）。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。本次鑒定復(fù)查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.00U/L ↑，堿性磷酸酶248.00U/L ↑，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶393.00U/L ↑，余肝功能指標(biāo)在正常范圍。

1.3 法醫(yī)鑒定結(jié)論

甲醫(yī)院對(duì)患者的診療行為主要存在以下過(guò)錯(cuò)：甲醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備不足，對(duì)人體膽道解剖系統(tǒng)認(rèn)識(shí)欠清晰，對(duì)膽囊炎癥及周?chē)尺B評(píng)估不足，手術(shù)方式選擇缺乏靈活應(yīng)變；而患者自身膽道系統(tǒng)存在解剖學(xué)變異且術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重，亦會(huì)增大手術(shù)難度；術(shù)中手術(shù)操作不符合手術(shù)規(guī)范，以致患者右肝后支膽管斷裂，而后醫(yī)方采用可吸收夾夾閉的方法，導(dǎo)致膽汁無(wú)法排出，造成皮膚鞏膜黃染及肝功異常；術(shù)后未就夾閉患者膽管操作及可能導(dǎo)致的后果與患方進(jìn)行充分溝通。上述過(guò)錯(cuò)與患者變異肝右后支膽管損傷而行肝右后支膽管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)之間存在一定因果關(guān)系。

2 討論

2.1 右肝后支膽管損傷臨床特點(diǎn)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）是目前治療膽囊結(jié)石和急、慢性膽囊炎的常用術(shù)式。膽管損傷是LC 術(shù)中的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中發(fā)生于右肝管的損傷約占膽管損傷的1.74%[1]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為[2]，膽道系統(tǒng)變異、膽囊與周?chē)M織粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血、膽囊壁增厚等是加大LC 手術(shù)難度、增加膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。膽道系統(tǒng)變異并不少見(jiàn)，發(fā)生率為10%左右[3]，而右肝后支膽管變異最為常見(jiàn)，變異率為4.8%～8.4%[4]，損傷發(fā)生率達(dá)6%～9%[5]。有學(xué)者將右肝后支膽管變異分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅱ型為膽囊管開(kāi)口于膽總管上，而肝右后支膽管在膽囊管開(kāi)口近端匯入肝總管（圖2）[6]。

目前，膽管損傷分類(lèi)方法尚不統(tǒng)一，其中Stewart-Way 分類(lèi)法[7]依據(jù)膽管損傷機(jī)制和部位將其分為Ⅰ～Ⅳ類(lèi)，其中Ⅳ類(lèi)損傷為錯(cuò)誤識(shí)別右肝管或變異右肝后支膽管為膽囊管或術(shù)者在膽囊三角深處解剖時(shí)，造成右肝管或變異右肝后支膽管部分損傷或橫斷（約60%的Ⅳ類(lèi)損傷伴有右肝動(dòng)脈損傷）。膽管損傷的診斷一般建議結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP）[8]可用于評(píng)估損傷部位附近的膽管，但是一種有創(chuàng)檢查，且可能導(dǎo)致胰腺炎等多種并發(fā)癥。磁共振胰膽管造影術(shù)（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP）[9]作為一種非侵入性膽道造影技術(shù)，Jablonska 等視其為診斷膽管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療的目標(biāo)是重建膽管以使膽汁流向消化道，Roux-en-Y 吻合術(shù)[10]、膽總管端端吻合術(shù)[11]等是最常用的膽腸吻合術(shù)式。

本例右肝后支膽管變異類(lèi)型屬Ⅱ型，其損傷按Stewart-Way 分類(lèi)法屬Ⅳ類(lèi)損傷（不伴右肝動(dòng)脈損傷），醫(yī)方術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝后支膽管損傷后并未及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修復(fù)膽管損傷或置管引流，而用6 枚可吸收夾夾閉損傷部位膽管和鄰近正常膽管，以致造成膽汁排出通道完全閉塞、肝內(nèi)膽汁淤積，是造成患者術(shù)后早期梗阻性黃疸和急性肝功損害進(jìn)行性加重的重要原因?；颊週C 術(shù)后次日即轉(zhuǎn)院，及時(shí)去除可吸收夾（若去除吸收夾不及時(shí)，勢(shì)必會(huì)引起膽汁回流而使膽道壓力增加，最終導(dǎo)致膽管破裂發(fā)生膽漏），行膽汁引流，未見(jiàn)肝纖維化、肝壞死等嚴(yán)重肝損害。術(shù)后患者術(shù)區(qū)包裹膿性積液20 mL，提示其已出現(xiàn)腹腔感染等近期并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定后，患者適時(shí)行Roux-en-Y 吻合術(shù)后黃疸癥狀消失、肝功能逐漸恢復(fù)正常，提示患者目前恢復(fù)尚可[12]。

2.2 右肝后支膽管損傷原因分析

首先，本例患者術(shù)區(qū)廣泛粘連且解剖層次不清，選擇腹腔鏡下分離嚴(yán)重粘連的膽囊、肝外膽管，必然存在操作時(shí)間延長(zhǎng)、肝外膽系正常構(gòu)型分布和潛在變異直觀(guān)評(píng)估困難、操作時(shí)誤傷膽管風(fēng)險(xiǎn)大且難以發(fā)現(xiàn)等不利因素。

其次，患者存在膽道系統(tǒng)解剖變異，右肝后支膽管未與右肝前支膽管匯合，而是在膽囊管開(kāi)口近端直接匯入肝總管，走行上與膽囊管平行毗鄰，術(shù)中結(jié)扎、切斷膽囊管同時(shí)極易誤傷右肝后支膽管。忽視人群中并不少見(jiàn)的潛在膽道系統(tǒng)變異分布，且缺乏應(yīng)對(duì)類(lèi)似本例復(fù)雜術(shù)區(qū)情況的科學(xué)處置策略和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，亦是造成本例術(shù)中變異右肝后支膽管損傷的重要因素。

2.3 右肝后支膽管損傷防范措施

在解剖中準(zhǔn)確的識(shí)別膽囊管和膽囊動(dòng)脈是避免膽管損傷的關(guān)鍵[13]。詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中規(guī)范的手術(shù)操作、靈活應(yīng)變的術(shù)式選擇、術(shù)者豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及精湛的技術(shù)水平是避免膽囊切除術(shù)中損傷膽管的重要防范措施。為此，我們提出以下建議：（1）重視術(shù)前影像學(xué)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①常規(guī)行CT 以明確患者是否合并有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，完善術(shù)前MRCP 以辨認(rèn)患者膽道解剖系統(tǒng)，明確患者膽道解剖系統(tǒng)是否存在變異、變異屬何種類(lèi)型；②根據(jù)患者的年齡、發(fā)病時(shí)間及相關(guān)影像學(xué)檢查，明確患者是否屬于高危人群，評(píng)估術(shù)區(qū)的粘連情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以此選擇合理的術(shù)式。（2）掌握合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，靈活選擇手術(shù)方式：一般認(rèn)為，膽囊炎急性發(fā)作48h以?xún)?nèi)，膽囊壁與周?chē)M織粘連較輕，膽囊三角分離較為容易，可擇機(jī)適時(shí)行LC；膽囊炎急性發(fā)作72h以后，膽囊可能與周?chē)M織粘連緊密，解剖層次欠清，分離較為困難，此時(shí)行LC 的手術(shù)難度將明顯增加，術(shù)中損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)也將增加，建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。尤其是缺乏腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師，應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際技術(shù)水平量力而行，合理選擇術(shù)式，如若腹腔鏡操作困難，可向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以手術(shù)安全為主。（3）掌握規(guī)范的手術(shù)操作方法：①注意找準(zhǔn)膽囊壺腹，以此為解剖分離膽囊的起點(diǎn)；②解剖分離膽囊時(shí)注意緊貼膽囊壁進(jìn)行，循序漸進(jìn)，注意每塊組織的走行及與周?chē)M織的關(guān)系，盡量使用鈍性分離，避免損傷周?chē)芗澳懝?；③根?jù)膽囊尋找膽囊管，若尋找困難，可采用逆行或順逆結(jié)合的方式完成膽囊切除。