張樹軍

天津市天津醫(yī)院外科ICU (天津 300211)

重癥肺炎是病原菌感染導致肺局部炎癥爆發(fā)，逐漸進展為膿毒癥，進而導致多個重要臟器嚴重損傷，嚴重影響患者生命安全。抗生素和呼吸支持是該病重要救治手段，但患者機體消耗高，機體高蛋白質分解代謝以及負氮平衡導致病情加重，引起膿毒血癥及多臟器損傷，導致治療失敗；給予營養(yǎng)支持能有效預防上述不良事件發(fā)生，腸內營養(yǎng)是臨床廣泛應用的營養(yǎng)支持方式，不同腸內營養(yǎng)方式治療效果有所差異[1]；關于持續(xù)加熱推泵輸注營養(yǎng)劑在老年重癥肺炎的應用效果尚不明確，本研究以頓服營養(yǎng)劑為對照組，開展研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機數字表法將我院2019年4月至2020年12月66例老年重癥肺炎患者分為2組。

納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病分會發(fā)布的2006年版重癥肺炎診斷標準；行機械通氣；≥60歲；營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)≥3分；可行腸內營養(yǎng)和鼻飼。排除標準：精神疾病史、認知功能障礙；嚴重胃腸道功能異常，腸內營養(yǎng)禁忌癥(頑固性腹瀉、消化道出血等)；治療前已存在嚴重多臟器功能損傷；免疫性疾病；先天代謝障礙。觀察組：男19例，女14例；年齡(62～77)歲，平均年齡(66.32±1.13)歲。對照組：男21例，女12例；年齡(61～78)歲，平均年齡(65.94±2.05)歲。兩組上述資料比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法所有患者入科后均行鼻胃管置管，常規(guī)監(jiān)測生命體征、抗感染、機械通氣、抗休克等治療。入科24h后無明顯禁忌者開始行腸內營養(yǎng)治療，對照組分次頓服能全力(TPF)營養(yǎng)液(1kcal=4.184kJ，每瓶500mL/500kcal)；按患者理想體質計算日供應總能量，非蛋白能量(kJ)=體現體質量(kg)×125.5(kJ/kg)，理想體質量=身高(cm)－105，確保滿足實驗預期熱量，每日熱量分3～4次用完，鼻飼期間血糖控制在10mmol/L及以下，超過后視情況給予胰島素。觀察組持續(xù)加熱推泵輸注營養(yǎng)液，營養(yǎng)液規(guī)格(同對照組)，20mL/h速度開始泵入，根據患者耐受情況逐漸調整。兩組均觀察7d。

1.3 觀察指標記錄血清血紅蛋白(HGB)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+以及血清IL-6、PCT水平；記錄并發(fā)癥。療效評估：發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀消失，胸X線和血象均正常為痊愈；癥狀基本消失，胸X線和血象顯著改善為顯效；上述指征有所改善為有效；無明好轉甚至加重、死亡為無效；總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數據，分別以“±s”“%”表示計量和計數資料，行t/χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組營養(yǎng)指標對比治療前兩組HGB、PAB、ALB比較，P>0.05；治療后兩組上述指標升高且觀察組高于對照組，P<0.05，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標和炎癥指標對比(±s)

表1 兩組營養(yǎng)指標和炎癥指標對比(±s)

組別 HGB(g/L) PAB(mg/dL) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 99.43±9.67 125.95±9.66 18.09±1.64 25.25±2.65 32.74±2.13 39.75±1.45對照組 100.06±5.06 115.76±6.68 18.10±1.55 23.09±3.14 33.04±1.98 37.45±1.63 t 0.332 4.984 0.026 3.020 0.593 6.056 P 0.7413 0.0000 0.9798 0.0036 0.5555 0.0000

2.2 兩組免疫指標對比治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+比較(P>0.05)；治療后兩組上述指標升高且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫指標對比(±s, %)

表2 兩組免疫指標對比(±s, %)

組別 CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ CD3+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25.00±2.59 33.71±4.51 19.34±2.43 23.13±2.14 1.27±0.32 1.56±0.33 32.74±2.13 39.75±1.45對照組 24.92±2.71 28.90±5.13 19.50±2.56 20.59±2.75 1.27±0.29 1.36±0.21 33.04±1.98 37.45±1.63 t 0.123 4.045 0.2604 4.187 0.0000 2.937 0.593 6.056 P 0.9028 0.0001 0.7954 0.0001 1.0000 0.0046 0.5555 0.0000

2.3 兩組炎癥指標對比治療前兩組血清IL-6、PCT比較(P>0.05)；治療后兩組上述指標均降低且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥指標對比(±s, pg/mL)

表3 兩組炎癥指標對比(±s, pg/mL)

組別 IL-6 PCT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 483.54±54.74 309.54±38.43 8.43±1.17 2.34±0.21對照組 481.98±50.09 373.54±40.42 8.50±1.06 4.05±0.23 t 0.121 6.592 0.255 31.540 P 0.9042 0.0000 0.7998 0.0000

2.4 并發(fā)癥和療效觀察組發(fā)生率為9.09%(1例腹瀉，2例血糖波動)，對照組為30.30%(5例腹瀉，1例便秘，1例感染，3例血糖波動)，χ2=4.694(P=0.0303)。觀察組總有效率為69.70%(痊愈8例，顯效9例，有效6例，無效10例)，對照組為42.42%(痊愈6例，顯效4例，有效4例，無效19例)，χ2=4.982(P=0.0256)。

3 討 論

老年患者機體功能退化，發(fā)病后機體營養(yǎng)攝取率較低，代謝率增高，易發(fā)生低蛋白血癥和負氮平衡，并發(fā)癥多，預后較差，因此營養(yǎng)支持十分重要[2-3]。目前營養(yǎng)已經不僅限于提供營養(yǎng)和維持氮平衡，還需要促使細胞代謝，調控免疫功能。本研究將持續(xù)加熱推泵輸入營養(yǎng)劑用于重癥肺炎腸內營養(yǎng)支持中，其治療總有效率顯著高于頓服營養(yǎng)劑(對照組，P<0.05)。

HGB、PAB、ALB反映機體營養(yǎng)狀態(tài)；CD8+對抗體表達及分泌有抑制作用，反應免疫抑制功能；CD4+輔助淋巴B細胞分化，從而生成特異性抗體，激活其他免疫反應；CD3+降低提示機體免疫功能下降。本研究中，觀察組治療后營養(yǎng)指標和免疫指標均高于對照組，提示持續(xù)加熱推泵注入營養(yǎng)乳劑的營養(yǎng)支持效果更好，能進一步改善患者機體免疫水平，緩解或避免機體營養(yǎng)失衡、營養(yǎng)供給不足、免疫下降等對機體的二次損傷，預防膿毒癥、多臟器功能障礙的嚴重并發(fā)癥。炎癥反應是重癥肺炎主要病機之一，緩解炎癥對改善預后意義重大。觀察組治療后血清IL-6、PCT均降低且低于對照組(P<0.05)，這與高孝蓉[4]報道的結論(持續(xù)加熱推泵輸入腸內營養(yǎng)制劑較頓服更有效果，且有利于炎癥指標IL-6、PCT下調)一致，考慮是因為該種方式能改善機體免疫和抗病能力，從而緩解炎癥反應，調控細胞因子產生與釋放，緩解“瀑布樣”炎癥反應。免疫功能改善、炎癥反應下調提高了機體抗病能力，降低并發(fā)癥風險，故本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，與頓服營養(yǎng)劑相比，持續(xù)加熱推泵輸入用于老年重癥肺炎腸內營養(yǎng)支持中具有更好效果，能緩解炎癥，改善機體免疫，減少并發(fā)癥。