葛海龍

漯河市醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨科 (河南 漯河 462000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multi-segmental cer vical spondylotic myelopathy ，MSCSM)系椎間盤突出、黃韌帶肥厚鈣化等椎間盤退化壓迫致使骨髓節(jié)段受累≥3個，從而異常供血發(fā)生，進而出現(xiàn)脊髓功能障礙[1]。該癥以老年人群多見，癥狀主要見于肢體麻木、行走不便等，若未及時予以合理手術(shù)救治，可能造成截癱風險。既往研究關(guān)于手術(shù)入路方式爭議較多，而醫(yī)學界學者普遍觀點認為，實施諸如椎體次全切除術(shù)等前路手術(shù)，雖可解除脊髓受壓并保持脊椎生理曲度，但易誘發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)植物脫落等并發(fā)癥[2]。而后路手術(shù)發(fā)展至今技術(shù)成熟，尤以操作相對簡單、具有確切減壓效果以及不依賴內(nèi)固定物置入的單開門椎管擴大成形術(shù)應(yīng)用廣泛[3]。故現(xiàn)階段主流術(shù)式仍為后路手術(shù)。且隨脊椎器械不斷研發(fā)革新，內(nèi)固定方式中側(cè)塊或椎弓根釘棒法、微型鈦板內(nèi)固定法均可獲有良好椎板固定效果，且可重建頸椎穩(wěn)定性[4-5]。鑒于上述兩種內(nèi)固定方式均處于初期應(yīng)用階段，缺乏臨床試驗依據(jù)明確兩者優(yōu)劣?；诖耍狙芯刻接懥瞬煌瑑?nèi)固定方式對后路單開門術(shù)治療節(jié)段脊髓型頸椎手術(shù)療效的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2015年6月至2017年6月經(jīng)漯河市醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院收治的患者中選取74例開展研究，按隨機數(shù)字表法設(shè)為對照組及觀察組，均37例。其中，對照組：男19例，女18例；年齡40～72歲，平均年齡(56.48±4.32)歲；病程10個月～3年，平均病程(18.34±5.68)個月；病變節(jié)數(shù)：3節(jié)段2例，4節(jié)段19例，5節(jié)段16例。觀察組：男20例，女17例；年齡41～74歲，平均年齡(56.61±4.35)歲；病程11個月～3年，平均病程(18.41±5.72)個月；病變節(jié)數(shù)：3節(jié)段1例，4節(jié)段20例，5節(jié)段16例。以上兩組MSCSM患者基線資料呈同質(zhì)性，可作比對(P<0.05)。

納入標準：符合相關(guān)診斷標準，且經(jīng)本院CT、MRI等影像學檢查結(jié)合步態(tài)不穩(wěn)、胸腹部束帶感等臨床癥狀證實為MSCSM患者；均為3個及以上脊髓節(jié)段壓迫且伴有椎管狹窄宜采取后路手術(shù)患者；年齡40～80歲；遞交至醫(yī)學倫理委員會的研究申請已獲批準并執(zhí)行，納入受試者及家屬享有知情權(quán)。

排除標準：頸椎感染；伴發(fā)頸椎腫瘤；神經(jīng)系統(tǒng)病癥；既往頸部手術(shù)史。

1.2 方法觀察組實施微型鈦板法后路單開門術(shù)。實施方法如下：行全身麻醉后，取俯臥位，頭部用Mayfield手術(shù)頭架固定，使頸椎保持中立位，展開充分。于相應(yīng)椎體正中位置作切口，切口大小依據(jù)脊髓壓迫節(jié)段數(shù)作合理調(diào)整，采用電刀順棘突旁將深層組織切開，由遠及近將棘突逐一顯露，并剝離兩側(cè)肌肉使小關(guān)節(jié)突及椎板暴露。軸側(cè)椎板外層皮質(zhì)骨用氣磨鉆進行切除，內(nèi)層皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨予以保留。再順開門側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)端切斷椎板，將黃韌帶切除分離，向軸側(cè)逐次掀開，長度約12mm，此刻靜脈滴注地塞米松20mg，并于掀開椎板及相應(yīng)側(cè)塊處用直徑2.6mm、長度7.0～9.0mm的螺釘將微型鈦板固定，擴大椎管，用氣磨鉆截斷棘突根部。嚴密傷口止血，切口采用足量生理鹽水清洗，留置負壓引流管一根，逐層關(guān)閉切口。對照組采用側(cè)塊或椎弓根釘棒法后路單開門術(shù)，暴露操作及椎板打開同“觀察組”，且于椎板打開前，采用探針查看椎板下硬膜外組織分離情況，若完全分離，于C3～7棘突底部打孔，打孔處穿過7號縫線，行頸椎調(diào)整，呈中立位，作門軸測縱連接棒固定，開門尺寸10～12mm。嚴密傷口止血，切口采用足量生理鹽水清洗，留置負壓引流管一根，逐層關(guān)閉切口。兩組術(shù)后3～6d行抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物服用，術(shù)后2d內(nèi)行引流管拔除，術(shù)后3d可于頸托佩戴下進行下床活動及肢體運動，術(shù)后2個月卸下頸托行功能訓練。

1.3 觀察指標觀察兩組圍手術(shù)指標水平、脊椎矢狀面平衡性、功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥狀況。其中，圍手術(shù)指標水平：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、脊髓漂移距離及椎板開門角度；頸椎矢狀面平衡性：以術(shù)前、末次隨訪C2～7矢狀面平衡(SVA)及頸椎活動度綜合評判；功能恢復(fù)情況：以日本骨科協(xié)會脊椎功能評分(JOA)進行評估，分值17分，分值越高，脊椎功能恢復(fù)越好；并發(fā)癥狀況：主要為C5神經(jīng)根麻痹、切口感染及頸椎軸性癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對整合數(shù)據(jù)作統(tǒng)計處理，以“%”表示并發(fā)癥狀況，采用χ2檢驗，以“±s”表示圍手術(shù)指標水平、脊椎矢狀面平衡性及功能恢復(fù)情況，行t檢驗，若P<0.05，即視作差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

74例MSCSM患者均獲得隨訪，對照組隨訪時間11～33個月，平均隨訪時間(21.82±6.34)個月；觀察組隨訪時間12～34個月，平均隨訪時間(22.14±6.38)個月。

2.1 兩組圍手術(shù)指標水平比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、脊髓漂移距離及椎板開門角度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)指標水平比較(±s)

表1 兩組圍手術(shù)指標水平比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 脊髓漂移距離(mm) 椎板開門角度(°)對照組(n=37) 153.67±24.36 112.34±22.61 3.32±0.64 42.62±12.15觀察組(n=37) 146.62±22.15 108.26±21.85 3.28±0.62 42.87±12.63 t 1.302 0.789 0.273 0.087 P 0.197 0.433 0.786 0.931

2.2 兩組頸椎矢狀面平衡性比較術(shù)前至末次隨訪，兩組C2～7 SVA均有一定升高，頸椎活動度則呈下降趨勢，觀察組C2～7 SVA、頸椎活動度均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組頸椎矢狀面平衡性比較(±s)

表2 兩組頸椎矢狀面平衡性比較(±s)

注：a表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別 )術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪對照組(n=37) 8.78±3.59 13.14±2.16a 46.21±9.45 36.48±6.97a觀察組(n=37) 8.82±3.61 14.26±2.25a 45.57±9.34 40.45±8.46a t 0.048 2.251 0.293 2.203 P 0.962 0.027 0.770 0.031

2.3 兩組功能恢復(fù)情況比較術(shù)前至末次隨訪，兩組JOA評分均有上升(P<0.05)，兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組功能恢復(fù)情況比較(±s, 分)

表3 兩組功能恢復(fù)情況比較(±s, 分)

組別 JOA評分術(shù)前 末次隨訪對照組(n=37) 9.56±1.35 14.48±1.47觀察組(n=37) 9.52±1.41 14.87±1.53 t 0.125 1.118 P 0.901 0.267

2.4 兩組并發(fā)癥狀況比較并發(fā)癥狀況中，兩組均未出現(xiàn)切口感染。頸椎軸性癥狀：對照組2例，觀察組1例；C5神經(jīng)根麻痹：對照組2例，觀察組1例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸椎軸性癥狀經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)痛處理后，于3月后自行緩解，C5神經(jīng)根麻痹經(jīng)脫水、消炎及神經(jīng)營養(yǎng)治療后，于5個月癥狀明顯改善。

3 討 論

MSCSM是以單雙側(cè)下肢麻木、步態(tài)失穩(wěn)及功能障礙等為主要癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)病癥?？紤]到MSCSM病情嚴重，保守治療難以使患者獲益，對此，臨床通常推薦實施減壓手術(shù)，其可解除脊髓壓迫，并具有脊髓神經(jīng)功能惡化遏制效果[6]。但是何種減壓手術(shù)較為適行仍存在較多爭議。據(jù)Qiao等[7]對84例多節(jié)段頸椎病患者應(yīng)用前路節(jié)段減壓植骨術(shù)治療，相較于后路椎板成形術(shù)而言，椎體切除更少，減壓確切，且術(shù)后并發(fā)癥少，有助于脊髓功能恢復(fù)及椎體穩(wěn)定。但文天林等[8]指出，運用前路手術(shù)雖可解除來自前方脊髓壓迫，使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，但易誘發(fā)假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定失效及植入物移位風險，后路手術(shù)風險相對較小。另劉法敬等[9]指出后路單開門椎管擴大成形術(shù)操作簡易，可于較短時間大致掌握，且具備確切減壓效果。

對此，結(jié)合筆者所在醫(yī)院臨床手術(shù)經(jīng)驗，本研究認為，后路單開門椎管擴大成形術(shù)作為一類經(jīng)典間接減壓術(shù)式，發(fā)展至今技術(shù)成熟，在實施過程中，通過開門側(cè)錐板掀開，使得椎管擴大，有利于頸部脊髓朝后緣“漂移”，解除前方壓迫，從而間接減壓效果實現(xiàn)，且脊髓正常供血得以恢復(fù)，手術(shù)效果確切，且該術(shù)式操作簡易，適用于高危險系數(shù)的MSCSM治療。而關(guān)于此術(shù)式內(nèi)固定方式選擇，既往以縫線懸吊法、錨定法等軟性固定方式廣泛沿用，但據(jù)相關(guān)研究證實，隨機體椎旁肌肉收縮及頸部運動，已打開錐板“再關(guān)門”情形多見，由此狹窄椎管復(fù)原，可增加疾病治療難度[10]。對此，為避免“再關(guān)門”發(fā)生，尋求一種合理剛性固定方式聯(lián)合后路手術(shù)治療具有重要意義。近年來，隨著應(yīng)用材料不斷的發(fā)展，微型鈦板及側(cè)塊或椎弓根釘棒等內(nèi)固定方式應(yīng)運而生，在MSCSM中均可取得較佳臨床療效，已逐步替代上述軟性固定方式。但微型鈦板及側(cè)塊或椎弓根釘棒內(nèi)固定方式具體哪一種優(yōu)勢更為突出，因所涉研究較少，故證據(jù)稍有不足[11]?；诖?，本研究采用不同內(nèi)固定方式對后路單開門術(shù)治療節(jié)段脊髓型頸(MSCSM)手術(shù)療效的影響。而出于患者經(jīng)濟水平考慮，另有報道證實連續(xù)或間斷微型鋼板放置后路開門椎板擴大成形術(shù)臨床效果相當[12]，本文根據(jù)患者累及受損節(jié)段、手術(shù)需求等方面合理進行了微型鈦板法后路單開門術(shù)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、脊髓漂移距離及椎板開門角度基本一致?？梢妭?cè)塊或椎弓根釘棒法后路單開門術(shù)及微型鈦板法后路單開門術(shù)治療MSCSM均有較好療效。而分析兩種剛性固定方式作用機制，微型鈦板法通過開門側(cè)剛性支撐，可發(fā)揮即刻穩(wěn)定效果，且通過控制開門角度，過度開門現(xiàn)象避免，有助于保留頸椎活動度，提升頸椎矢狀面平衡穩(wěn)定。側(cè)塊或椎弓根釘棒法，可維持頸椎及脊柱多平面穩(wěn)定性，但對術(shù)后頸椎活動度影響較大，故所保留的頸椎活動度有限，頸椎矢狀面平衡穩(wěn)定性略顯不佳[13]。而本研究中觀察組末次隨訪C2～7 SVA、頸椎活動度均高于對照組。在較大程度上印證了上述作用機制的正確性?？梢娺\用微型鈦板法后路單開門術(shù)治療MSCSM可較好保留頸椎活動度，并保持頸椎矢狀面平衡性。而從功能恢復(fù)情況分析，本文選取信效度良好的JOA量表進行評估，術(shù)后兩組JOA均有一定上升，但兩組無明顯統(tǒng)計學差異，提示側(cè)塊或椎弓根釘棒法后路單開門術(shù)及微型鈦板法后路單開門術(shù)應(yīng)用于MSCSM患者治療中，功能恢復(fù)均有改善。分析其原因在于：微型鈦板生物相容性佳，且具有良好韌性及強度，可有效控制開門角度，與同一節(jié)段椎板及側(cè)塊形成統(tǒng)一整體，對頸神經(jīng)刺激損傷較少，且屬剛性固定，即刻穩(wěn)定性達到，且于斷裂鉸鏈側(cè)形成一道纖維膜，可增強鉸鏈側(cè)穩(wěn)定性，亦可避免MSCSM患者因屈伸過度造成的脊髓或神經(jīng)根損傷[14]。而Fujiwara等[15]、王昊等[16]指出，行后路打開門椎管擴大成形術(shù)治療MSCSM易出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹、繼發(fā)性軸性癥狀等并發(fā)癥。對此，筆者除行常規(guī)MRI等實驗室檢查外，還運用CT脊髓造影對MSCSM患者體征進行準確評估，經(jīng)末次隨訪結(jié)果顯示：觀察組僅出現(xiàn)1例C5神經(jīng)根麻痹、1例頸椎軸性癥狀。原因可能與椎管擴大不完全、鉸鏈側(cè)移位或頸托佩戴時間過長有關(guān)[17]。但總體而言，運用微型鈦板法后路單開門術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，這與高志軍等[18]研究中微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合脊椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)，可有效降低因椎板再關(guān)門引發(fā)的頸肩軸性疼痛及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥呈較大相似性。為確保微型鈦板法后路單開門術(shù)療效，需把握以下要點[19-20]：(1)行開門操作時動作應(yīng)輕緩，使椎管勻速擴大，從而骨髓減壓有一定緩沖閾值，可避免因受壓至膨脹導致的損傷事件發(fā)生；(2)開門角度宜保持在30°或?qū)挾忍幱?.0～1.5左右，有助于規(guī)避門軸側(cè)骨折移位，且控制脊髓朝后漂移距離，有助于降低C5神經(jīng)根麻醉；(3)保證螺釘有效固定，適量減小垂直負荷，可降低脊髓損傷；(4)術(shù)后頸托佩戴時間不宜過長，可降低軸性癥狀，提倡早期進行頸椎功能鍛煉，用以增強頸后肌群功能，防止萎縮及粘連，有利于術(shù)后頸椎活動度保持。另外，由于本研究側(cè)重于不同固定方式下后路單開門術(shù)治療MSCSM患者，若遇有特殊MSCSM患者，仍應(yīng)遵循高志軍[18]的研究方法，行影像學、臨床表現(xiàn)及電生理等綜合分析確定MSCSM患者責任節(jié)段并實施個體化手術(shù)。

綜上所述，MSCSM患者行后路單開門術(shù)治療內(nèi)固定方式中，側(cè)塊或椎弓根釘棒法及微型鈦板法均可獲有確切療效，功能恢復(fù)較好，且并發(fā)癥較少。但頸椎活動度及頸椎矢狀面平衡性保持方面，微型鈦板法更具優(yōu)勢，應(yīng)用價值較高。