張 靜 李思怡 羅 江

四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院放射科 (四川 德陽(yáng) 618000)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC) 是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于第三位，但死亡率最高[1]，并具有年輕化傾向。在我國(guó)CRC的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢(shì)[2]。結(jié)腸癌的治療方式多樣，但仍以手術(shù)治療為主[3], 而早期進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前T分期對(duì)手術(shù)方式的選擇有重要意義。本研究回顧性分析了50例右半結(jié)腸癌MRI與CT增強(qiáng)的影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)比研究了二者對(duì)右半結(jié)腸癌術(shù)前T分期的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床術(shù)前評(píng)估提供更精準(zhǔn)的影像學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年3月至2018年10月在德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)為右半結(jié)腸癌的患者50例，所有的病例同時(shí)行MRI及CT增強(qiáng)掃描，其中男性29例，女性21例，年齡42～81歲，平均年齡59歲。臨床表現(xiàn)主要為右下腹痛不適39例，大便性狀改變29例，捫及腹部包塊24例，貧血及惡液質(zhì)15例。

1.2 檢查方法

1.2.1CT檢查技術(shù)與方法 患者于檢查前禁食12h，無(wú)腸梗阻患者于檢查前一日口服清腸藥。采用聯(lián)影UCT510 16層CT掃描儀行全腹部平掃和增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑使用碘佛醇(300mg/mL)。動(dòng)脈期延遲30s，門(mén)靜脈期延遲60s。

1.2.2 MRI檢查技術(shù)與方法 成像設(shè)備為Siemens Sensation 1.5T MRI，采用體部線圈行全腹部常規(guī)T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、T2抑脂(T2WI SPAIR)、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(e-THRIVE_dyn)掃描，取仰臥位。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(北陸藥業(yè))。檢查前準(zhǔn)備同CT。

1.3 結(jié)腸癌T分期根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM 分期系統(tǒng)(2010年第7版)[2]MRI及CT分期標(biāo)準(zhǔn)如下：T1期：病變侵犯黏膜下層；T2期：病變侵犯肌層，但肌層連續(xù)性存在，腸壁外緣仍光整、周?chē)鹃g隙清晰；T3期：病變侵透肌層，肌層信號(hào)連續(xù)性中斷，腸壁外緣毛糙，周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)條索、毛刺征象；T4期：病變與鄰近器官間脂肪層消失，鄰近器官受侵或病變浸潤(rùn)到腹壁。

1.4 影像學(xué)分析將所有圖像數(shù)據(jù)輸入到影像工作站，由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商解決。觀察指標(biāo)包括病變的部位、大小、腫瘤的侵犯程度，鄰近淋巴結(jié)情況，腹部其余臟器是否存在轉(zhuǎn)移等，參考相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[4]將直徑>8mm或成簇淋巴結(jié)>3個(gè)視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，MRI及CT增強(qiáng)掃描T分期結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性評(píng)估采用Kappa檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn)中K系數(shù)越大，一致性越高。K≥0.7表示一致較強(qiáng)，0.4≤K<0.7表示一致性一般，K<0.4表示一致性較弱)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理50例患者均經(jīng)病理證實(shí)為右半結(jié)腸癌。組織學(xué)分型：腺癌39例，粘液腺癌10例，印戒細(xì)胞癌1例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移1例。病理T分期：T1～T2期20例，T3期18例，T4期12例。

2.2 右半結(jié)腸癌的CT及MRI表現(xiàn)(1)腸壁增厚：共38例，其中局限性增厚7例，彌漫型31例，厚度約1.0～2.9cm，平均厚度約1.7cm。CT表現(xiàn)為等密度11例，均為均勻輕中度強(qiáng)化，等低混合密度27例，不均勻強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)以等T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其中6例T2WI信號(hào)不均勻，均表現(xiàn)為彌散受限，不均勻強(qiáng)化30例，均勻強(qiáng)化8例(圖1)。(2)軟組織腫塊：病變形成結(jié)節(jié)樣或菜花狀腫塊12例，邊界較清。CT均為等密度，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化5例，不均勻強(qiáng)化7例；MRI以等T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其中4例T2信號(hào)不均勻，不均勻強(qiáng)化7例，均勻強(qiáng)化5例(圖2)。(3)腸腔周?chē)钅ぜ爸鹃g隙情況：CT檢查18例漿膜面光整，21例漿膜面不光整伴周?chē)鷹l索影，11例周?chē)鹃g隙消失，侵犯鄰近器官；MRI檢查19例漿膜面光整，20例漿膜面不光整伴周?chē)鷹l索影，11例周?chē)鹃g隙消失，侵犯鄰近器官。(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：CT陽(yáng)性者8例，6例均位于結(jié)腸旁，2例結(jié)腸旁及腸系膜上均有；MRI陽(yáng)性者12例，10例均位于結(jié)腸旁，2例結(jié)腸旁及腸系膜上均有。(5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝臟轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移1例，CT和MRI均為陽(yáng)性(圖3)。

圖1 男，81歲，升結(jié)腸腺癌T3期。圖1A：CT靜脈期橫斷位示升結(jié)腸壁輕度強(qiáng)化(直箭)；圖1B：MRI橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描示升結(jié)腸壁不均勻強(qiáng)化(直箭)。圖2 男，74歲，回盲部中分化腺癌T3期。圖2A：CT平掃橫斷位示回盲部軟組織腫塊影(直箭)，腸腔狹窄；圖2B：CT靜脈期橫斷位示回盲部腫塊輕度強(qiáng)化(直箭)，周?chē)梢?jiàn)條索影及多個(gè)淋巴結(jié)(彎箭)；圖2C：CT靜脈期冠狀位示回盲部腫塊成菜花樣突入腸腔(直箭)；圖2D：MRI橫斷位T2WI平掃示回盲部混雜信號(hào)腫塊，腸腔狹窄(直箭)；圖2E：MRI 橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描示回盲部腫塊不均勻強(qiáng)化(直箭)。圖3 男，64歲，結(jié)腸肝區(qū)癌伴肝轉(zhuǎn)移。圖3A：MRI橫斷位T2WI平掃示結(jié)腸肝區(qū)腫塊(直箭)，肝臟左內(nèi)葉見(jiàn)T2WI稍高信號(hào)腫塊影(彎箭)；圖3B：MRI橫斷位DWI示肝左內(nèi)葉腫塊呈環(huán)狀高信號(hào)(彎箭)，結(jié)腸肝區(qū)腫塊不均勻彌散受限(直箭)；圖3C：MRI橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描示肝左內(nèi)葉腫塊邊緣強(qiáng)化(彎箭)，呈“牛眼征”，結(jié)腸肝區(qū)腫塊不均勻強(qiáng)化(直箭)。

2.3 術(shù)前MRI及CT增強(qiáng)掃描對(duì)右半結(jié)腸癌T分期的評(píng)價(jià)MRI及CT增強(qiáng)掃描T分期與術(shù)后病理結(jié)果比較詳見(jiàn)表1～2。術(shù)前CT增強(qiáng)掃描T分期準(zhǔn)確度為78%(39/50)，與病理診斷結(jié)果一致性較強(qiáng)。術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描T分期準(zhǔn)確度為84%(42/50)，與病理診斷結(jié)果一致性較強(qiáng)。

表1 CT T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果比較(例）

表2 MRI T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果比較(例）

3 討 論

3.1 MRI與CT對(duì)右半結(jié)腸癌T分期的評(píng)估本研究結(jié)果表明，CT對(duì)右半結(jié)腸癌T1～T2期、T3期、T4期的準(zhǔn)確率分別為80%、78%、90%，與病理有較強(qiáng)的一致性，與董福仁等[5]的研究類(lèi)似。CT軟組織分辨不如MRI，不能區(qū)分黏膜下層和肌層，故不能區(qū)分T1期和T2期。CT對(duì)腸壁周?chē)鹃g隙模糊或脂肪層內(nèi)條索影的辨認(rèn)準(zhǔn)確性較高，因此T4期的準(zhǔn)確率較其它期略高[5]。

MRI的軟組織分辨率很高，T2WI有利于顯示腸壁各層解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤侵犯深度，可區(qū)分T1與T2期，但本研究早期病例較少，故未將其分開(kāi)研究。有研究表明MRI對(duì)T1～T2期的敏感度明顯高于CT，T3、T4期的敏感度，與CT相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。本研究結(jié)果表明，MRI對(duì)右半結(jié)腸癌T1～T2期、T3期、T4期的準(zhǔn)確率分別為90%、84%、94%，較CT略高，與鐘玉敏等[7]的研究結(jié)果相似。

總之，術(shù)前MRI及CT增強(qiáng)掃描均能對(duì)右半結(jié)腸癌進(jìn)行準(zhǔn)確的T分期， 準(zhǔn)確度分別為84%(42/50)、78%(39/50)，與病理結(jié)果均具有較強(qiáng)的一致性。

3.2 MRI與CT對(duì)結(jié)腸癌N/M分期的評(píng)估及其優(yōu)缺點(diǎn)MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度為73.58%，與病理學(xué)結(jié)果比較具有中等相關(guān)性[8]，對(duì)于<1cm的肝臟轉(zhuǎn)移瘤敏感度為80%～88%，特異度為93%～97%[9]。本研究結(jié)果也表明，MRI能準(zhǔn)確判斷右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。MRI無(wú)電離輻射，且MRI新技術(shù)的不斷發(fā)展將為結(jié)直腸癌治療前分期提供更豐富的信息[10]。但MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)呼吸及腸道蠕動(dòng)較敏感會(huì)使圖像質(zhì)量有所降低，且MRI檢查有很多禁忌癥，如幽閉恐怖癥、心臟起搏器植入等。

CT掃描速度快，可以明顯減少呼吸及腸道蠕動(dòng)影，且CT技術(shù)在分辨率、圖像重建、掃描時(shí)間等方面有優(yōu)勢(shì)，但CT有輻射。CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度較肝臟轉(zhuǎn)移瘤敏感度低[11-12]，究其原因, CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)淋巴結(jié)大小, 易出現(xiàn)誤漏診[13]。相對(duì)MRI而言，CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有一定局限性。

綜上所述，MRI及CT增強(qiáng)掃描均能夠準(zhǔn)確地對(duì)右半結(jié)腸癌T分期進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨床治療方案的制定具有重要意義。MRI檢查無(wú)輻射，但有很多禁忌癥；CT檢查掃描時(shí)間快，但有輻射，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前檢查的選擇應(yīng)根據(jù)患者的自身情況決定。