李曉悅，王麗麗，王 信，黃鴻影，陳琳潔

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，pSS)是一種病因不明、主要累及外分泌腺體的彌漫性結(jié)締組織病[1]，屬于全球性疾病，據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道我國(guó)的發(fā)病率為0.33%～0.77%。病人大多有外分泌腺體如淚腺和唾液腺的功能減退，也可同時(shí)存在腺體外的系統(tǒng)累及，如血液系統(tǒng)、肺臟、腎臟等。隨著近年對(duì)pSS及類(lèi)似疾病認(rèn)識(shí)的深入，此病得以實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療，預(yù)后也有明顯的改善，但仍有一部分病人因疾病及相關(guān)并發(fā)癥死亡。多項(xiàng)相關(guān)研究[3-4]表明，感染是pSS病人預(yù)后不佳及死亡的主要原因，故感染問(wèn)題越來(lái)越受到風(fēng)濕科醫(yī)生的重視。本研究收集近幾年我科收治的pSS病人的病例資料并進(jìn)行分析，明確pSS合并感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床診斷和治療提供相關(guān)依據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2020年7月入住我科的pSS病人197例，診斷均符合2002年美歐修訂的pSS國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除繼發(fā)性干燥綜合征、慢性傳染性疾病、惡性腫瘤及用藥情況不詳或不規(guī)律的病人等。197例pSS病人中，男13例，女184例；年齡13～80歲，平均(47.36±13.53)歲；病程0.01～30年，平均(4.5±5.6)年。根據(jù)是否合并感染，分為感染組和非感染組2組。感染組病人均有明確的影像學(xué)證據(jù)或病原學(xué)證據(jù)：(1)送檢血液及胸腔、腹腔、骨髓等封閉體腔穿刺液中培養(yǎng)分離出致病菌；(2)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/mL，無(wú)尿感癥狀者需2次尿細(xì)菌培養(yǎng)為同一菌種方可診斷；(3)痰液、糞、肺組織標(biāo)本及傷口液性分泌物培養(yǎng)分離出致病菌，呼吸道念珠菌病診斷需痰或支氣管分泌物鏡檢菌絲2次陽(yáng)性且2次真菌培養(yǎng)出同一菌種；(4)胸部X線片或肺部CT示特征性炎癥表現(xiàn)，且經(jīng)相應(yīng)抗生素治療有效；(5)肺炎支原體感染病人根據(jù)血清支原體IgM抗體滴度≥1∶64或恢復(fù)期抗體滴度升高4倍以上可診斷[6]；(6)病毒感染病人除有相應(yīng)的典型癥狀，還需有相應(yīng)病毒IgM及特異性IgG陽(yáng)性，帶狀皰疹病毒感染主要根據(jù)特異性皮膚水皰、皰疹后神經(jīng)痛等典型的臨床表現(xiàn)診斷[7]。

1.2 方法 收集197例pSS病人完整的病史資料，納入SPSS統(tǒng)計(jì)分析表格中。(1)一般資料：包含性別、年齡等；(2)臨床表現(xiàn)：包含病程、臨床表現(xiàn)評(píng)分(干燥程度、疲乏程度、疼痛程度)、各系統(tǒng)累及表現(xiàn)(肺臟、腎臟、皮膚黏膜等)；(3)輔助檢查(相關(guān)指標(biāo)均由我院臨床檢驗(yàn)科統(tǒng)一測(cè)定)：血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù))、生化常規(guī)(總蛋白、白蛋白、球蛋白、三酰甘油、膽固醇、血肌酐、尿素氮、C反應(yīng)蛋白)、D二聚體、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體C3、C4；(4)治療情況：抗生素選用及耐藥情況、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)的劑量(均統(tǒng)一換算為潑尼松劑量)、羥氯喹、白芍總苷及其他改善病情抗風(fēng)濕藥(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs)，如來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等的使用情況；(5)干燥綜合征病情活動(dòng)度評(píng)分：病人主觀癥狀評(píng)分(EULAR Sj?gren′s syndrome patient reported index，ESSPRI)[8]和病人客觀表現(xiàn)評(píng)分(EULAR Sj?gren′s syndrome disease activity index，ESSDAI)[9]；(6)病人治療后的院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況。高免疫球蛋白血癥的判定標(biāo)準(zhǔn)為IgG>16 g/L或IgA>2.8 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 感染率及感染部位情況 197例pSS病人中，52例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為26.4%。大多數(shù)病例是單部位單一病原體感染，單部位多種病原體或多部位同種病原體感染亦存。52例pSS合并感染的病人共發(fā)生各部位感染55例次。感染病人中呼吸道感染最為常見(jiàn)，為29例次(52.7%)，其中肺部感染16例次，急性上呼吸道感染和支氣管炎各6例次，胸膜炎1例次；其次是泌尿道感染12例次(21.8%)；敗血癥3例次(5.5%)；皮膚、軟組織感染7例次(12.7%)，其中帶狀皰疹感染4例次，蜂窩織炎3例次；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例次(3.6%)，病因分別為結(jié)核感染和病毒感染；消化道感染1例次(1.8%)；生殖系統(tǒng)感染1例次(1.8%)，為宮腔內(nèi)感染。

2.2 感染病原體構(gòu)成情況 52例pSS合并感染的病人中，細(xì)菌感染者35例(67.3%)，病毒感染者13例(25.0%)，真菌感染者4例(7.7%)，支原體感染者4例(7.7%)；混合感染4例，其中細(xì)菌合并真菌感染3例、病毒合并支原體感染1例。細(xì)菌感染病人中，最常見(jiàn)的是革蘭陰性桿菌，共20例，其中以大腸埃希菌和肺克雷伯桿菌多見(jiàn)，廣泛見(jiàn)于呼吸道及泌尿道感染；其次是革蘭陽(yáng)性菌12例，最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌，多見(jiàn)于敗血癥及軟組織感染；余下3例為結(jié)核分枝桿菌感染，其中肺部結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腦膜炎各1例。病毒感染者以流感病毒為主(6例)，帶狀皰疹病毒次之(4例)。真菌感染者中以白色念珠菌為主(3例)，余下1例為隱球菌，多是在細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上發(fā)生。支原體感染4例，均發(fā)生于呼吸道。

2.3 細(xì)菌感染的抗生素應(yīng)用及耐藥情況 本研究中細(xì)菌感染病人，抗生素治療習(xí)慣性用藥選用喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及廣譜青霉素類(lèi)等，但治療后的感染控制情況評(píng)估及藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率為35.0%(7/20)，對(duì)第二、三代頭孢菌素類(lèi)抗生素耐藥率達(dá)25.0%(5/20)，部分細(xì)菌如銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌的耐藥率甚至高達(dá)100%，1例陰溝腸桿菌病例對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥；金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)廣譜青霉素類(lèi)抗生素的耐藥率達(dá)66.7%(8/12)，而對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率為33.3%(4/12)，2例對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素均耐藥。本研究中尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素及替加環(huán)素耐藥的病例。

2.4 感染組與非感染組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.4.1 一般資料 感染組的年齡和病程均顯著高于非感染組(P<0.01)，2組性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組一般資料比較

2.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 感染組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板等血細(xì)胞指標(biāo)與非感染組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)；感染組的血清總蛋白及血清白蛋白含量均低于非感染組(P<0.01)，血清總膽固醇、三酰甘油、C反應(yīng)蛋白均高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，但2組的血肌酐、尿素氮、球蛋白、免疫球蛋白及補(bǔ)體、紅細(xì)胞沉降率、D二聚體相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組高免疫球蛋白血癥發(fā)生率差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3～4)。

表2 2組血細(xì)胞指標(biāo)比較

表3 2組生化及炎癥指標(biāo)比較

表4 2組免疫學(xué)指標(biāo)與D二聚體比較

2.4.3 病情活動(dòng)度評(píng)分 感染組的ESSDAI、ESSPRI評(píng)分、干燥程度及疲乏程度均明顯高于非感染組(P<0.05～P<0.01)，但2組的疼痛程度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。根據(jù)ESSDAI評(píng)分將197例pSS病人分為病情穩(wěn)定組(0～5分)84例、輕度活動(dòng)組(6～10分)83例、高度活動(dòng)組(>10分)30例，病人感染率分別為28.57%(24/84)、18.07%(15/83)、43.33%(13/30)。病情穩(wěn)定組與輕度活動(dòng)組感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.57，P>0.05)，高度活動(dòng)組的感染率顯著高于病情穩(wěn)定組和輕度活動(dòng)組(χ2=4.20，χ2=7.54，P<0.05)。

表5 2組病情活動(dòng)度的比較分)

2.4.4 臟器受累情況 感染組病人肺臟受累發(fā)生率明顯高于非感染組(P<0.01)，但2組的血液系統(tǒng)及腎臟受累的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表6)。本研究中pSS病人肺臟受累最常見(jiàn)的是肺間質(zhì)病變21例，占91.3%，余2例均為肺動(dòng)脈高壓，占8.7%。2.4.6 院內(nèi)轉(zhuǎn)歸 本研究中的197例pSS病人中，190例經(jīng)住院期間的治療后好轉(zhuǎn)出院，但有7例病人院內(nèi)死亡，其中死于并發(fā)感染的嚴(yán)重并發(fā)癥4例，死于并發(fā)肺間質(zhì)病變后的呼吸衰竭1例，死于心血管意外2例。

表6 2組臟器受累比較[ n；百分率(%)]

2.4.5 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況 2組pSS病人的羥氯喹、白芍總苷、糖皮質(zhì)激素使用率均超過(guò)50%，且多采用兩藥或三藥聯(lián)合應(yīng)用的方式，遠(yuǎn)高于其他DMARDs藥物使用率的總和。感染組糖皮質(zhì)激素使用率高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表7)。

表7 2組藥物治療情況比較[ n；百分率(%)]

2.5 可疑危險(xiǎn)因素的回歸分析 將上述與感染有關(guān)的可疑危險(xiǎn)因素作為自變量，以合并感染作為因變量，納入 logistic回歸分析。其中對(duì)肺部受累和糖皮質(zhì)激素的使用進(jìn)行賦值，無(wú)肺部受累賦值為“1”，有肺部感染賦值“2”；無(wú)糖皮質(zhì)激素使用賦值為“1”，有糖皮質(zhì)激素使用賦值為“2”；其余危險(xiǎn)因素均以變量的具體數(shù)值納入回歸分析。單因素回歸分析的結(jié)果顯示年齡大、ESSDAI評(píng)分高、ESSPRI評(píng)分高、疲乏程度高、干燥程度高、血清總蛋白低、白蛋白低、血清膽固醇高、三酰甘油高、C反應(yīng)蛋白高、肺臟受累是pSS合并感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表8)。

表8 pSS合并感染的可疑危險(xiǎn)因素的回歸分析

※示“無(wú)肺部受累”賦值為“1”，“無(wú)糖皮質(zhì)激素使用”賦值為“1”

2.6 多因素逐步回歸分析 以上述有意義的因素(年齡、ESSDAI評(píng)分、ESSPRI評(píng)分、疲乏程度、干燥程度、血清總蛋白、白蛋白、血清膽固醇、三酰甘油、C反應(yīng)蛋白、肺臟受累)為自變量，以合并感染作為因變量，賦值情況與單因素回歸分析相同，采用logistic 回歸分析(向后wald法)，結(jié)果顯示ESSDAI評(píng)分高、干燥程度高、血清三酰甘油高和肺部受累是pSS合并感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表9)。

表9 pSS合并感染的多因素逐步分析

3 討論

目前pSS在臨床上的患病率逐年上升，隨著對(duì)疾病的深入研究，pSS的危害，尤其是因并發(fā)感染導(dǎo)致的死亡也引起臨床醫(yī)生的重視。一方面pSS病人的免疫系統(tǒng)常處于異常活化狀態(tài)，保護(hù)性免疫功能反而減低，出現(xiàn)補(bǔ)體降低、細(xì)胞免疫功能異常，因此機(jī)體易被病原微生物入侵；另一方面，pSS累及多系統(tǒng)器官時(shí)多選用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，可增加感染的發(fā)病率及嚴(yán)重程度，甚至危及病人的生命。因此，了解pSS合并感染病人的臨床特征及危險(xiǎn)因素對(duì)于防治感染所致并發(fā)癥、減少病死率有重要意義。

本研究中pSS并發(fā)感染的發(fā)生率為26.4%，其中發(fā)生率居首位的為呼吸道，占53.8%，這與以往關(guān)于各種結(jié)締組織病合并感染的研究[10-12]一致。在病原體方面，pSS合并感染的病原體最常見(jiàn)的為細(xì)菌，其中最多見(jiàn)的是大腸埃希菌和肺克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌，這2種細(xì)菌也是醫(yī)院感染較為常見(jiàn)的兩種細(xì)菌，因此治療上常選用喹諾酮類(lèi)、第二、三代頭孢菌素等抗生素。但對(duì)近幾年病原體變遷的研究顯示，大腸埃希菌、肺克雷伯桿菌對(duì)三代頭孢和β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥率均有明顯升高[13]。本研究中也發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)喹諾酮類(lèi)或頭孢類(lèi)2種常用抗生素的耐藥均較高，半數(shù)以上革蘭陽(yáng)性菌對(duì)廣譜青霉素及喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本做病原生物學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)臨床療效及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。此外，結(jié)核、真菌等感染也是易被忽略的，真菌感染常發(fā)生在細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上，而結(jié)核感染的癥狀差異較大，本研究中結(jié)核感染者共3例，分別發(fā)生于肺部、胸膜腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可缺乏典型的結(jié)核病中毒癥狀，且pSS累及肺臟引起的肺間質(zhì)纖維化與肺部結(jié)核病灶從影像學(xué)上不易區(qū)分[14]，臨床上進(jìn)行鑒別診斷較為困難，因此臨床上對(duì)于出現(xiàn)低熱、盜汗等典型癥狀、有結(jié)核確診病人接觸史及病程中使用激素后出現(xiàn)發(fā)熱的病人，均應(yīng)盡早行結(jié)核感染的檢測(cè)，以排除并發(fā)結(jié)核分枝桿菌感染的可能性。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，pSS合并感染的影響因素較多，如年齡、病程、糖皮質(zhì)激素的使用、血脂異常、低蛋白血癥、疾病活動(dòng)度評(píng)分、肺臟受累等。年齡越大、病程越長(zhǎng)的病人越易發(fā)生感染，這與老年人黏膜屏障作用減弱、免疫功能降低有關(guān)，但長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的使用也是不可忽略的因素。本研究中，感染組的糖皮質(zhì)激素使用率明顯高于非感染組。因此糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)該在有效控制病情后，盡早減量，以低劑量維持或減量后停用[2]，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。血脂代謝異常也是pSS并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，在本研究中，感染組血清總膽固醇、三酰甘油均高于非感染組，同時(shí)回歸分析表明血清高三酰甘油是pSS合并感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有研究[15]顯示，脂肪細(xì)胞及其周?chē)奂木奘杉?xì)胞合成的多種細(xì)胞因子參與局部和全身炎癥反應(yīng)，可能有利于促進(jìn)炎癥的環(huán)境。另一項(xiàng)研究[16]也表明，急性炎癥反應(yīng)會(huì)干擾脂質(zhì)代謝，尤其是在革蘭陰性細(xì)菌感染時(shí)，血清三酰甘油出現(xiàn)明顯升高。因此在臨床治療中需加強(qiáng)關(guān)注和監(jiān)測(cè)pSS病人血脂變化情況，其中血清三酰甘油可能對(duì)并發(fā)感染有一定的預(yù)測(cè)作用。

一項(xiàng)關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)合并感染的研究[11]顯示，合并低蛋白血癥可以增加SLE的感染風(fēng)險(xiǎn)。低蛋白血癥時(shí)病人營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力明顯下降，因此易發(fā)生感染。較之SLE，pSS腎臟損害主要表現(xiàn)為腎小管功能障礙，蛋白尿的發(fā)生率均較SLE低，因此低蛋白血癥常易被忽略。本研究中感染組的血清總蛋白及白蛋白含量均低于非感染組，且血清總蛋白低是合并感染的危險(xiǎn)因素，提示臨床上對(duì)于pSS并發(fā)低蛋白血癥病人應(yīng)及時(shí)予以糾正，避免感染的發(fā)生。此外，本研究中血清免疫學(xué)檢查提示，感染組和非感染組的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4等血清免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與pSS疾病本身出現(xiàn)高免疫球蛋白血癥的發(fā)生率高有關(guān)。

與其他與感染相關(guān)的研究相似，本研究中感染組的C反應(yīng)蛋白明顯高于非感染組，而2組的紅細(xì)胞沉降率無(wú)明顯差異，這說(shuō)明C反應(yīng)蛋白作為一種炎癥介質(zhì)，在臨床上鑒別pSS是否合并感染時(shí)有應(yīng)用價(jià)值。但其應(yīng)用也有一定的局限性，這主要是由于C反應(yīng)蛋白不僅在合并感染時(shí)出現(xiàn)升高，在原發(fā)病活動(dòng)時(shí)也有不同程度的升高，缺乏特異性，故而不能單獨(dú)應(yīng)用于鑒別診斷，可與其他炎癥指標(biāo)，如降鈣素原結(jié)合使用[17]，以提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

ESSDAI和ESSPRI評(píng)分是從反映病人病情活動(dòng)性的客觀表現(xiàn)和影響生活質(zhì)量的自我感受兩個(gè)角度評(píng)估病人病情的疾病評(píng)價(jià)指數(shù)，ESSPRI評(píng)分包括干燥、疲勞和疼痛3個(gè)癥狀程度的評(píng)分[8-9]，在本研究中，感染組的ESSDAI和ESSPRI評(píng)分，包括干燥程度等3項(xiàng)指標(biāo)，均高于非感染組，除疼痛程度外，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是ESSDAI評(píng)分和干燥程度，是pSS合并感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與病情穩(wěn)定組與輕度活動(dòng)組感染率比較，pSS疾病高度活動(dòng)組病人更易并發(fā)感染，說(shuō)明這兩項(xiàng)評(píng)分在提示及時(shí)控制pSS的病情活動(dòng)，對(duì)臨床上預(yù)防并發(fā)的感染有一定的意義。

pSS易發(fā)生腺體外系統(tǒng)累及，血液系統(tǒng)是常見(jiàn)受累系統(tǒng)之一，主要原因是pSS病人血清中存在多種自身抗體，除抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等特異性自身抗體外，還有抗紅細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗血小板自身抗體等對(duì)抗自身血液系統(tǒng)的抗體存在，血細(xì)胞表面的SSA抗體可誘導(dǎo)針對(duì)該細(xì)胞的自身抗體形成,通過(guò)抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體依賴(lài)途徑引起細(xì)胞溶解[18-19]，故而pSS病人常出現(xiàn)三系血細(xì)胞的不同程度減少。本研究中，197例pSS病人中72例合并血液系統(tǒng)損害，占36.5%，感染組和非感染組血液系統(tǒng)損害發(fā)生率無(wú)明顯差異(44.2% vs 33.8%)。此外感染組的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板等血細(xì)胞指標(biāo)與非感染組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與普遍觀念上認(rèn)為的感染時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高的現(xiàn)象不符。其原因可以與下列因素有關(guān)：首先，由于自身相關(guān)的抗體的存在，pSS疾病本身會(huì)導(dǎo)致病人基線白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少；再者，在基線白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的情況下，即使存在細(xì)菌感染所致的白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞水平的升高，外周血象也可呈正常表現(xiàn)，且真菌、病毒和支原體感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高并不明顯，以上各種情況錯(cuò)綜復(fù)雜、交織纏繞，最終使感染組的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化有別于一般感染者。

pSS另一常見(jiàn)受累系統(tǒng)為肺，大多表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease，ILD) ，世界范圍內(nèi)報(bào)道的pSS相關(guān)性肺間質(zhì)病變(pSS-ILD)的發(fā)病率在9%～75%之間[20-23]，而在pSS-ILD診斷過(guò)程中，肺部高分辨CT的應(yīng)用有著重要價(jià)值，因其與肺活檢病理相比，有相似的診斷特異性且創(chuàng)傷小、花費(fèi)低[24]。本研究中的197例pSS病人23例出現(xiàn)pSS-ILD，占11.6%，略低于近年的報(bào)道[20-23]，這種差異可能與各研究對(duì)象來(lái)源不同及各地對(duì)肺臟受累界定標(biāo)準(zhǔn)不同等原因有關(guān)。本研究中的pSS合并感染病人中，以呼吸道感染最為常見(jiàn)，占53.8%，而在pSS合并肺臟受累的病人中，呼吸道感染發(fā)生率甚至可達(dá)到73.9%，肺臟受累也是pSS合并感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與慢性的肺部病變使得病人的呼吸系統(tǒng)防御功能減弱有關(guān)。pSS-ILD的病人更易發(fā)展為重癥感染，甚至可以導(dǎo)致死亡。有研究表明，ILD是影響pSS病人預(yù)后的重要因素[25]，且pSS-ILD的病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，5 年死亡率高達(dá) 16%[26]。因此臨床上對(duì)于pSS合并肺臟受累的病人應(yīng)注意監(jiān)測(cè)有無(wú)感染發(fā)生，以便于及時(shí)采取防治感染的措施。

綜上所述，pSS合并感染在臨床上較為常見(jiàn)，對(duì)于年齡較大、病程較長(zhǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、血脂異?；蛴蟹闻K累及的病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有無(wú)感染發(fā)生；ESSDAI、ESSPRI評(píng)分對(duì)感染有一定的預(yù)測(cè)意義，結(jié)合血清C反應(yīng)蛋白水平檢測(cè)有可能提高對(duì)感染預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。此外，pSS的治療上應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，控制病情后及時(shí)進(jìn)行激素減量，可減少感染的發(fā)生。對(duì)于pSS合并感染的病原體研究還發(fā)現(xiàn)，病原體以革蘭陰性菌居多，且對(duì)臨床常用抗生素的耐藥率明顯升高，在臨床診療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)采集相關(guān)樣本做病原生物學(xué)檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)臨床療效及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。