白 茹，陳永俠，王 莉，張 靜

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將標(biāo)有刻度的中心靜脈導(dǎo)管置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的置管技術(shù)[1]。超聲導(dǎo)引下改良Seldinger(賽丁格)技術(shù)較傳統(tǒng)PICC置管術(shù)改變了穿刺部位，減少肘部彎曲對(duì)導(dǎo)管的影響,有效減輕血管內(nèi)皮損傷,從而減少機(jī)械性靜脈炎和血栓的發(fā)生。與中心靜脈置管相比，PICC由于操作簡(jiǎn)便、可在床邊進(jìn)行導(dǎo)管置入與拔出，更容易被需要化療和需腸外營(yíng)養(yǎng)的腫瘤病人接受[2]。然而PICC置管為有創(chuàng)操作，可造成組織損傷，在穿刺過程中會(huì)產(chǎn)生脹痛、恐懼等不適感覺[3]。有報(bào)道31.58%病人因?yàn)閼峙绿弁炊x擇放棄置管[4]，因此優(yōu)化PICC穿刺流程減輕病人疼痛顯得尤為重要。目前在臨床多采用穿刺前局部麻醉和穿刺后局部麻醉的方法進(jìn)行PICC置管操作，本研究對(duì)2種穿刺方法對(duì)疼痛和穿刺次數(shù)的影響進(jìn)行相關(guān)研究，以期優(yōu)化穿刺流程、降低病人置管不適感[5]，提高護(hù)士穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-2019年在我院PICC導(dǎo)管維護(hù)中心行經(jīng)外周中心靜脈置管的乳腺癌化療病人，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組按照常規(guī)穿刺法，先穿刺、再用0.2 mL利多卡因局部麻醉、擴(kuò)皮、送鞘、送管等步驟進(jìn)行置管；觀察組為超聲下確定血管后，在預(yù)穿刺點(diǎn)先行0.2 mL利多卡因局部麻醉、再行穿刺、擴(kuò)皮、送管等步驟。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～76歲；(2)穿刺處皮膚無瘢痕或感染，無消毒液過敏者；(3)第一次PICC置管,血管管徑大于導(dǎo)管管徑2倍以上，符合PICC置管適應(yīng)證；(4)無精神疾病史,意識(shí)清楚、無交流障礙、能夠正確表達(dá)痛覺；(5)置管前24 h未給予任何全身或局部止痛措施；(6)知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾經(jīng)接受過靜脈置管,包括PICC、輸液港、中心靜脈、中長(zhǎng)導(dǎo)管置管；(2)B超下貴要靜脈或肱靜脈直徑<3 cm；(3)上肢偏擁、缺如、擬穿刺靜脈有血栓史或手術(shù)史。中止撤出研究標(biāo)準(zhǔn):病人因特殊原因放棄置管。共納入90例研究對(duì)象，學(xué)歷情況：文盲13例、小學(xué)34例、初中34例、高中3例、中專4例、大專2例。按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組，2組病人的年齡、身高、體質(zhì)量、置管長(zhǎng)度、臂圍、置管前血管直徑以及血管距皮距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組研究對(duì)象的基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 操作者與助手的選擇 選擇具有100例以上超聲引導(dǎo)下PICC置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一操作手法培訓(xùn)，在PICC?？崎T診實(shí)施操作。穿刺助手經(jīng)過統(tǒng)一的疼痛相關(guān)知識(shí)、指導(dǎo)用語以及超聲使用的培訓(xùn)。

1.2.2 置管方法 選用4Fr三項(xiàng)瓣膜硅膠導(dǎo)管，穿刺針為21GA，超聲機(jī)為mindray DP-10，在操作開始前由助手測(cè)量擬穿刺點(diǎn)下方的血管直徑以及血管距皮距離。

對(duì)照組在穿刺過程中，當(dāng)操作者進(jìn)行局麻、進(jìn)針、擴(kuò)皮、送鞘4個(gè)步驟的時(shí)，助手詢問病人的疼痛分值并及時(shí)記錄。觀察組在選定血管后局部麻醉，助手再次測(cè)量血管直徑以及距皮距離，同時(shí)記錄局麻、穿刺、擴(kuò)皮、送鞘4個(gè)步驟的疼痛分值。2種穿刺方式都會(huì)經(jīng)歷這4個(gè)步驟，2種置管方式的不同之處在于調(diào)整了局麻與穿刺的順序。

1.2.3 觀察指標(biāo)和工具

1.2.3.1 疼痛的變化 疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)：數(shù)字評(píng)分法將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，數(shù)字0代表為無痛、10代表最痛；數(shù)字越大疼痛程度越重。當(dāng)置管經(jīng)過局麻、穿刺、擴(kuò)皮、送鞘四個(gè)步驟時(shí)，助手及時(shí)詢問病人的疼痛分值并記錄，取4次疼痛的平均值。當(dāng)病人一針穿刺失敗后，停止疼痛數(shù)據(jù)收集，此時(shí)病人疼痛不只是4個(gè)穿刺時(shí)機(jī)，會(huì)影響病人對(duì)疼痛的主觀感受。

1.2.3.2 血管直徑、血管距皮距離的變化 超聲探頭置于血管上方，凍結(jié)圖像，助手通過超聲機(jī)上的標(biāo)尺鍵測(cè)量顯示器上血管直徑、血管距皮距離的變化。

1.2.3.3 穿刺次數(shù) 整個(gè)置管過程中的進(jìn)針次數(shù)。

1.2.4 資料收集方法 由研究者和經(jīng)過培訓(xùn)的2名觀察者共同收集資料，從開始置管到置管結(jié)束全程參與，收集資料包括病人的年齡、身高、體質(zhì)量、學(xué)歷等基本資料，還包括置管肢體、臂圍、置管長(zhǎng)度、穿刺血管、血管直徑、血管距皮距離、局麻時(shí)機(jī)、觀察組局麻后血管直徑和血管距皮距離、疼痛評(píng)估等疾病學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人置管疼痛分值和穿刺次數(shù)比較 有5例病人一針穿刺失敗：觀察組4例、對(duì)照組1例，不再進(jìn)行疼痛相關(guān)資料的收集。觀察組疼痛評(píng)分(2.04±1.09)與對(duì)照組評(píng)分(1.84±0.90)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.93，P>0.05),觀察組穿刺次數(shù)(1.23±0.74)與對(duì)照組(1.02±0.15)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.81，P<0.05)。

2.2 觀察組麻醉前后血管直徑與血管距皮距離的比較 觀察組局麻前血管直徑大于局麻后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，局麻前后血管距皮距離變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 觀察組麻醉前后血管直徑與血管距皮距離的比較

3 討論

利多卡因其安全性高、彌散性廣、起效快、穿透性強(qiáng)等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于局麻中[6]。目前，臨床上普遍采用利多卡因局部麻醉干預(yù)置管疼痛，達(dá)到微痛置管的目的。臨床超聲引導(dǎo)下PICC置管常采用的有2種操作方法，一種方法為穿刺針穿刺成功后給予利多卡因局部麻醉，然后擴(kuò)皮、送插鞘管等操作；另一種穿刺方法則先在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，再實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺。但對(duì)于2種穿刺方法對(duì)疼痛和穿刺效果的影響，仍存在不同觀念。賈永紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，穿刺前麻醉和穿刺后麻醉對(duì)穿刺的成功率影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主張采取穿刺前麻醉加局部噴灑麻醉可減輕疼痛。駱小燕等[8]以疼痛程度和疼痛次數(shù)作為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)穿刺前麻醉可減少疼痛次數(shù)、降低疼痛程度。黃小芳等[9]用血壓、心率結(jié)合疼痛評(píng)分作為觀察指標(biāo)進(jìn)行研究，她們認(rèn)為穿刺前麻醉可以降低病人的疼痛感，且不影響病人的穿刺成功率，提出臨床采取先麻醉再置管的方式。宋葵等[10]研究與她們相反，認(rèn)為穿刺前麻醉與穿刺后麻醉對(duì)于疼痛的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且穿刺前麻醉會(huì)降低穿刺成功率，建議采取后麻的置管方式?？梢娔壳芭R床實(shí)踐操作中對(duì)疼痛收集的時(shí)機(jī)和疼痛分值的衡量指標(biāo)是不同的，有研究顯示病人的文化程度和焦慮程度也會(huì)影響對(duì)疼痛感覺的主訴[11]，這都有可能造成結(jié)果存在差異。本研究結(jié)果支持穿刺前麻醉與穿刺后麻醉對(duì)于病人的疼痛無影響。

超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)為有創(chuàng)操作，由于皮膚的觸覺感受器分布在真皮層[12]，在置管過程中病人會(huì)經(jīng)歷4次疼痛時(shí)刻，即為穿刺、局部麻醉、擴(kuò)皮、送擴(kuò)張器這4個(gè)步驟，緩解疼痛是提高置管病人舒適度的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，治療前沒有充分溝通，焦慮、緊張等負(fù)性情緒均會(huì)增加病人的疼痛，陳莉潔等[13-14]研究認(rèn)為置管前治療性溝通、全程心理干預(yù)均會(huì)降低病人疼痛度。楊滿紅等[15]研究認(rèn)為PICC置管前進(jìn)行利多卡因乳膏和云南白藥氣霧劑預(yù)處理可降低病人疼痛、增加病人滿意度。因此從關(guān)愛病人，盡量減輕置管不適感受的角度出發(fā)，建議置管操作開始前，對(duì)病人進(jìn)行有效溝通，緩解負(fù)性情緒，并提前給與利多卡因濕敷等預(yù)處理。

在進(jìn)行PICC置管時(shí)，操作者要保證病人的置管安全，將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低可能。觀察組先行注射利多卡局部麻醉會(huì)導(dǎo)致擬穿刺血管收縮,局麻前后血管直徑比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，增加穿刺難度，同時(shí)穿刺失敗次數(shù)與對(duì)照組相比也存在顯著差異。操作者在穿刺部位先注入利多卡因時(shí)，疼痛加藥物的局部刺激，導(dǎo)致皮下血管收縮。血管管徑變小增加了置管難度，同時(shí)由于血管收縮，導(dǎo)致回血緩慢，也干擾穿刺者判斷針尖是否到達(dá)血管，影響穿刺成功率。一針穿刺失敗后會(huì)導(dǎo)致血管完全收縮和皮下出血，從而延長(zhǎng)穿刺時(shí)間、增加病人痛苦，同時(shí)反復(fù)穿刺亦會(huì)加重血管內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致血管相關(guān)性血栓的發(fā)生[16]。

在行超聲引導(dǎo)下PICC置管時(shí)，2組病人不論哪種穿刺方法，輕度疼痛不適感均貫穿于置管的整個(gè)過程；先麻醉再穿刺，會(huì)導(dǎo)致血管收縮，增加穿刺置管的難度，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此建議臨床實(shí)施PICC操作時(shí)選擇穿刺后局麻的置管方式，同時(shí)建議置管前給予心理干預(yù)、充分溝通、利多卡因濕敷局部穿刺皮膚等方法緩解不適感受。期望本研究能為優(yōu)化PICC置管流程提供數(shù)據(jù)參考，未來的研究可以增加樣本量加以驗(yàn)證。