朱 芹

腸套疊起病急，發(fā)展快，是小兒常見的急腹癥之一，好發(fā)于2歲以內(nèi)的兒童，是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)并造成腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、進(jìn)食困難等，腹部可觸及類圓形包塊，患兒常伴有果醬樣便[1-4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，目前超聲已能夠獲得豐富的影像資料，在高效診斷的同時(shí)，也為治療提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位因其成功率高、并發(fā)癥少已被大部分臨床醫(yī)生作為治療腸套疊的首選方法。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[5-9]研究過(guò)套疊部位、大小及套入長(zhǎng)度等與水壓灌腸復(fù)位成功率之間的關(guān)系，但因數(shù)據(jù)量少、資料不完整等原因，結(jié)論相對(duì)局限。本研究通過(guò)回顧性分析進(jìn)一步明確影響水壓灌腸復(fù)位成敗的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2003年1月至2019年10月我院收治的小兒腸套疊患兒126例臨床資料，按照復(fù)位是否成功，分為復(fù)位成功組100例和復(fù)位失敗組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查確診為腸套疊，影像學(xué)資料完整。根據(jù)《兒科學(xué)》(第八版)診斷腸套疊，其超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腸管橫軸切面可見“靶環(huán)征”或“同心圓征”，腸管縱軸切面可見“套管征”或“假腎征”；臨床癥狀：反復(fù)發(fā)作性腹痛，啼哭不已，腹部包塊，果醬樣大便。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史者；檢查發(fā)現(xiàn)腹部占位者；未進(jìn)行水壓灌腸治療者；資料不全者。

1.2 方法 超聲檢查：在患兒安靜狀態(tài)下，采用多功能彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～7.5 MHz凸式探頭和7.5～10 MHz線陣探頭，暴露患兒腹部，將耦合劑加溫，先用低頻探頭進(jìn)行腹部掃描，重點(diǎn)觀察肝臟、膽囊、脾臟及腎臟有無(wú)病變，然后觀察腸管有無(wú)病變，按照右下腹、右上腹、左上腹、左下腹及中上腹部逐次掃描小兒腸管。

超聲監(jiān)視下水壓灌腸方法：患兒平臥位，注意保暖。按水量100 mL/kg，將37～42 ℃溫0.9%氯化鈉溶液灌入3 L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，連接大號(hào)硅膠肛管，置入肛門約10 cm,以100～150 cmH2O水壓注水，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可見結(jié)腸逐漸擴(kuò)張，觀察套頭是否逐漸回縮，套頭消失時(shí)見虹吸征、蟹足征則提示復(fù)位成功，如不成功可根據(jù)患兒情況，放水后酌情再灌。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患兒基本資料和超聲表現(xiàn)。采集病例信息，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、是否有血便。腸套疊橫切面呈“同心圓征”，縱切面呈“平行管征”，測(cè)量短軸切面最大寬徑、厚徑及套鞘厚徑，長(zhǎng)軸切面測(cè)量套入長(zhǎng)度，并觀察周圍腸管、腹腔及腸系膜有無(wú)淋巴結(jié)腫大、盆腹腔有無(wú)積液及腸套疊的位置(回盲瓣升結(jié)腸近端，結(jié)腸肝曲或結(jié)腸脾曲，回盲瓣小腸近端)。彩色多普勒顯示血流分布情況，并進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為套疊腸壁短桿狀彩色血流信號(hào)不足4條；Ⅱ級(jí)為血流信號(hào)5～9條；Ⅲ級(jí)為血流信號(hào)10～19條，Ⅳ級(jí)為血流信號(hào)環(huán)狀或至少20條。其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)為血供豐富，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為血供不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、多因素logistic 回歸分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較 2組患兒性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)位失敗組患兒血便率和發(fā)病時(shí)間均明顯高于復(fù)位成功組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組患兒基本資料的比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組患兒超聲表現(xiàn)比較 2組在有無(wú)盆腔積液、腸套疊位置、血流分布、同心圓寬徑、同心圓厚徑、套鞘厚徑、套入長(zhǎng)度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，2組在腸系膜淋巴結(jié)腫大方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位的logistic回歸分析 以復(fù)位結(jié)果為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，同心圓寬徑、血便、發(fā)病時(shí)間及套筒長(zhǎng)度均是小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位結(jié)果的獨(dú)立影響因素(P<0.01)(見表3)。

表3 小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位成功影響因素的logistic回歸分析

2.4 不同指標(biāo)對(duì)水壓灌腸復(fù)位結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值 同心圓寬徑、血便、發(fā)病時(shí)間、套筒長(zhǎng)度聯(lián)合預(yù)測(cè)小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位結(jié)果的特異度為89.3%，敏感度為88.8%，AUC為0.933，特異度及敏感度均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)(見表4)。

表4 不同指標(biāo)對(duì)水壓灌腸復(fù)位結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

由于嬰幼兒腸系膜發(fā)育尚不成熟，在一些外界因素誘導(dǎo)下近段腸管可能套入遠(yuǎn)段腸管內(nèi)，形成腹部包塊。該疾病病情進(jìn)展迅速，如果不及時(shí)處理，套入的腸管容易發(fā)生血運(yùn)障礙，發(fā)生絞窄性腸壞死。因此，及時(shí)診斷并制定最佳治療方案對(duì)于患兒的救治意義重大[4,10-12]。超聲對(duì)小兒腸套疊的診斷具有無(wú)創(chuàng)、直觀、立體的優(yōu)勢(shì)。小兒腸套疊的超聲表現(xiàn)為超聲探頭可探及腹腔包塊，邊界清楚，聲像圖表現(xiàn)根據(jù)探頭的聲束與腸管的長(zhǎng)軸位置關(guān)系而改變，彩色多普勒可顯示局部腸壁血流信號(hào)，因此超聲對(duì)小兒腸套疊具有較高的診斷價(jià)值，可作為首選診斷措施應(yīng)用于臨床[13-16]。

文獻(xiàn)[17-21]報(bào)道，超聲監(jiān)視下水壓灌腸成功率高，復(fù)位率能達(dá)到90%以上，復(fù)套率較低，且并發(fā)癥少，已成為目前治療小兒腸套疊的首選治療方法。水灌腸過(guò)程中，水柱的移動(dòng)速度較緩，對(duì)腸黏膜的屏障功能破壞小，且有一定的黏膜透析作用，吸收炎性成分，緩解炎癥進(jìn)程，可以有效緩解回盲部水腫問(wèn)題。

表2 2組患兒超聲表現(xiàn)比較[ n；百分率(%)]

分組n腸套疊位置 回盲瓣升結(jié)腸近端 結(jié)腸肝曲或結(jié)腸脾曲 回盲瓣小腸近端 盆腔積液 有 無(wú) 腸系膜淋巴結(jié)腫大 有 無(wú) 復(fù)位成功組10064(64.0)20(20.0)16(16.0)16(16.0)84(84.0)53(53.0)47(47.0)復(fù)位失敗組268(30.8)12(46.2)6(23.1)18(69.2)8(30.8)14(46.2)12(53.8)χ2—10.1429.700.01P—<0.05<0.01>0.05

為提高手術(shù)指征預(yù)測(cè)能力，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者將超聲所見作為判斷指標(biāo)，例如 MUNDEN等[10]對(duì)超聲表現(xiàn)進(jìn)行了深入研究，并將指標(biāo)進(jìn)一步量化，探討了不同指標(biāo)對(duì)復(fù)位成功與否的影響。但上述研究樣本量較少，具有一定的局限性。本研究收集126例患兒資料，比較復(fù)位成功與失敗患兒的基本資料、超聲表現(xiàn)，結(jié)果顯示，2組間有無(wú)血便、盆腔積液和腸套疊位置、血流分布、發(fā)病時(shí)間、同心圓寬徑、同心圓厚徑、套鞘厚徑、入長(zhǎng)度方面均有明顯差異，說(shuō)明以上變量對(duì)復(fù)位有一定影響。進(jìn)一步logistic回歸分析提示，同心圓寬徑、血便、發(fā)病時(shí)間及套筒長(zhǎng)度為復(fù)位成功與否的獨(dú)立影響因素。ROC曲線分析顯示，各診斷指標(biāo)AUC均在0.7～0.8，且敏感度均較低，診斷效能偏低，同心圓寬徑、發(fā)病時(shí)間、套筒長(zhǎng)度截?cái)嘀捣謩e為3.35 cm、19.5 h、5.15 cm,因此，建議當(dāng)各變量同時(shí)達(dá)到截?cái)嘀禃r(shí)再進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC達(dá)0.933，且特異性及敏感度均較高，因此可將同心圓寬徑、發(fā)病時(shí)間、套筒長(zhǎng)度及有無(wú)血便作為聯(lián)合預(yù)測(cè)復(fù)位結(jié)果指標(biāo)，指導(dǎo)已明確診斷的腸套疊患兒進(jìn)行治療。

綜上，通過(guò)超聲多指標(biāo)聯(lián)合臨床資料，可對(duì)腸套疊小兒的水壓灌腸復(fù)位結(jié)果進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，有助于減輕患兒痛苦和降低無(wú)效治療的風(fēng)險(xiǎn)。