鄢傳經(jīng)，徐成飛，蔣安科

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)是在單純彌漫性甲狀腺腫的病情基礎(chǔ)上，濾泡上皮細(xì)胞由彌漫性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫肿冃栽錾瑫r(shí)部分部分區(qū)域發(fā)生退行性改變，最終由于長(zhǎng)期增生性病變及退行性病變反復(fù)交替，導(dǎo)致腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。該病是單純性甲狀腺腫的晚期臨床表現(xiàn)，相關(guān)研究[1-2]證實(shí)，NG病人中5%～8%會(huì)出現(xiàn)毒性癥狀，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至威脅其生命安全。雙側(cè)NG的患病率更高，而手術(shù)是目前臨床治療該病的主要手段，傳統(tǒng)的甲狀腺次全切術(shù)除術(shù)雖能夠有效降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是初次手術(shù)的8～20倍，因此，在避免相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，如何有效降低復(fù)發(fā)率已成為臨床甲狀腺外科治療的重要議題。本研究選取我院120例雙側(cè)NG病人為研究對(duì)象并開(kāi)展回顧性分析，比較Dunhill術(shù)與雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)治療雙側(cè)NG的效果及對(duì)預(yù)后的影響。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年1月收治的120例雙側(cè)NG病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理證實(shí)為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；術(shù)前均行常規(guī)甲狀腺超聲、喉鏡、CT及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平、血清促甲狀腺激素(TSH)、血清鈣檢測(cè)；伴有呼吸困難、心悸乏力、吞咽困難、疼痛不適等不適癥狀；超聲提示甲狀腺雙側(cè)葉至少各有1個(gè)結(jié)節(jié)；病人病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)甲狀腺充滿結(jié)節(jié)，無(wú)法保留部分腺體；超聲提示甲狀腺單側(cè)葉結(jié)節(jié)或無(wú)結(jié)節(jié)者；查體甲狀腺未觸及明確結(jié)節(jié)病人；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病；伴有其他較重疾病不宜行手術(shù)病人；既往具有頸部手術(shù)史病人；血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、神經(jīng)功能疾??；嚴(yán)重肝、腎功能不全或障礙。依據(jù)手術(shù)方式不同將病人分為Dunhill術(shù)組和雙側(cè)次全切術(shù)組。2組在性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般臨床資料的比較(n)

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺次全切術(shù) 病人取仰臥位，采用頸叢麻醉，取頸前沿皮紋弧形切口，鈍性分離甲狀腺使其完全暴露，分離甲狀腺上極血管并做好結(jié)扎工作，然后依次結(jié)扎甲狀腺動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺中靜脈，結(jié)扎同時(shí)認(rèn)真保護(hù)好喉返神經(jīng)。于氣管前間隙分離甲狀腺峽部及甲狀腺內(nèi)外側(cè)，并將其上極抬起，然后切除甲狀腺兩個(gè)側(cè)葉，保留甲狀腺背側(cè)的包膜與腺體組織。

1.2.2 Dunhill術(shù) ECT證實(shí)有冷結(jié)節(jié)、超聲證實(shí)含富血供結(jié)節(jié)、高度可疑惡變側(cè)及明顯多發(fā)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)較大側(cè)病人可選擇行Dunhill手術(shù)，即一側(cè)甲狀腺全切加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)；兩側(cè)結(jié)節(jié)相當(dāng)病人，選擇近喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)結(jié)節(jié)較多側(cè)行全切除術(shù)；對(duì)于兩側(cè)差異不大者，由于右側(cè)喉返神經(jīng)解剖變異大，可選擇左側(cè)全切以規(guī)避損傷。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流時(shí)間、引流量及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)甲狀腺功能：2組病人均于手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月行空腹靜脈采血3～5 mL，于3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-20 ℃低溫保存。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)2組FT3、FT4、TSH水平。(3)并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷，病人術(shù)后聲音嘶啞，且喉鏡檢查證實(shí)聲帶麻痹或者病人活動(dòng)受限。若病人術(shù)后聲音嘶啞但經(jīng)過(guò)治療后半年內(nèi)聲帶可恢復(fù)則為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，反之為永久性喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺功能低下，病人術(shù)后檢測(cè)甲狀旁腺激素低于正常范圍至少1次。若病人術(shù)后手足、口周麻木或手足抽搐等臨床癥狀，但口服鈣劑后1年內(nèi)恢復(fù)正常則為暫時(shí)性甲狀腺功能低下，反之則為永久性甲狀腺功能低下。(4)復(fù)發(fā)情況：術(shù)后進(jìn)行為期3年的隨訪，采用電話隨訪、門診隨訪的形式，每3個(gè)月進(jìn)行一次，以隨訪截止日期或病人復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)，比較2組病人結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 Dunhill術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于雙側(cè)次全切術(shù)組(P<0.01)，2組在術(shù)中出血量、留置引流時(shí)間、引流量及住院時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組甲狀腺功能比較 手術(shù)前及手術(shù)后，2組的TSH、FT3、FT4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組甲狀腺功能比較

2.3 2組并發(fā)癥情況比較 Dunhill術(shù)組的低血鈣癥發(fā)生率14.55%高于雙側(cè)次全切術(shù)組的1.54%(P<0.05)，2組在聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷、手足麻木及甲狀腺功能低下發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

2.4 2組復(fù)發(fā)情況比較 截止至隨訪終點(diǎn)，Dunhill術(shù)組失訪5例，完成隨訪50例，隨訪8～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例；雙側(cè)次全切術(shù)組失訪8例，完成隨訪57例，隨訪10～36個(gè)月，共復(fù)發(fā)8例，其中2例病人行二次手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并乳頭狀癌，2組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.69，P<0.05)。

3 討論

NG是臨床常見(jiàn)疾病，臨床治療以降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥為主，因此多選用傳統(tǒng)術(shù)式甲狀腺次全切除術(shù)進(jìn)行治療，但臨床研究證實(shí)，甲狀腺次全切術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率是限制其廣泛運(yùn)用的關(guān)鍵[4]。甲狀腺次全切術(shù)后腺體內(nèi)會(huì)殘留小結(jié)節(jié)，其實(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[5-6]，同時(shí)，甲狀腺殘留組織的癌變率為1.0%～3.4%，且由于組織結(jié)構(gòu)紊亂、解剖難以辨認(rèn)等因素，二次手術(shù)會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。由此可見(jiàn)，有效去除甲狀腺殘留腺體內(nèi)結(jié)節(jié)及病灶、避免術(shù)后復(fù)發(fā)及二次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，不僅是提高NG療效的關(guān)鍵，也是臨床選取手術(shù)方式的重要關(guān)注點(diǎn)。

近年來(lái)部分研究學(xué)者主張對(duì)NG病人行甲狀腺全切術(shù)，旨在降低復(fù)發(fā)率并避免二次手術(shù)。NG病人行甲狀腺全切術(shù)后，僅暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率較高，其他諸如暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等發(fā)生情況與甲狀腺次全切術(shù)并無(wú)顯著差異[8]。但是針對(duì)甲狀腺良性病變采用甲狀腺全切術(shù)治療仍然爭(zhēng)議不斷，主要原因在于甲狀腺全切術(shù)具有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后復(fù)發(fā)病人僅占據(jù)少數(shù)，讓大部分病人都行全切術(shù)存在一定不合理性，另外，此項(xiàng)手術(shù)由于高風(fēng)險(xiǎn)并不適宜全部醫(yī)生操作，臨床實(shí)踐操作工作中還需考慮嫻熟程度、操作水平及病人病情等因素[9-10]。Dunhill術(shù)則是近年來(lái)興起的一種新型術(shù)式，其是指對(duì)病情嚴(yán)重側(cè)腺體采用甲狀腺全切除術(shù)，而對(duì)另一側(cè)腺體采用次全切除術(shù)，即保留入喉處或上極部分正常腺體。既往亦有許多關(guān)于Dunhill術(shù)治療甲狀腺良性病變的研究報(bào)道[11]，該術(shù)式僅需要暴露全切側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，無(wú)需顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，因此能夠保留一側(cè)喉返神經(jīng)及血供完好甲狀旁腺，有效降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，保留側(cè)甲狀腺體積足夠，即使復(fù)發(fā)需行手術(shù)治療，仍可有效規(guī)避再次手術(shù)所致的永久性甲狀旁腺功能低下及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。由此可見(jiàn)，Dunhill術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不僅能夠避免甲狀腺全切術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可權(quán)衡術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)之間的安全效益。

本研究結(jié)果顯示，Dunhill術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于雙側(cè)次全切術(shù)組(P<0.01)，說(shuō)明相較于甲狀腺次全切術(shù)，Dunhill術(shù)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，由于Dunhill術(shù)需保留一側(cè)喉返神經(jīng)及血供完好甲狀旁腺，需對(duì)病情嚴(yán)重側(cè)腺體行甲狀腺全切術(shù)，因此對(duì)于醫(yī)生操作水平具有一定要求，所需手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)；另外，手術(shù)前后2組的TSH、FT3、FT4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種術(shù)式治療NG病人，對(duì)其甲狀腺功能影響并不大，Dunhill術(shù)與甲狀腺次全切術(shù)均具有肯定的臨床療效；Dunhill術(shù)組的低血鈣癥發(fā)生率高于雙側(cè)次全切術(shù)組(P<0.05)，2組在聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷、手足麻木及甲狀腺功能低下發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Dunhill術(shù)增加低血鈣癥發(fā)生率，可能原因其對(duì)一側(cè)腺體行全切除術(shù)，甲狀腺損傷更大，這是出現(xiàn)低血鈣癥的重要原因[12-14]，雖然低血鈣癥會(huì)對(duì)病人的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及骨骼皮膚等產(chǎn)生嚴(yán)重影響[15]，但本研究中均予以合理處理有所緩解，并不影響手術(shù)療效；通過(guò)隨訪情況可知，Dunhill術(shù)組的復(fù)發(fā)率顯著低于雙側(cè)次全切術(shù)組，提示Dunhill術(shù)治療雙側(cè)NG能夠在兼顧臨床療效與并發(fā)癥的前提下，有效降低復(fù)發(fā)率，有效保證治療的安全性與有效性。

綜上所述，Dunhill術(shù)與甲狀腺次全切術(shù)治療雙側(cè)NG均具有顯著臨床效果，相較于甲狀腺次全切術(shù)，Dunhill術(shù)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但其能夠有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低等并發(fā)癥。