曹 澍，邵 松

老年髖部骨折是老年骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥之一，粗隆間骨折是其中的主要類型，多見于老年人群低能量損傷，隨著我國社會老齡化的發(fā)展，其發(fā)生率逐漸增高，且骨折多為粉碎性[1]。保守治療并發(fā)癥高，同時加重了廢用性骨丟失，嚴(yán)重影響骨折的愈合和預(yù)后，如無明確手術(shù)禁忌，臨床上多采用手術(shù)治療[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)與人工股骨頭置換(femoral head replacement,FHR)是臨床常用的治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法。然而，有一定比例老年髖部骨折病人在術(shù)后發(fā)生對側(cè)髖部再骨折，且相對于初次骨折,髖部再骨折病人的預(yù)后更差,死亡率更高[3]。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折與骨密度有密切相關(guān)性[4]。以往有學(xué)者研究了經(jīng)皮空心釘和髖關(guān)節(jié)置換對對側(cè)髖部再骨折的影響，但此后缺乏對更多手術(shù)方式以及圍手術(shù)期的相關(guān)研究，尤其是對病人圍手術(shù)期的相關(guān)研究[5]。本研究對術(shù)后對側(cè)髖部骨密度變化進行觀察，探索PFNA和PHR 2種手術(shù)方式術(shù)后對側(cè)骨密度變化規(guī)律，評估術(shù)式對對側(cè)髖部再發(fā)骨折風(fēng)險的影響，結(jié)合不同時期髖關(guān)節(jié)功能變化特點，為老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折治療提供參考。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2018年8月在我院骨科中心接受治療的75歲以上股骨粗隆間粉碎性骨折病人71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)初次發(fā)生的單側(cè)股骨粗隆間骨折；(3)跌倒等輕微暴力導(dǎo)致的損傷；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2；(5)Evans分型Ⅲ～Ⅴ型。排除其他病理性骨折，合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷或其他部位骨折，保守治療或合并需要入住其他科室接受治療的疾病，受傷前患肢功能障礙，既往有患側(cè)髖部手術(shù)史的病人。所有病人入院后均行下肢皮牽引或骨牽引制動，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除明顯手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生進行。根據(jù)手術(shù)方式的選擇，分為PFNA組(n=52)和FHR組(n=19)。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 治療方法 均采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 FHR組 病人側(cè)臥位，取后外側(cè)切口逐層切開，分離外旋肌群，切開后方關(guān)節(jié)囊。在小粗隆上方1.5 cm處截骨，取出股骨頭，保護好大小粗隆骨折塊與股骨相連的筋膜纖維。處理近端髓腔，測量股骨頭，選擇合適型號假體植入。置入時注意調(diào)整前傾角。復(fù)位大小粗隆解剖位置，使用鋼絲捆扎。復(fù)位后中立位、內(nèi)收屈曲90°及伸直位外旋90°無脫位，認(rèn)為假體安裝合適。放置引流，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 PFNA組 病人平臥，患髖墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取患髖外側(cè)切口，顯露股骨大粗隆，在大粗隆頂點進針，透視觀察進釘點位置良好，導(dǎo)針進入遠(yuǎn)折端。順導(dǎo)針擴髓，牽引復(fù)位骨折，沿導(dǎo)針插入合適大小主釘一枚，透視觀察骨折復(fù)位滿意，主釘深度合適。利用導(dǎo)向器定位，依次鉆孔，打入股骨頸螺釘，并擰入遠(yuǎn)端鎖釘?；顒又w斷端無移位，透視骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好后擰緊釘尾螺帽,沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h生命體征監(jiān)測，常規(guī)鎮(zhèn)痛，預(yù)防性靜脈使用抗生素3 d?？诜ド嘲嗥?0 mg 35 d預(yù)防深靜脈血栓形成。FHR組病人術(shù)后3 d內(nèi)視引流量拔除引流管，指導(dǎo)床上活動及功能鍛煉，術(shù)后3 d疼痛消失后鼓勵下床行走。PFNA組病人術(shù)后第2天開始指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉，6～8周后根據(jù)復(fù)查情況開始部分負(fù)重下地行走，不可過早負(fù)重，以免內(nèi)固定失效。所有病人術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線片，同時行對側(cè)髖部骨密度檢測，術(shù)后1、3、6、12個月再次復(fù)查X線片及骨密度。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組病人手術(shù)時間、切口長度(PFNA為主釘切口長度)、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、住院費用及術(shù)后對側(cè)髖部再骨折發(fā)生率，術(shù)后1、3、6、12個月對側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分量表)，術(shù)后3 d內(nèi)以及1、3、6、12個月使用美國 Hologic公司的Hologic Discovery A型號(Hologic,Waltham,MA,USA)雙能X線骨密度儀對健側(cè)髖部骨密度值進行定量檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、Fisher′s確切概率法、重復(fù)測量的方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中和術(shù)后參數(shù)比較 PFNA組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間及住院花費均小于FHR組，術(shù)后負(fù)重時間長于FHR組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較

2.2 2組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的比較 術(shù)后1、3個月Harris評分FHR組高于PFNA組(P<0.01)，術(shù)后6、12個月2組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表3)。

表3 2組術(shù)后Harris評分比較分)

2.3 2組術(shù)后對側(cè)髖部骨密度的比較 2組病人術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后1、3、6、12個月對側(cè)髖部骨密度值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組不同時期骨密度均值比較

2.4 2組術(shù)后對側(cè)髖部骨密度變化 重復(fù)測量方差分析顯示，2組術(shù)后對側(cè)髖部骨密度變化時間因素及時間與手術(shù)方式的交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，多重比較顯示，PFNA組骨密度術(shù)后1～3個月、術(shù)后3～6個月、術(shù)后6～12個月均高于術(shù)后3 d內(nèi)至術(shù)后1個月，術(shù)后6～12個月高于術(shù)后1～3個月和術(shù)后3～6個月(P<0.01)；FHR組術(shù)后3～6個月高于術(shù)后3 d內(nèi)至術(shù)后1個月和術(shù)后1～3個月，術(shù)后6～12個月高于術(shù)后3～6個月(P<0.01)；同一時間2組比較，PFNA組術(shù)后對側(cè)髖部骨密度變化均低于FHR組(P<0.05～P<0.01)(見表5)；組間比較結(jié)果顯示，2組骨密度變化的總體均數(shù)不同(P<0.01)。

表5 2組不同時間骨密度變化比較

2.5 2組病人末次隨訪時對側(cè)髖部再骨折發(fā)生情況比較 PFNA組有2例(3.8%)病人發(fā)生對側(cè)髖部骨折，發(fā)生原因為跌倒；FHR組未發(fā)生對側(cè)髖部骨折。2組術(shù)后對側(cè)髖部再骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.75，P>0.05)。

配對t檢驗：與組內(nèi)術(shù)后3 d內(nèi)至術(shù)后1個月比較**P<0.01；與組內(nèi)術(shù)后1～3個月比較△△P<0.01；與術(shù)后3～6個月比較##P<0.01

3 討論

隨著我國社會老年化的發(fā)展，股骨粗隆間骨折成為臨床常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折類型，需要手術(shù)治療。OMSLAND等[6]報道約有15%的女性和11%的男性初次髖部骨折后10年內(nèi)發(fā)生髖部再骨折。我國學(xué)者鄭繁榮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，髖部再骨折風(fēng)險發(fā)生率達5.2%。對側(cè)髖部骨折類型往往與初次骨折類型相同[8-9]。吳曉天等[10]進行的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，初次股骨粗隆間骨折后，對側(cè)粗隆部骨折的發(fā)生率顯著增高。SOBOLEV等[11]認(rèn)為，初次髖部骨折后發(fā)生第二次髖部骨折風(fēng)險持續(xù)10年以上。有學(xué)者[12]報道，與初次骨折相比，髖部再骨折并發(fā)癥發(fā)生率提高2倍，死亡風(fēng)險增高一半。低骨密度是骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險重要的決定因素，也是傷后變化最強烈的再骨折預(yù)測因子[13]，骨密度在臨床上常用于骨質(zhì)疏松癥的診斷及骨折風(fēng)險的預(yù)測。臨床普遍認(rèn)為，骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折發(fā)生風(fēng)險將增加1.5～3倍[14]。DIRSCHL等[15]對髖部骨折后骨密度進行6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)對側(cè)髖部骨密度在初次骨折后第1年下降最快，需要1～6年才能恢復(fù)受傷前的狀態(tài)，我們的研究結(jié)果與之相似。提示外科醫(yī)生在診治老年髖部骨折時，不僅要考慮重建患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，還要對術(shù)后發(fā)生對側(cè)髖部骨折提高警惕。

PFNA組手術(shù)創(chuàng)傷更小，花費更低，但PFNA術(shù)后需要較長的時間重建髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后臥床時間更長，且PFNA手術(shù)的成功依賴術(shù)前良好的牽引復(fù)位。FHR組術(shù)后平均臥床5～6 d，低于PFNA組。FHR即刻重建了髖關(guān)節(jié)功能，跨過了骨折愈合的過程，術(shù)后功能鍛煉更早，康復(fù)滿意度更高。本研究結(jié)果顯示PFNA組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間及住院花費均小于FHR組，術(shù)后負(fù)重時間長于FHR組(P<0.05～P<0.01)，PFNA組術(shù)后切口恢復(fù)快，更換敷料即可出院，而FHR組需要一定時間進行循序漸進的康復(fù)指導(dǎo)。

2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分均逐漸升高，術(shù)后早期FHR組Harris分?jǐn)?shù)顯著優(yōu)于PFNA組，得益于術(shù)后能更早地下地負(fù)重活動，這種差異在6個月后不再明顯。我們假設(shè)術(shù)后3 d內(nèi)測得的骨密度相當(dāng)于術(shù)前骨密度，發(fā)現(xiàn)2組病人術(shù)后早期髖部骨密度均較下降，術(shù)后12個月才能恢復(fù)到術(shù)前相當(dāng)?shù)乃?。骨密度下降與傷后關(guān)節(jié)功能障礙，活動減少，廢用性骨丟失有關(guān)。傷后機體炎性反應(yīng)增加和激素水平波動也可能加劇了骨平衡的改變[13]。DIRSCHL等[15]進行的一項前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，即便是初次骨折部位恢復(fù)到傷前骨密度水平，其對側(cè)骨密度也難以恢復(fù)到傷前水平。

冰島學(xué)者對18 872名居民進行的研究證實：骨質(zhì)疏松性骨折后二次骨折風(fēng)險在初次骨折后達到巔峰，在隨后的2年內(nèi)逐漸下降，認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折后2年是防治再骨折的最佳窗口期[16]。我們研究發(fā)現(xiàn)，即使PFNA組及FHR組早期獲得了滿意臨床療效，但對側(cè)髖部骨質(zhì)量仍較難達到骨折前水平。兩種手術(shù)術(shù)后骨密度呈現(xiàn)完全不同的變化趨勢，這種變化趨勢對FHR組更有利。從術(shù)后骨密度變化的角度，本研究認(rèn)為，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年股骨粗隆間骨折病人，F(xiàn)HR有助于更早恢復(fù)功能鍛煉和骨密度，醫(yī)患雙方應(yīng)加強骨質(zhì)疏松性骨折后骨質(zhì)疏松的管理，提高對骨質(zhì)疏松和再骨折風(fēng)險的認(rèn)識，強調(diào)術(shù)后1年以上的防護，避免對側(cè)髖部再骨折的發(fā)生。

本研究還存在一些不足，由于入組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，未能獲得大樣本量更長時間的術(shù)后骨密度變化及對側(cè)髖部再骨折發(fā)生情況；骨密度重復(fù)測量的間隔時間缺乏標(biāo)準(zhǔn)化；只比較了PFNA及FHR這2種手術(shù)方式術(shù)后骨密度的變化，缺乏對更多手術(shù)方式及保守治療的研究等，需要進一步更大規(guī)模的研究，找出更深層次的髖部骨折后骨密度的發(fā)展規(guī)律，以及藥物干預(yù)對骨密度變化和后續(xù)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率的潛在影響。