陸偉偉，董淮富

急性膽紅素腦病(ABE)是新生兒高膽紅素血癥的嚴重并發(fā)癥，英國調(diào)查研究ABE的發(fā)病率是每10萬個活產(chǎn)兒0～1例[1]，存活的嚴重高膽紅素血癥的嬰兒5%～10%引起永久后遺癥[2]。我國一項多中心流行病學調(diào)査[3]結(jié)果顯示，2009年28家醫(yī)院共報告348例新生兒ABE或核黃疸病例，約占收治患兒總數(shù)的4.8%。未能及時識別高危新生兒和正確處理嚴重高膽紅素血癥是發(fā)生ABE的重要因素[4]，早期診斷和治療是減少ABE后遺癥的關(guān)鍵。臨床多以血清總膽紅素水平制定新生兒高膽紅素血癥的治療和干預方案，輔以腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)及頭顱磁共振成像(MRI)檢查作為ABE的診斷手段。本研究中將我院新生兒科2018-2019年收治的高膽紅素血癥患兒的血清膽紅素水平、BAEP、頭顱MRI檢測結(jié)果進行回顧性分析，探討研究血清總膽紅素、BAEP、頭顱MRI對ABE的診斷價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018-2019年安徽醫(yī)科大學一附院新生兒科收治的高膽紅素血癥患兒。入選標準：胎齡>37周，以總膽紅素升高為主，依據(jù)Bhutani列線圖診斷為高膽紅素血癥患兒。收集所有患兒包括(1)一般資料：日齡、性別、出生體質(zhì)量、胎齡、發(fā)生黃疸日齡、黃疸持續(xù)時間等；(2)危險因素：窒息、缺氧、感染、溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥；(3)臨床癥狀：反應(yīng)、吃奶情況、神志、反射、肌張力、抽搐等；(4)化驗資料：入院當天的急診血常規(guī)、肝功能、血清總膽紅素、間接膽紅素、總膽紅素與白蛋白比、甲狀腺功能、血培養(yǎng)、TORCH、腰椎穿刺腦脊液檢查等；(5)特殊檢查：BAEP及頭顱MRI檢查。ABE的診斷標準 參考第5版《實用新生兒學》[5]。所有患兒按是否患有ABE分為ABE組(37 例)和非ABE組(92 例)。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 因新生兒高膽紅素血癥住院的所有符合入組標準的患兒，入院后即采取外周靜脈血進行肝功能檢查。

1.2.2 BAEP檢查 采用意大利MYTO型腦干聽覺誘發(fā)電位儀對所有患兒于入院3 d左右進行BAEP檢查，采取安靜、室溫恒定的室內(nèi)環(huán)境、安睡狀態(tài)中行BAEP檢查，BAEP異常判斷標準[6]：(1)主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或分化不良，重復性差；(2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及波間潛伏期大于對照組2.5個標準差；(3)雙側(cè)V波潛伏期差值>0.4 ms；(4)波間潛伏期(Ⅲ～Ⅴ)/(Ⅰ～Ⅲ)>1；(5)同側(cè)Ⅴ波與Ⅰ波波幅比<0.5。以上任一項異常判斷為異常。Ⅴ波反應(yīng)閾>30 dBnHL為聽力異常，其中30～49 dBnHL為輕度異常；50～79 dBnHL為中度異常；≥80 dBnHL為重度異常。全部結(jié)果均由經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科專職醫(yī)師進行分析。

1.2.3 頭顱MRI檢查 對所有入組患兒入院1周內(nèi)進行頭顱MRI檢查，采用西門子skyra 3.0T型超導型磁共振掃描儀，掃描前給予新生兒常規(guī)鎮(zhèn)靜，采取仰臥位、注意保暖。MRI的變化TlWI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號，彌散加權(quán)成像等信號或稍高信號判斷為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床一般資料的比較 2組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、發(fā)生黃疸日齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ABE組男性比例、入院日齡和血清白蛋白含量均低于非ABE組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組患兒臨床一般資料比較

2.2 2組患兒外周血的血清總膽紅素、間接膽紅素水平比較 ABE組患兒血清總膽紅素、間接膽紅素水平均高于非ABE組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組患兒血清膽紅素水平比較

2.3 2組患兒BAEP檢查結(jié)果情況比較 BAEP檢查結(jié)果顯示，ABE組患兒輕度異常、中度異常和重度異常例數(shù)分別為4、11和9，非ABE組患兒輕度異常、中度異常和重度異常數(shù)別為7、4和2例；ABE組患兒BAEP異常率64.87%(24/37)高于非ABE組的14.13%(13/92)(χ2=33.20,P<0.01)。

2.4 2組患兒頭顱MRI的比較 ABE組患兒頭顱MRI異常發(fā)生率83.78(31/37)高于非ABE組的58.69%(54/92)(χ2=7.39，P<0.01)。

3 討論

本研究表明，ABE組患兒血清總膽紅素水平、BAEP異常率及頭顱MRI異常率均高于非ABE組。總膽紅素濃度過高和干預延遲是引起ABE的高危因素[7]，其超過一定限度，對新生兒造成腦損害的危險性就越大。血清總膽紅素是新生兒發(fā)生ABE的良好預測指標[8]，是神經(jīng)毒性的強力預測因子[9]。本研究中ABE組患兒血清總膽紅素、間接膽紅素水平均高于非ABE組(P<0.01)。但有研究[10]證明，并非膽紅素水平越高，患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就越嚴重；沒有神經(jīng)毒性危險因素的新生兒對高膽紅素血癥的耐受性較高[11]。本研究中亦有總膽紅素濃度低于340 μmol/L的患兒也出現(xiàn)了ABE，所以僅依靠總膽紅素水平診斷ABE過于單一。

血清膽紅素的早期神經(jīng)毒性特征性改變在頭顱MRI上表現(xiàn)為T1WI對稱性蒼白球高信號，而T2WI、DWI無明顯異常。頭顱MRI T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信是高膽紅素血癥導致腦損傷的重要標志，是新生兒急性ABE的重要表現(xiàn)特征[12]。本研究中，ABE患兒頭顱MRI異常率高于非ABE組(P<0.01)。常規(guī)MRI、質(zhì)子磁共振波譜是診斷新生兒ABE的重要影像輔助工具[13]。頭顱MRI的早期檢查對ABE早期診斷、治療及預后起至關(guān)重要作用。

BAEP是聲刺激后腦干聽覺通路產(chǎn)生的一系列電位反應(yīng)，能定位定量反映腦干聽覺通路的功能狀態(tài)，血清膽紅素增高對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用可通過BAEP表現(xiàn)出來，BAEP在膽紅素聚集聯(lián)結(jié)階段就能檢測出改變。ABE損傷不同位置，BAEP各波波形及潛伏期會有改變，可表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ任何波的潛伏期延長，提示整個聽覺傳導通路均可有明顯損害，其中高頻聽力喪失最嚴重。BAEP是膽紅素造成聽力損傷中最早出現(xiàn)異常的檢查方法之一[14]。姜舟等[15]發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素水平較低時，BAEP也表現(xiàn)出聽力障礙，且膽紅素水平越高，聽力受損患兒越多，建議黃疸患兒常規(guī)檢查BAEP，有異常者需長期隨訪聽力以早期采取干預措施。有些患兒積極治療在膽紅素水平減低后，BAEP可慢慢恢復正常，若聽覺神經(jīng)核團嚴重損害時，BAEP將表現(xiàn)為持續(xù)異常，進展為聽神經(jīng)病或聽力喪失[16]。急性ABE越重，BAEP 異常發(fā)生率越高[17]。本研究中，ABE患兒BAEP異常率很高，達到 64.8%，說明對其神經(jīng)損傷較明顯；有 9例血清膽紅素水平小于 340 μmol/L，BAEP 就已表現(xiàn)出明顯異常，且出現(xiàn)ABE的早期表現(xiàn)，說明 BAEP比血清膽紅素濃度更能直接反映神經(jīng)細胞損傷的情況，所以在發(fā)生黃疸的新生兒中早期應(yīng)用 BAEP來診斷急性ABE的發(fā)生是可行的。BAEP是檢測腦干及聽覺傳導通路受損較為敏感的客觀指標，能客觀敏感的反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[18]，是監(jiān)測病情發(fā)展的敏感指標，有助于早期診斷ABE，在臨床指導治療、評價預后都有很大的臨床價值。

綜上，血清膽紅素、BAEP、頭顱MRI與ABE臨床診斷具一定的相關(guān)性和互補性，結(jié)合BAEP和頭顱MRI有助于ABE的早期診斷和神經(jīng)損傷評估，BAEP屬無創(chuàng)、客觀檢查，對ABE的早期診斷有較高的敏感性，有利于對臨床疑似ABE的高膽紅素血癥患兒早期診斷及時治療。