王 晶，陳永鋒，劉姍姍，李珍珍，王 棟，龐亞倩，張 凱

普通人群第三磨牙存在率約為90%，其阻生率高達68.6%[1]。阻生第三磨牙常導致智齒冠周炎、囊腫、鄰牙松動、顳下頜關節(jié)紊亂和鄰近第二磨牙牙周和牙體牙髓病等危害，因此大多數(shù)第三磨牙應預防性或治療性拔除[2-3]。第三磨牙拔除術后并發(fā)癥主要包括疼痛、腫脹和張口受限、干槽癥等[4]。拔牙時切開翻瓣有利于手術視野的暴露，但產生的創(chuàng)傷會對病人術后的恢復產生不同程度的影響[5]。本研究比較2種不同翻瓣方式對下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除術中、術后并發(fā)癥及術后組織愈合的影響，探討2種術式的優(yōu)劣，為臨床拔除此類患牙提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院口腔頜面外科門診就診且需拔除下頜水平阻生智齒病人200例，其中男101例,女99例,平均年齡(26.63±3.54)歲。采用雙盲法隨機將其分為A、B組。納入標準：(1)18～40歲且無全身系統(tǒng)疾?。?2)下頜第三磨牙水平阻生且遠中鄰面暴露≥1/2；(3)Ⅱ類阻生第三磨牙；(4)依從性好。排除標準：(1)第三磨牙有齲壞或頰舌向異位；(2)第二磨牙缺失或遠中面大面積缺損；(3)第三磨牙遠中鄰面完全暴露。2組病人的年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，均具有可比性。

表1 2組病人性別、年齡比較

1.2 手術方法 術前行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+頰側局部浸潤麻醉。A組采用齦溝內環(huán)切法，B組采用標準封套法，用頭部呈 45°仰角手機與牙體長軸呈15°～30°，自智齒遠中面的遠中邊緣與遠中切口交界處的頰舌向中1/3開始鉆磨，向頰舌側擴大，擴大至頰舌側近骨質時停止。將牙挺放至鉆磨的間隙內，旋轉將其斷開。若近中部分過大無法取出，再將近中牙冠呈近遠中方向鉆開，呈“倒T型”，冠根分次取出，最后進行牙槽窩復位。2組均用10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗拔牙窩，明膠海綿加三碘甲烷粉劑填塞拔牙窩；A組不縫合，如出現(xiàn)明顯出血則需縫合創(chuàng)口，B組縫合1針，最后給予病人無菌棉球咬在拔牙窩上方。所有手術均在同一臨床環(huán)境中由同一名主治醫(yī)師和一名口腔全科研究生共同完成。所有病人術前均簽署手術知情同意書。

1.3 觀察指標 記錄病人的姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、阻生牙分組情況和手術時間以及術中并發(fā)癥發(fā)生情況。術后要求病人在第1、3天記錄疼痛、面部腫脹、最大張口度，術后第1、2天記錄出血程度，術后第7天來我院復診。復診時采用單盲法，由另一名主治醫(yī)師對病人的疼痛、面部腫脹、最大張口度、術后出血、創(chuàng)口感染、軟組織愈合進行檢查和記錄。(1)手術時間：自麻醉起效手術開始至咬無菌棉球結束。(2)術中并發(fā)癥：主要包括牙根折斷、頰側骨板骨折、舌側骨板骨折、頰舌及下牙槽神經(jīng)損傷、口角損傷、牙齦撕裂、顳下頜關節(jié)損傷。如2組均未發(fā)生則不記錄該并發(fā)癥。(3)創(chuàng)口感染：術前已告知病人，如術后感劇烈疼痛、口內有膿性分泌物、有惡臭味需來復診，由醫(yī)生檢查并記錄是否感染。(4)疼痛：采用10 cm的水平視覺模擬量表(VAS)來評定[6]，0點表示無痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9重度疼痛，10表示極痛。(5)面部腫脹：以患側耳屏最下點(T)和口角(Co)為參照點，術前用軟尺測量兩點間的體表距離(Co-T)記為L0[7],術后1、3和7 d再次測量,分別記為L1、L3、L7，記錄手術前后測量的差值。(6)張口度：術前測量最大開口時上下頜中切牙近中切角之間的垂直距離，術后1、3和7 d再次測量，記錄術后與術前2次測量間的差值。(7)術后出血：采用視覺模擬量表[8]評估出血程度，0=無出血：病人唾液中無血液；1=滲血：病人口腔內有少量血液，但不明顯；2=偶爾少量出血：病人有時有少量出血；3=持續(xù)少量出血：病人持續(xù)有少量出血；4=大量出血：病人持續(xù)大量出血。(8)軟組織愈合[9]:根據(jù)組織顏色、觸診是否出血、是否有肉芽組織存在、切口邊緣愈合情況對軟組織愈合進行評分，分為1～4分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和重復測量方差分析。

2 結果

2.1 2組病人手術情況比較 A組手術時間(27.57±8.65)min，與B組(21.54±8.71)min比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.44，P>0.05)。2組術中并發(fā)癥主要包括鄰牙損傷、口角損傷、牙齦撕裂、舌側骨板骨折、牙根折斷、下牙槽神經(jīng)損傷、斷根移位、顳下頜關節(jié)損傷，2組并發(fā)癥發(fā)生率以及干槽癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組術中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組術后疼痛情況比較 術后1、3、7 d，2組疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組術后疼痛情況比較(n)

2.3 2面部腫脹情況比較 2組病人術后面部腫脹程度均隨著時間的增加而降低(P<0.01)；A組病人術后1 d、3 d時的面部腫脹程度均明顯低于B組(P<0.01和P<0.05)，2組病人術后7 d時面部腫脹程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組間不同時點面部腫脹程度的比較

2.4 2組最大張口度比較 2組病人術前最大張口度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組病人的最大張口度均隨著術后時間的增加而增加(P<0.01)，但術后各時間點均小于術前(P<0.05)；B組病人術后1 d和3 d時的最大張口度均明顯低于A組(P<0.05)；2組病人術后7 d時的最大張口度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 2組不同時點最大張口度比較

2.5 2組術后出血等級比較 術后1 d，A組出血量等級小于B組(P<0.05)，術后2 d 2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表6)。術后7 d 2組均無出血現(xiàn)象。

表6 2組間出血程度的比較(n)

2.6 2組軟組織愈合情況比較 術后7 d，A組軟組織愈合較B組好(P<0.05)(見表7)。

表7 2組術后7 d軟組織愈合情況比較(n)

3 討論

第三磨牙拔除術是口腔頜面外科最常見的手術之一[10]。下頜水平阻生第三磨牙拔除常需切開翻瓣，目的是去除軟組織阻力和暴露牙冠或冠周骨質，但會對局部軟組織產生創(chuàng)傷，是引起術后反應及并發(fā)癥的原因之一。手術時間、術者臨床技能、第三磨牙阻生類型和病人個體差異是影響術后并發(fā)癥的其他因素[11]，本研究中由同一位主治醫(yī)生在相同的臨床條件下拔除同一阻生類型患牙，排除了術者方面對術后并發(fā)癥的影響因素。

近年來，微創(chuàng)拔牙技術已在臨床廣泛應用，微創(chuàng)拔牙術震動小，手術時間短，可精準控制切割的方向和范圍[12]。學者們紛紛對微創(chuàng)拔牙器械和切口設計進行研究，我們在臨床中對下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙采用齦溝內環(huán)形切口法取得較好效果。此術式對軟組織創(chuàng)傷較小，拔牙創(chuàng)口小，可減少食物殘渣進入拔牙窩，減少創(chuàng)口裂開及感染的機會，利于血凝塊形成。本研究中A組手術時間稍長，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因第三磨牙未完全暴露，術野受限且有軟組織阻力，常需對冠部多次分割，可能造成了A組手術時間稍長。2組術后疼痛之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與SARAVANA KUMAR等[13]研究結果一致，疼痛是因第三磨牙拔除術導致組織和細胞的破壞，產生和釋放參與疼痛過程的生化介質，特別是組胺、緩激肽和前列腺素，所以與切口設計無直接關系。但有學者[14]對封套瓣和三角瓣進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)在術后第3天2組間疼痛的差異有統(tǒng)計學意義，且拔牙術后12 h內疼痛最為嚴重。研究結果間差異可能與樣本選擇偏倚、樣本量大小及評價標準間的差異有關。

本研究中2組病人術后面部腫脹程度均隨著時間的增加而降低(P<0.01)；A組病人術后1、3 d時的面部腫脹程度均明顯低于B組(P<0.01和P<0.05)。何錦泉等[15]研究了遠中切口與常規(guī)角形切口對術后腫脹和張口度的影響，認為切口范圍越小，腫脹和張口受限程度越低。但GOLDSMITH等[16]認為，下頜第三磨牙拔除術后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度與切口設計無顯著相關性。國外學者[17]進行了肌電圖研究，結果示張口受限是一種趨利避害的自我保護行為。本研究中在術后1 d，A組出血程度少于B組(P<0.05),B組出血程度較A組高可能與切口范圍大，創(chuàng)面滲血有關,在術后7 d，A組軟組織愈合程度優(yōu)于B組(P<0.05)，此結果與DOLANMAZ等[18]研究結果一致，切口范圍越小，創(chuàng)傷越小，組織愈合越快越好。本研究未對第二磨牙牙周情況進行觀察，因為術后7 d時牙齦尚未完全愈合，會影響探診深度的測量；且第三磨牙拔除術本身會致第二磨牙探診深度增加，因此無法精確測量出單純因翻瓣引起的第二磨牙探診深度變化。

下頜阻生第三磨牙拔除術中、術后并發(fā)癥會對病人發(fā)音、面部形態(tài)、張口度、心理產生不同程度的影響。研究[19]表明，拔牙是造成口腔科病人焦慮的主要因素。為了提高病人術后的生活質量和減少牙科焦慮，口腔頜面外科醫(yī)生在不斷創(chuàng)新，尋求創(chuàng)傷小、手術時間短、術后并發(fā)癥輕、病人易耐受的手術方式，因此，本研究設計此術式與傳統(tǒng)術式進行對比分析，比較其優(yōu)劣。本研究僅在齦溝內將牙冠與軟組織分離，軟組織表面無切口，而封套瓣切口位于口內，病人進食摩擦可致縫線脫落或切口裂開，增加感染發(fā)生率。齦溝內環(huán)形切口法拔除下頜水平阻生第三磨牙也有其局限性，對于完全埋伏或暴露過少的水平阻生第三磨牙，采用此切口無法充分暴露牙冠，會增加拔牙難度，不利于牙齒脫位。本研究的前提條件是下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙。此術式對醫(yī)生的臨床操作技能有一定要求，但經(jīng)過規(guī)范化培訓一般均可完成。綜上所述，對于下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙可采用齦溝內環(huán)形切口法拔除患牙，并發(fā)癥少且軟組織愈合快，值得在臨床推廣應用。