崔甫朦，趙守松

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是亞洲肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的首要病因，而乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性的病人患HCC的風險顯著增加[1]。2019年慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)防治指南中指出，對于部分適合的病人盡可能追求臨床治愈目標，既停止治療后仍保持HBsAg陰性(伴或不伴抗-HBs出現(xiàn))、HBV DNA檢測不到、肝臟生物化學指標正常、肝臟組織病變改善[2]。核苷(酸)類似物(NAs)治療后獲得病毒學應答的病人，再序貫或聯(lián)合干擾素治療，更容易達到臨床治愈這一目標[3]；HBeAg清除且HBsAg<1 500 IU/mL的病人接受聚乙二醇干擾素α-2b(Peg-IFNα-2b)序貫治療有較高的HBsAg清除機會[4-5]，提示HBsAg低水平是追求臨床治愈目標的優(yōu)勢人群。本研究通過對NAs治療后達到HBsAg<1 500 IU/mL的CHB病人聯(lián)合Peg-IFNα-2b治療方案行療效分析，分析聯(lián)合治療與NAs單藥治療在HBsAg清除方面的差異。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年3月就診于我院肝病科門診的CHB病人。納入標準：(1)符合2015年《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中慢性HBV感染標準，且HBsAg<1 500 IU/mL；(2)目前正在應用NAs藥物，應用時間>6個月。排除標準：(1)同時合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或自身免疫性肝病,HIV感染等疾病；(2)有干擾素應用禁忌證或干擾素過敏者。

1.2 方法 符合納入標準的病人了解治療方案后，隨機分為NAs聯(lián)合Peg-IFNα-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司，每支180 μg)治療組26例和NAs治療組29例。療程48周，聯(lián)合組方案為NAs+Peg-IFNα-2b(180 μg，皮下注射，1次/周)，NAs組方案為繼續(xù)病人原NAs治療計劃。根據(jù)血常規(guī)情況調(diào)整Peg-IFNα-2b劑量，治療期間病人出現(xiàn)以下臨床事件則提前終止Peg-IFNα-2b治療：(1)死亡；(2)出現(xiàn)肝功能衰竭或肝硬化失代償?shù)萈eg-IFNα-2b治療禁忌證；(3)嚴重藥物不良反應。

1.3 觀察指標 分別于治療前，治療12、24、36、48周檢測病人血常規(guī)、肝功能、CHB血清學指標(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb)。檢測方法：使用BECKMAN COULTER AU5800型全自動生化分析儀檢測肝功能；使用羅氏E411型全自動電化學發(fā)光免疫分析儀進行CHB血清學指標檢測；使用安普利Anadas9850型全自動核酸檢測分析系統(tǒng)進行病毒學指標檢測。

1.4 療效判斷 根據(jù)48周治療結(jié)束時病人檢測指標定義應答，應答組：HBV DNA低于檢測上限(<50 IU/mL)，HBsAg消失(<0.05 IU/mL)，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換(<1.0 COI)；無應答組：HBsAg未清除(≥0.05 IU/mL)。病毒學突破：HBV DNA在治療過程中比最低值升高超過1 lg IU/mL。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Mann-Whitneu U檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 人口學及基線特征 最終分析共納入53例病人，聯(lián)合組26例，NAs組29例。聯(lián)合組2例因不良反應嚴重而退出治療，未納入最終分析。2組病人基線特征及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，均具有可比性。

表1 2組基線特征比較[ n；M(IQR)]

2.2 2組療程結(jié)束應答率比較 48周療程結(jié)束，聯(lián)合組HBsAg清除率為33.3%(8/24)，明顯高于NAs組(0.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，HBsAg轉(zhuǎn)換率2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組有44.4%病人獲得HBeAg轉(zhuǎn)換(4/9)，高于NAs單藥治療組，但樣本量過小，未進行統(tǒng)計分析。

表2 2組療程結(jié)束療效對比[ n；百分率(%)]

2.3 HBsAg動態(tài)變化 聯(lián)合組病人在12、24、36、48周HBsAg水平及48周末HBsAg下降絕對值均低于NAs組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但24周末聯(lián)合組HBsAg下降絕對值2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；48周末，聯(lián)合組有8例應答，16例無應答；動態(tài)分析HBsAg水平，應答組12周、24周、36周HBsAg水平低于無應答組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，但2組48周時HBsAg水平及HBsAg下降的絕對值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 HBsAg水平比較[M(IQR);IU/mL]

2.4 ALT動態(tài)變化定義 ALT波動為治療過程中ALT水平較入組時升高超過1倍正常值上限。聯(lián)合組及NAs組基線ALT水平無明顯差異，治療過程中聯(lián)合組ALT波動率為50.0%，明顯高于NAs組ALT波動率(7.1%)(χ2=6.13，P<0.05)。比較應答組與無應答組ALT變化情況，結(jié)果提示基線ALT異常的病人應答率明顯高于ALT水平正常的病人(80% vs 21%，χ2=6.92，P<0.05)。

2.5 HBsAg清除預測因素 48周后只有聯(lián)合組病人存在應答，應答組與未應答組在性別、年齡、基線、HBV DNA、HBeAg水平方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，應答組HBsAg水平低于未應答組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。進一步分析基線HBsAg水平對HBsAg清除的影響，以聯(lián)合組病人基線HBsAg水平繪制受試者工作特征曲線，基線HBsAg水平對聯(lián)合Peg-IFNα-2b治療后HBsAg清除具有預測價值，曲線下面積0.828，截斷值為327 IU/mL，敏感度為75%，特異度為87.5%。

表4 應答組與未應答基線特征比較[ n；M(IQR)]

2.6 停藥后持續(xù)應答 所有病人48周療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪，有12例隨訪時間不足24周。1例獲得HBsAg清除的病人在停藥13周時出現(xiàn)HBsAg復陽，但未出現(xiàn)病毒學突破。隨訪過程中聯(lián)合組有2例病人分別于治療結(jié)束第13周、15周出現(xiàn)病毒學突破。

2.7 不良反應 聯(lián)合組有2例病人因無法耐受不良反應退出治療，24例完成48周療程病人中有4例病人因骨髓抑制而暫時停用Peg-IFNα-2b(16.7%)，其他常見的不良反應有：骨髓抑制包括白細胞降低10例、中性粒細胞降低11例、血小板降低10例，流感樣癥候群、發(fā)熱各19例，乏力、皮疹各3例；治療過程中因血常規(guī)異常而暫時停針4例，因出現(xiàn)嚴重不良反應而退出治療2例。NAs組因缺乏檢測指標無法得知是否存在骨髓抑制，治療期間未報告其他不良反應。治療期間所有不良反應均隨停藥、調(diào)整藥物劑量和對癥治療而消失，無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，NAs治療后HBsAg<1 500 IU/mL的病人聯(lián)合Peg-IFNα-2b治療48周HBsAg清除率可達33.3%、轉(zhuǎn)換率可達12.5%，明顯高于NAs單藥治療。所有病人隨用藥時間延長HBsAg水平呈均下降趨勢，但聯(lián)合組的HBsAg下降幅度明顯高于NAs組，這與張珊等[7-9]研究結(jié)果相似，雖然NAs單藥治療可以長期保持HBV-DNA陰性，但降低血清HBsAg的效果不理想，聯(lián)合治療對于恢復機體免疫應答以及清除病毒方面有明顯優(yōu)勢，并且既往曾接受NAs治療現(xiàn)基線HBsAg低水平的病人聯(lián)合PEG-IFN可以提高HBsAg清除率。PEG-IFN治療前的基線HBsAg<1 500 IU/mL，有更高的HBsAg的清除機會[4-5,10]。本研究通過對聯(lián)合組病例的分析得出基線HBsAg<327 IU/mL對48周療程結(jié)束時HBsAg清除有預測作用，提示基線HBsAg水平越低獲得HBsAg清除的概率越高。

既往有研究[11-12]表明，HBeAg持續(xù)處于高水平狀態(tài)可以預測PEG-IFN治療的無應答。但本研究中HBeAg定量對于HBsAg的清除無顯著的影響，該結(jié)論與HAN等[4]研究結(jié)果一致，考慮和HBeAg陽性病人基線HBeAg定量較低有關(中位數(shù)2.83 COI)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療過程中加用Peg-IFNα-2b后ALT升高的病人明顯多于NAs組，考慮治療過程中ALT的升高可能與加用Peg-IFNα-2b誘導出現(xiàn)的免疫清除有關，治療期間出現(xiàn)ALT的升高，是機體對IFN免疫應答的表現(xiàn)。在2017年歐洲肝病學會指南中也指出治療過程中曾出現(xiàn)一過性的ALT波動可能預示更好的抗病毒療效[12]。對于聯(lián)合組中應答組與無應答組病例，我們研究發(fā)現(xiàn)基線ALT水平高于正常上限的病人獲得HBsAg血清清除的可能性更高(80% vs 21%)，這與既往的研究[12-13]結(jié)果一致。

48周用藥結(jié)束，繼續(xù)隨訪時，應答組有1例病人于停用Peg-IFNα-2b后第13周時出現(xiàn)HBsAg復陽，但HBV DNA持續(xù)低于檢測下限。無應答組有2例病人分別于停用Peg-IFNα-2b后第13周、15周出現(xiàn)了病毒學突破。既往有研究[14-15]表明，即使HBsAg清除，病人的肝細胞中仍可檢出HBV DNA和cccDNA，而肝細胞內(nèi)未完全清除的cccDNA是導致停藥后復發(fā)的根源。本研究中聯(lián)合組有62.5%病人曾出現(xiàn)骨髓抑制，16.7%病人因嚴重骨髓抑制而暫時停藥，因此即使達到血清HBsAg清除，仍需要長期監(jiān)測病毒學、生化學等指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應并處理，避免出現(xiàn)HBV再激活、HCC等肝臟事件的發(fā)生。

對于48周治療無應答病人，由于有NAs的維持治療，隨訪發(fā)現(xiàn)病人HBsAg未因停用Peg-IFNα-2b而有顯著變化。多項研究[5,16]指出，延長療程可增加NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFNα方案HBsAg的清除率，部分研究中干擾素停藥后存在后續(xù)效應[5]，停藥隨訪的過程存在新增HBsAg清除的病例。因此本研究會對病人繼續(xù)隨訪，同時擴大觀察的樣本量，以獲得更多關于聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)。

本研究尚存在一定問題，因為Peg-IFNα-2b治療不良反應較多，部分病人難以耐受、體外注射用藥不便、Peg-IFNα-2b價格相較NAs昂貴等原因?qū)е聭萌巳河邢?，最終入組樣本量較少；隨訪時間較短，病人的預后需要更長的隨訪時間和進一步的觀察；因樣本數(shù)量較少，且部分病人既往應用不止一種NAs藥物，所以未對病人既往用藥史進一步進行詳細分層；現(xiàn)階段cccDNA主要通過肝組織活檢來實現(xiàn)，而肝活檢為有創(chuàng)性操作，難以普及推廣，所以無法得知肝臟內(nèi)cccDNA是否得到清除，同時也不能得知病人肝臟組織病變是否有所改善。