甄衛(wèi)東，王蘇杭，彭德峰，陳春春，馬小開(kāi)，李玉龍，錢(qián) 軍，黃建康

如今，隨著人們健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)與超聲診斷技術(shù)的提高，甲狀腺癌檢出率逐年增加[1]，在4種病理類型中，最常見(jiàn)的病理類型為乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，占80%以上，其中女性為主。世界衛(wèi)生組織將直徑≤10 mm的PTC定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)，目前對(duì)PTMC的治療首選為手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)在頸部留下明顯的瘢痕，給病人帶來(lái)一定心理創(chuàng)傷，無(wú)法滿足年輕病人對(duì)美的追求。腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，因其可將切口隱蔽，越來(lái)越受病人與外科醫(yī)生的喜歡。隨著器械的改進(jìn)與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的提高，腔鏡甲狀腺技術(shù)從運(yùn)用于良性甲狀腺腫瘤到惡性甲狀腺腫瘤，甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[3-4]。本研究回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科甲乳病區(qū)從2019年6月至2020年4月完成免充氣經(jīng)腋窩入路(腔鏡組)PTMC 35例與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(開(kāi)放組)45例臨床資料，并進(jìn)行隨訪至少3個(gè)月，就此術(shù)式與療效作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科甲乳病區(qū)手術(shù)的80例PTMC臨床資料，其中腔鏡組35例，開(kāi)放組45例。術(shù)前病人均行甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、頸部彩超等檢查，明確手術(shù)指征及手術(shù)禁忌證，術(shù)中冷凍與術(shù)后病理均示為PTMC。術(shù)前告知病人與家屬腔鏡與開(kāi)放術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)病人意愿選擇術(shù)式并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺單側(cè)病變；(2)結(jié)節(jié)影像學(xué)測(cè)量≤10 mm；(3)無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)無(wú)頸部手術(shù)史或放療史；(5)無(wú)胸骨后甲狀腺腫物；(6)有美容需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部手術(shù)或放療史；(2)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)合并甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進(jìn)；(4)患心腦血管疾病需要進(jìn)一步治療；(5)腫塊侵及周?chē)M織。

1.2 手術(shù)方法 2組均采用甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

腔鏡組：氣管插管全麻。病人取仰臥位，頸肩部墊高，頭偏向健側(cè)；病人上肢外展并固定，顯露腋窩，標(biāo)記筆畫(huà)出手術(shù)操作范圍，顯示器放置于主刀對(duì)面。常規(guī)消毒鋪巾后，順著腋窩皮膚褶皺作一4 cm左右斜行切口。順著切口，用電刀在胸大肌表面游離皮瓣，然后在切口上方遠(yuǎn)心段，作一5 mm切口，置入Trocar，作為操作孔。將專用拉鉤置入切口，固定拉鉤，并接上吸引器吸煙。術(shù)者在胸大肌表面用超聲刀沿著肌肉筋膜游離皮瓣，游離皮瓣跨過(guò)鎖骨后，在頸闊肌深面顯露胸鎖乳突肌并找到胸骨頭與鎖骨頭間隙(見(jiàn)圖1)，適當(dāng)分離后，用拉鉤將胸骨頭拉起，分離至顯露病人頸前帶狀肌與甲狀舌骨肌交點(diǎn)。用超聲刀先從頸前帶狀肌外側(cè)緣進(jìn)行分離，調(diào)節(jié)專用拉鉤拉起帶狀肌并固定好，顯露術(shù)腔，暴露患側(cè)甲狀腺，內(nèi)側(cè)至峽部，上達(dá)甲狀腺上極，下至胸鎖關(guān)節(jié)水平。術(shù)者探查患側(cè)甲狀腺后，根據(jù)術(shù)野情況與操作習(xí)慣，從而采取先斷上極或先斷下極。一般先用超聲刀在甲狀腺外側(cè)沿著被膜精細(xì)化解剖分離顯露外側(cè)緣，鈍性分離解剖顯露上極血管，再用超聲刀緊貼甲狀腺上極切斷上極血管。接著將腺體推向?qū)?cè)，從甲狀腺外側(cè)用分離鉗解剖顯露出喉返神經(jīng)與下極血管(見(jiàn)圖2)，再用超聲刀切斷甲狀腺下極與下極血管。將患側(cè)甲狀腺向內(nèi)側(cè)提起，可充分顯露氣管、食管，解剖顯露喉返神經(jīng)全程，用超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶，超聲刀刀頭需遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)并保持距離>3 mm，并及時(shí)用0.9%氯化鈉溶液沖洗降溫，最后用超聲刀在靠近患側(cè)腺體凝閉離斷峽部(見(jiàn)圖3)。將腺體裝入標(biāo)本袋，完整取出患側(cè)甲狀腺，將標(biāo)本送檢進(jìn)行冰凍，明確病變性質(zhì)，再進(jìn)行峽部切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(見(jiàn)圖4)。最后用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，創(chuàng)面徹底止血，并再次探查喉返神經(jīng)完整性，并確保甲狀旁腺完整與良好血供(見(jiàn)圖5)。腔內(nèi)無(wú)需縫合，放置引流管1根從腋窩引出，撤去拉鉤，縫合皮膚，結(jié)束手術(shù)。

開(kāi)放組：氣管插管麻醉成功后，取仰臥位，在胸骨上切跡約兩橫指處切一5 cm左右切口，先游離皮瓣，再切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺后，凝閉離斷甲狀腺上、下極及周?chē)?，常?guī)顯露喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺，切除甲狀腺，送冷凍，明確性質(zhì)，在切除峽部與清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，常規(guī)放置1根引流管，關(guān)閉術(shù)腔。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)情況；術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后第1天引流量，術(shù)后第3天頸部視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，住院時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染，術(shù)后出血，飲水嗆咳，淋巴漏，食管、氣管損傷，短暫性喉返神經(jīng)麻痹，短暫性甲狀旁腺功能減退；術(shù)后療效及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行美容效果滿意度評(píng)分：5分(特別滿意)、4分(滿意)、3分(一般)、2分(不滿意)、1分(特別不滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 腔鏡組病人的平均年齡較開(kāi)放組小(P<0.01)。2組在性別比例、腫塊大小、腫瘤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組一般資料的比較

2.2 圍手術(shù)期參數(shù)比較 2組均成功完成手術(shù)，其中腔鏡組全部在腔鏡下完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。腔鏡組較開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后第1天引流量多，但術(shù)中出血量少、術(shù)后第3天VAS評(píng)分低(P<0.01)。2組手術(shù)在術(shù)后住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組圍手術(shù)期資料比較

2.3 并發(fā)癥比較 腔鏡組出現(xiàn)3例短暫性喉返神經(jīng)麻痹，開(kāi)放組出現(xiàn)5例短暫性喉返神經(jīng)麻痹，均在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。腔鏡組出現(xiàn)1例、開(kāi)放組出現(xiàn)2例輕微嗆咳，1周后癥狀消失。2組均未出現(xiàn)淋巴瘺、切口血腫及切口感染，無(wú)氣管、食管損傷，2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28,P>0.05)。

2.4 術(shù)后療效及美容效果比較 術(shù)后所有病人隨訪3～10個(gè)月，復(fù)查甲狀腺彩超及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白均在正常范圍內(nèi)，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分，腔鏡組(4.0±0.7)分較開(kāi)放組的(2.2±0.7)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.25,P<0.01)[1]。

3 討論

自1997年HüSCHER等[5]首次報(bào)道腔鏡甲狀腺手術(shù)后，腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，目前已開(kāi)展多種手術(shù)入路，如經(jīng)口入路、腋窩入路、全乳暈入路、胸乳入路等。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)開(kāi)展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。經(jīng)過(guò)改良，國(guó)內(nèi)鄭傳銘2018年報(bào)道免充氣腋窩入路，取得了良好的手術(shù)效果[6-7]。腋窩入路將切口隱藏在腋窩，避免了在頸部留有瘢痕，美容效果佳。本研究中，接受腔鏡手術(shù)的病人平均年齡明顯小于開(kāi)放手術(shù)組，術(shù)后美容滿意度調(diào)查腔鏡組明顯高于開(kāi)放組。

隨著腔鏡器械的改進(jìn)與臨床醫(yī)生手術(shù)技能的提高等，腔鏡甲狀腺的手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，禁忌證同時(shí)也逐漸縮小。但是在腔鏡甲狀腺手術(shù)上，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)各種甲狀腺疾病及入路方式并未給出統(tǒng)一指南以供參考。PTMC是甲狀腺癌中主要的病理類型，由于PTMC進(jìn)展緩慢、惡性程度低、死亡率低，部分學(xué)者認(rèn)為首選隨訪觀察，不建議積極手術(shù)[8]。但2016年《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》中指出[9]，對(duì)于大多數(shù)PTMC仍需手術(shù)治療。PTMC在N0期是否需要行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，目前尚存爭(zhēng)議。2018年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南認(rèn)為[10]，對(duì)于低危PTMC可不進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；有研究[11]認(rèn)為清掃后不僅不能顯著改善預(yù)后，還增加了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而國(guó)內(nèi)指南建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[12]，清掃后不僅減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高存活率，更避免了二次手術(shù)及產(chǎn)生的并發(fā)癥。在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，腔鏡的放大作用增加了識(shí)別淋巴結(jié)的機(jī)會(huì)，而從腋窩入路，恰好提供了良好的操作角度，避免了從胸乳入路因?yàn)樾毓恰㈡i骨的阻擋而致清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)存在有盲區(qū)，造成清掃淋巴結(jié)不徹底，從而引起術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。筆者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中可用抓鉗夾住中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，輕微地向頭端內(nèi)上方牽拉，動(dòng)作要輕柔。本研究組中腔鏡組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的數(shù)量與開(kāi)放組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，說(shuō)明腔鏡組在治療PTMC與開(kāi)放組相當(dāng)。

腔鏡手術(shù)需要建立并維持一個(gè)適當(dāng)?shù)牟僮骺臻g，而腔鏡甲狀腺手術(shù)不像胸腔、腹腔有天然的腔隙可供操作，需要人為建立一個(gè)腔隙。一般是持續(xù)充入CO2建立操作空間，可能會(huì)導(dǎo)致皮下氣腫、氣胸、CO2栓塞等并發(fā)癥[13]。而我們利用拉鉤懸吊皮瓣，隨著手術(shù)的進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整拉鉤，提供良好的操作視野。術(shù)中超聲刀產(chǎn)生的煙霧被接在拉鉤上的吸引器及時(shí)吸走，避免鏡頭模糊影響操作。在游離胸前皮瓣時(shí)，我們沿著胸肌淺筋膜淺層游離，在越過(guò)鎖骨后，從胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭向前游離建立術(shù)腔時(shí)，因?yàn)樾枰竭^(guò)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈，為了保護(hù)血管，我們常規(guī)顯露頸內(nèi)靜脈，而對(duì)于頸總動(dòng)脈因其在頸內(nèi)靜脈內(nèi)后方，相對(duì)于頸內(nèi)靜脈被誤切的可能小，一般不刻意顯露。在頸內(nèi)靜脈與肩胛舌骨肌交界處上方，有2～3支小靜脈回流至頸內(nèi)靜脈，且存在變異，所以在向上游離時(shí)，需小心處理。在游離顯露甲狀腺時(shí)，因?yàn)閺膫?cè)方入路，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，可以?shī)A住甲狀腺向?qū)?cè)推，利于游離，不會(huì)出現(xiàn)操作盲區(qū)。

神經(jīng)損傷為甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥[14]，一般原因?yàn)闋坷?、熱損傷、鉗夾。為了減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，術(shù)中操作輕柔，避免牽拉；超聲刀功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)至少3 mm，必要時(shí)及時(shí)0.9%氯化鈉溶液降溫；術(shù)中遵循緊貼被摸操作的原則。對(duì)于喉上神經(jīng)我們不做常規(guī)顯露，而喉返神經(jīng)常規(guī)顯露，并用濕紗布覆蓋神經(jīng)，可降低損傷的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道[15]神經(jīng)檢測(cè)儀的應(yīng)用，可更好地保護(hù)喉返神經(jīng)。本研究中，2組神經(jīng)的損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此種方式雖然病例中全部為單側(cè)手術(shù)，對(duì)于甲狀旁腺的誤切造成手足麻木的可能小。但是甲狀旁腺的數(shù)量一般為2～6個(gè)，很有可能只有一側(cè)有甲狀旁腺，所以為了保護(hù)甲狀旁腺，每一個(gè)甲狀旁腺都認(rèn)為其是最后一枚[16]。上位甲狀旁腺位置一般較為固定，所以在斷上極時(shí)采用“脫帽技術(shù)”；下位甲狀旁腺位置不固定，不易尋找，尤其在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，容易被一并切除，所以在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，可應(yīng)用納米炭[17]來(lái)區(qū)分甲狀旁腺與淋巴結(jié)。在切除甲狀腺與中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織后，應(yīng)仔細(xì)尋找切除的組織中是否有甲狀旁腺，如果有，將其切碎種植在胸鎖乳頭肌中。腫瘤種植是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以腔鏡手術(shù)中無(wú)瘤原則極其重要，故在術(shù)中必須保證腫瘤的完整性，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，本研究中病人復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

本研究中腔鏡組的手術(shù)時(shí)間多于開(kāi)放組，主要原因是先期開(kāi)展此手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間明顯減少。單側(cè)腋窩入路，在切除一側(cè)甲狀腺、峽部、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，但切除對(duì)側(cè)甲狀腺與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)極其困難，因此國(guó)內(nèi)外很少報(bào)道雙側(cè)腋窩入路,此術(shù)式雖然能順利完成手術(shù)要求，但是明顯增加了手術(shù)時(shí)間與創(chuàng)傷。一般雙側(cè)甲狀腺病變會(huì)選擇胸乳入路[18]，但需要游離較多皮瓣。為此，我們開(kāi)始嘗試從鎖骨下入路處理雙側(cè)病變，取得了良好的手術(shù)效果。

綜上所述，在把握好手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證的基礎(chǔ)上，免充氣經(jīng)腋窩入路在治療N0期的PTMC是完全可行、有效、安全的，而且具有較佳的美容效果，值得推廣。