青年醫(yī)生逃離公立醫(yī)院
2021-07-27 10:38:13谷雨芹
睿士 2021年7期
谷雨芹
分圖片提供 視覺(jué)中國(guó)
拐點(diǎn)？
我因一篇醫(yī)學(xué)稿件約見(jiàn)青年醫(yī)生唐青青時(shí)，正值2021年初夏，此時(shí)，國(guó)內(nèi)逐漸趨于平穩(wěn)的新冠疫情在廣東地區(qū)再次泛起波瀾，廣州、深圳等地都出現(xiàn)了快速傳播的本土感染案例。一位關(guān)注此事的同事告訴我，為排查病毒攜帶者，廣州開始了嚴(yán)格的全民核酸檢測(cè)，由于人手不足，一些醫(yī)院甚至連心理醫(yī)生都被臨時(shí)抽調(diào)，去為市民查驗(yàn)核酸。
唐青青是我們這座中部省會(huì)城市的三甲醫(yī)院醫(yī)生，有近七年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在2020年湖北武漢爆發(fā)疫情期間，曾請(qǐng)?jiān)笀?bào)名了本院支援湖北的醫(yī)療隊(duì)。一張廣州醫(yī)護(hù)人員在暴雨中頭頂塑料凳遮雨，連夜為市民采集咽拭子的新聞?wù)掌?，在我的朋友圈廣為傳播，也成了我和唐青青談?wù)摰慕裹c(diǎn)。
“雖然核酸檢測(cè)步驟不復(fù)雜，但去年新冠剛發(fā)生那會(huì)，我們?cè)哼€是專門組織了培訓(xùn)?！碧魄嗲喔嬖V我，取咽拭子，是進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)的重要一步，整套流程完成最快只需幾秒鐘，即便如此，抵達(dá)防疫一線的醫(yī)護(hù)工作者，也要對(duì)此進(jìn)行培訓(xùn)。
“要熟悉刮取位置，因?yàn)槿用藓灲?jīng)過(guò)口腔，很容易被污染，一定要準(zhǔn)確地一下夠到咽后壁那個(gè)位置?！背耸址ㄕ_、保證樣本不受污染，避免核酸假陰性的結(jié)果，還要考慮到受試者的配合情況，“觸碰咽后壁會(huì)引起嘔吐反射”，就算是動(dòng)作熟練的醫(yī)務(wù)人員，如果碰到特別敏感、嘔吐反射明顯的檢測(cè)對(duì)象，也要反復(fù)操作多次才能成功。
取咽拭子的醫(yī)務(wù)人員，要與被采集者正面相對(duì)，實(shí)際上承擔(dān)了高度暴露風(fēng)險(xiǎn)——嘔吐反射引發(fā)的咳嗽和干嘔可能產(chǎn)生帶病毒的高速氣流飛沫，也許能穿過(guò)防護(hù)導(dǎo)致感染。
除去感染風(fēng)險(xiǎn)，奮戰(zhàn)一線的醫(yī)護(hù)人員還要面對(duì)惡劣的工作環(huán)境。雖然醫(yī)院首支醫(yī)療隊(duì)抵達(dá)湖北后，因?yàn)檎w疫情逐漸好轉(zhuǎn)，唐青青所在的第二支援隊(duì)最終未被派出，但前線抗疫的“戰(zhàn)況”，還是會(huì)不斷傳回她們這些留守同事的耳朵里。
取咽拭子是核酸檢測(cè)的一個(gè)關(guān)鍵步驟，醫(yī)務(wù)人員需要用加長(zhǎng)棉簽穿過(guò)被采集人的口腔，到達(dá)咽喉最深處的咽后壁，刮取咽后壁和扁桃體的分泌物后，將棉簽放入固定液中密封，送入實(shí)驗(yàn)室候檢。
“他們?nèi)サ牡谝惶欤吹降膱?chǎng)景其實(shí)都很慘?！碧魄嗲嗷貞?，醫(yī)院派出的支援隊(duì)是對(duì)接當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室，有位同事頭天直接吐在了防護(hù)服的面罩里，當(dāng)時(shí)物資緊張，“每人一天只有一套防護(hù)服”，為了不浪費(fèi)一套裝備，唐青青同事就跟嘔吐物一起在防護(hù)服里漚了一整天，硬是工作到換班時(shí)間，才替換了服裝。
這樣的抗疫故事，其實(shí)并不罕見(jiàn)，疫情發(fā)生后，得益于新聞媒體和社交媒體上對(duì)醫(yī)務(wù)人員“白衣天使”神圣形象的大肆宣傳，我身邊好像人人都能隨口講出一兩個(gè)活靈活現(xiàn)的抗疫小故事，一度緊張的醫(yī)患關(guān)系，似乎也走到了緩和的拐點(diǎn)。
長(zhǎng)期工作在臨床一線的唐青青，與我的觀感卻不相同。她提到了由國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)主管的《醫(yī)師報(bào)》中一篇公眾號(hào)文章，里面記錄：僅在2020年3月8日與3月21日，就先后發(fā)生了兩起傷醫(yī)事件。而文中一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有12%的被調(diào)查者認(rèn)為疫情后醫(yī)患關(guān)系會(huì)好轉(zhuǎn)，69%的人則認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系并不會(huì)變好。
“在疫情期間，大家只看到醫(yī)生神圣的一面?！焙屯聜冇懻摃r(shí)，唐青青發(fā)現(xiàn)，2003年“非典”過(guò)后，醫(yī)患關(guān)系也經(jīng)歷了一個(gè)這樣的起落，海量正面宣傳進(jìn)一步推高了患者對(duì)醫(yī)生群體的期待值，但這，卻是她和她的年輕同事們害怕的地方。
“我們醫(yī)生也是人，也是人家的子女和父母?！碧魄嗲喈?dāng)初不顧家人強(qiáng)烈反對(duì)，選擇援鄂，疫情平穩(wěn)后，她也要回歸自己的生活?！翱擅癖娨坏┛吹揭咔闀r(shí)，醫(yī)生能做到那種奉獻(xiàn)程度，就會(huì)覺(jué)得為什么你現(xiàn)在做不到了呢？哪有這個(gè)道理，你不是‘白衣天使嗎？”
脆弱的信任
媒體們用贊美的語(yǔ)言將醫(yī)生捧上神壇，留給唐青青這類普通年輕醫(yī)生的難題是，在治療疾病的同時(shí)，要如何應(yīng)對(duì)患者對(duì)于醫(yī)生群體“非人化”的高期待。
這并不是個(gè)輕松的任務(wù)——在今天，醫(yī)患關(guān)系的處理，已經(jīng)比唐青青早年看到的要復(fù)雜得多。因?yàn)槟赣H是護(hù)士，醫(yī)院是唐青青童年時(shí)待得最多的地方之一。“我媽在臨床時(shí)，醫(yī)患關(guān)系很和諧，她當(dāng)時(shí)就覺(jué)得護(hù)士尊重醫(yī)生，病人也尊重醫(yī)生，普羅大眾都對(duì)醫(yī)生很尊重?！边@也是唐母堅(jiān)持要女兒選擇醫(yī)學(xué)院就讀的原因之一，但等到八年制博士畢業(yè)，在醫(yī)院規(guī)培兩年、輪轉(zhuǎn)各個(gè)科室時(shí)，唐青青卻明顯感到醫(yī)患關(guān)系不太好了。
與不斷加碼的道德期待相反的是，醫(yī)患間的信任變得更加脆弱。去年，唐青青就差點(diǎn)被一名患者告上法庭。因?yàn)閼岩蛇@名患者罹患肺癌，她需要提取一部分癌組織，送到基因公司檢測(cè)，來(lái)確定肺癌類型，以及有無(wú)基因變異。
但患者癌變位置偏僻，傳統(tǒng)活檢針無(wú)法使用，替代的取樣方式一次取出的癌組織太少，不夠進(jìn)行基因變異的檢測(cè)。唐青青好心建議患者，可先嘗試相對(duì)便利的血液檢測(cè)方式?！拔耶?dāng)著患者的面告訴他，抽血檢測(cè)的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性都沒(méi)有直接拿癌組織做高，他口頭同意了我，說(shuō)先去抽血看看。”
公立醫(yī)院臨床一線治療量大，工作時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生時(shí)常處于神經(jīng)高度緊張狀態(tài)，心理壓力也很大。唐青青參加工作幾年后，母親都有點(diǎn)后悔，不該讓女兒當(dāng)醫(yī)生。
但血檢并未篩查出肺癌，要通知患者重新抽取癌組織檢測(cè)。讓唐青青沒(méi)想到的是，這名患者矢口否認(rèn)了之前的溝通結(jié)果，患者家屬還在醫(yī)院大鬧，指責(zé)唐青青未經(jīng)他們同意，就抽血送檢，浪費(fèi)了治療時(shí)間，還要多付一次檢測(cè)費(fèi)。最后，醫(yī)院同意支付患者要求的、轉(zhuǎn)院至新醫(yī)院期間產(chǎn)生的全部住院和檢測(cè)費(fèi)用，對(duì)方才同意不再追究唐青青法律責(zé)任。
多次回憶這樁糾紛，唐青青覺(jué)得，自己唯一的疏忽在于，只將檢測(cè)須知口頭告知患者本人，未將其打印成文書讓患者簽字?！斑@就是為什么現(xiàn)在醫(yī)療上，要求病人簽字的場(chǎng)合越來(lái)越多?！爆F(xiàn)在，每次口頭叮囑完患者注意事項(xiàng)后，唐青青一定會(huì)拿告知書讓對(duì)方簽字——內(nèi)心深處，她確實(shí)做不到“像以前那樣信任自己的病人了”。
醫(yī)生無(wú)法信任病人，病人也不敢輕易相信醫(yī)生，一位國(guó)內(nèi)知名公立三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師告訴我，近年來(lái)，他遇到的將錄音筆帶進(jìn)診室的病患越來(lái)越多，還有的家屬會(huì)在問(wèn)診時(shí)，全程用手機(jī)錄像。碰到這種情況，對(duì)于診斷結(jié)果，他選擇盡量“少說(shuō)一點(diǎn)”“更保守一些”。
醫(yī)患間的脆弱信任，很可能導(dǎo)致雙方矛盾激化，從而釀成惡性事件?！?5后”微博醫(yī)療大V“眼科小超人”、北京大學(xué)眼科博士老梁，是兩起暴力傷醫(yī)事件的見(jiàn)證者。九年前，她是北京一家公立三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師，曾親眼目睹同樓層耳鼻喉科的一位主任醫(yī)師被患者割喉。
這場(chǎng)事故帶來(lái)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙伴隨老梁多年。“血壓高，整一年睡不著覺(jué)，每天就像行尸走肉?！弊詈?，她只得辭去工作，赴美留學(xué)深造，并切斷了除導(dǎo)師、師兄陶勇和一位長(zhǎng)輩之外，與那家公立醫(yī)院其他所有同事的聯(lián)系，“一看到他們，我就想起當(dāng)年的痛苦”。
嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院帶給老梁的并不只有血腥的記憶。規(guī)培時(shí)，心懷感激但收入微薄的病患，會(huì)從山西老家專程背來(lái)小米送給老梁。遇上這樣的病人，她會(huì)“絞盡腦汁幫他們省錢、減免”，并試圖聯(lián)系一些基金會(huì)和當(dāng)?shù)氐姆鲐氻?xiàng)目，看能不能為對(duì)方爭(zhēng)取更多費(fèi)用上的支持。
“但只要一個(gè)醫(yī)生被砍了，大家都不干了，就像南京彭宇案，你知道吧？”經(jīng)歷這樁傷醫(yī)事件后，老梁在內(nèi)心發(fā)誓，“再不回公立醫(yī)院”，并在學(xué)成歸國(guó)時(shí)，拒絕了在北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科工作的師兄陶勇的招徠，轉(zhuǎn)而選擇了更能帶給她安全感、為高收入中產(chǎn)群體服務(wù)的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
病患構(gòu)成復(fù)雜、就醫(yī)環(huán)境擁擠的公立醫(yī)院，難以給老梁提供足夠的安全感，她認(rèn)為，健康的醫(yī)患關(guān)系無(wú)法在這樣的基礎(chǔ)上建立。和唐青青一樣，老梁就讀醫(yī)學(xué)院，也是母親的決定?！拔医闶窍忍煨孕呐K病，小時(shí)候做了三次手術(shù)。”姐姐第一次手術(shù)時(shí)，因?yàn)闆](méi)有看護(hù)經(jīng)驗(yàn)，老梁母親和主治醫(yī)生在溝通時(shí)發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)?！拔覌屨f(shuō)主治醫(yī)生在走廊里呵斥她，她覺(jué)得特別丟臉?！崩狭杭抑袕纳?，但這件事后，母親堅(jiān)持要小女兒學(xué)醫(yī)，“她希望有一個(gè)人能給她安全感”。
老梁能從患者和醫(yī)生的角度同時(shí)感知安全感的重要性，但她也覺(jué)得，當(dāng)下國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)療體系，難以為醫(yī)患雙方留出更多溝通空間，也無(wú)從談及重建安全感。老梁和我分享了她在公立醫(yī)院的生活，她和其他三個(gè)住院醫(yī)生，一上午要看完110個(gè)病人?！?～8分鐘看一個(gè)人，從早上8點(diǎn)到12點(diǎn)多，不喝水、不上廁所，我們4個(gè)人才能把這些病人全看完，毫無(wú)質(zhì)量可言。”
設(shè)備齊全、環(huán)境優(yōu)美的私立醫(yī)院，是現(xiàn)在很多高收入家庭的主要選擇。
合肥名人眼科醫(yī)院一樓走廊、陳林義教授診室外，節(jié)假日的就診時(shí)間，這里常常等滿了慕名而來(lái)的患者。
過(guò)于飽和的病患數(shù)量意味著低質(zhì)量的交流。“我根本沒(méi)時(shí)間跟別人溝通，你為什么會(huì)這樣，你以后需要注意什么，你下次什么時(shí)候來(lái)。”甚至連病人弄不明白的檢查指標(biāo)，老梁都沒(méi)辦法一一說(shuō)明。整個(gè)流程被機(jī)械簡(jiǎn)化為：趕緊坐下——查——開藥——走人。這樣局促的就醫(yī)環(huán)境，也讓老梁判斷，醫(yī)患糾紛頻發(fā)的困境“根本改變不了”。
老梁回國(guó)第二年，2020年1月20日，她北大醫(yī)學(xué)院的師兄、朝陽(yáng)醫(yī)院眼科主任醫(yī)生陶勇，被患者持刀重傷。在陶勇被送入手術(shù)室搶救時(shí)，老梁坐在診室里哭了一個(gè)下午?？吹结t(yī)院病房外，情緒崩潰的陶勇家人和哭得一塌糊涂的導(dǎo)師，她感到后怕，“還好我當(dāng)時(shí)拒絕了（師兄的工作邀請(qǐng)），不然又要親見(jiàn)一場(chǎng)血腥?！?h3>離開公立
“我可以預(yù)言，未來(lái)十至二十年會(huì)出現(xiàn)一個(gè)公立醫(yī)院的辭職潮?！苯陙?lái)，老梁觀察到，自己同批的醫(yī)學(xué)生，三分之一去了海外就業(yè)，三分之一加入了醫(yī)療相關(guān)企業(yè)，只余三分之一留在公立醫(yī)院。而留下來(lái)的這一部分，到了三十五歲左右，又有一部分正在跳槽離開。
青年醫(yī)生正在離開公立醫(yī)院，而幾年前就選擇離開公立臨床一線、加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的“90后”醫(yī)生肖立覺(jué)得，“這是一種必然的趨勢(shì)”。除了持續(xù)緊張的醫(yī)患關(guān)系，銳減的收入，也是他認(rèn)為青年醫(yī)生選擇離開的重要原因。
“掛號(hào)費(fèi)以前只有幾塊錢，醫(yī)生不可能靠這來(lái)掙錢。他們很多收入是通過(guò)開藥和器械，流到自己口袋里，并不是診療、溝通技巧，或者說(shuō)是你的醫(yī)術(shù)帶來(lái)的。”肖立所說(shuō)的，是上世紀(jì)50年代以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療體系實(shí)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式;另一位受訪者、中國(guó)科技大學(xué)眼科醫(yī)院前院長(zhǎng)、兒童眼科專家陳林義，為我詳細(xì)拆解了這套飽受詬病的運(yùn)行機(jī)制：“過(guò)去藥品它本身有10%～15%的差價(jià)在里面，30塊錢的藥，醫(yī)院還可以賣31塊錢，這一來(lái)，就不止賺15%了?！?p>
老梁覺(jué)得，從她們這一代開始，年輕醫(yī)生有了更多樣化的價(jià)值選擇，大量資本正在投資私立醫(yī)療市場(chǎng)，雖然無(wú)法與公共醫(yī)療抗衡，但在一些重點(diǎn)開發(fā)的輕醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生的收入非常好，完全可以工作到退休。
藥品的高利潤(rùn)拉動(dòng)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，也彌補(bǔ)了醫(yī)生偏低的診療收入。但2015年以來(lái)，國(guó)家開始健全藥品供應(yīng)保障制度，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”;2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立，主導(dǎo)藥品的集中采購(gòu)、定價(jià)，國(guó)家對(duì)藥品的控制進(jìn)一步加強(qiáng)，加速推進(jìn)了“醫(yī)藥分開”，從藥品源頭控制費(fèi)用?！艾F(xiàn)在藥品差價(jià)國(guó)家已經(jīng)消除了，你藥進(jìn)來(lái)30塊錢，就只賣30塊?！标惲至x補(bǔ)充道。
藥品實(shí)現(xiàn)“零差價(jià)”，大大降低了普通民眾的就醫(yī)成本，對(duì)各國(guó)醫(yī)保政策小有研究的肖立認(rèn)為，這一舉措推動(dòng)了醫(yī)療改革的健康發(fā)展?！霸谝恍┽t(yī)療體系比較健全的國(guó)家，醫(yī)院收入跟藥品沒(méi)有任何關(guān)系，醫(yī)院甚至根本不賣藥。”但他也承認(rèn)，改革帶來(lái)的問(wèn)題也顯而易見(jiàn)：告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，公立醫(yī)院還沒(méi)能找到其他提升收入的有效方式——哪怕經(jīng)過(guò)調(diào)整，一線城市公立醫(yī)院的普通門診掛號(hào)費(fèi)，如今最高也不過(guò)幾十塊錢。
“政策一直在更新，希望能把醫(yī)生的收入提高，但也不可能一步到位，提到那么高?！边@兩年，肖立留在公立醫(yī)院的師兄師姐和前同事們，都收入大減，甚至腰斬。與之相反的是，醫(yī)保政策的不斷完善、社會(huì)人群對(duì)個(gè)體健康的高度關(guān)注，又進(jìn)一步加劇了臨床一線的接診壓力。
一家公立三甲醫(yī)院的醫(yī)生，一個(gè)門診單元（一個(gè)上午或一個(gè)下午）看三四十個(gè)病人很正常，很多時(shí)候還要加號(hào)，實(shí)際接診量可達(dá)五六十人。等內(nèi)科、外科這樣的?？崎T診下班后，病人們會(huì)被一股腦地傾瀉到急診科，而急診就像一面鏡子，集中反射出現(xiàn)在公立醫(yī)院承受的醫(yī)療壓力。
陳林義今年已經(jīng)72歲，坐診時(shí)，一天也要看百來(lái)號(hào)病人，最多的一天，他看完了201個(gè)病人。
唐青青工作的公立三甲醫(yī)院，像她這樣升主治不滿五年的專科醫(yī)生，每年都需要去急診輪轉(zhuǎn)幾個(gè)月。一趟晚班下來(lái)，從18點(diǎn)到24點(diǎn)，唐青青可以收到100個(gè)病人，其中只有個(gè)別病人是心梗這類必須轉(zhuǎn)診至三甲的急癥，其余95個(gè)很可能只是感冒發(fā)燒這類小毛病，完全可以自己預(yù)先簡(jiǎn)單處理，等次日白天再到?？崎T診就醫(yī)。
最讓唐青青哭笑不得的一次，是個(gè)五十多歲的中年男人晚上9點(diǎn)來(lái)醫(yī)院掛急診，只是因?yàn)楦忻坝X(jué)得有點(diǎn)不舒服。唐青青問(wèn)對(duì)方，為什么要大晚上跑來(lái)看感冒？男人理直氣壯地回答：“散著散著步，看到醫(yī)院了，就這么過(guò)來(lái)了?！?blockquote>
這兩年， 肖立留在公立醫(yī)院的師兄師姐和前同事們， 都收入大減，甚至腰斬。
病人數(shù)量不減反增，但因收入縮減，很多醫(yī)院也不會(huì)或無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充新醫(yī)生。肖立好友賀濤所在的省內(nèi)著名公立三甲醫(yī)院血液科，去年一度只余不到十名醫(yī)生?！爸笆嵌畟€(gè)，都轉(zhuǎn)崗的轉(zhuǎn)崗，辭職的辭職?！绷硪晃还ぷ靼四甑娜揍t(yī)院急診科醫(yī)生告訴我，2019年至2020年間，她們科室僅靠4名醫(yī)生輪班運(yùn)轉(zhuǎn)?！坝袝r(shí)危重病人一起來(lái)好幾個(gè)，經(jīng)常要晚、夜班通宵看病人。”現(xiàn)在，她正計(jì)劃托關(guān)系，轉(zhuǎn)去醫(yī)院的行政部門。
收入與承擔(dān)的工作強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)不成正比，是當(dāng)下諸多青年醫(yī)生頗為頭疼的問(wèn)題。在內(nèi)科工作的唐青青，現(xiàn)在收入也大幅縮水，只有剛工作時(shí)的二分之一，她一些在外科工作的同學(xué)，因?yàn)槭中g(shù)器械價(jià)格“大跳水”，收入減少得要更多。
不久前，唐青青一個(gè)已經(jīng)升上泌尿外科主治的博士同學(xué)，在工作六年后，辭職轉(zhuǎn)行去了一家知名的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)工作。因?yàn)槭中g(shù)較多，泌尿外科在公立醫(yī)院算是公認(rèn)的高收入科室，唐青青和幾個(gè)同學(xué)猜測(cè)，如果不是這幾年收入銳減，這個(gè)同學(xué)不會(huì)輕易離開臨床一線。
雖然名人眼科目前發(fā)展多受限制，但朱美玲也不著急，她心里有底氣：“這邊就只抓臨床，但我們臨床一點(diǎn)不比公立差?！?/p>
讀完八年醫(yī)學(xué)院，再捱過(guò)幾年低收入的規(guī)培期，好不容易通過(guò)資格考試當(dāng)上主治，這時(shí)候放棄當(dāng)醫(yī)生，不就等于前面的苦白吃了？換做幾年前，唐青青根本不敢想象會(huì)發(fā)生這樣的事。
晉升之苦
想要留在公立醫(yī)院提高收入，并承擔(dān)相對(duì)較少的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，向上晉升，是為數(shù)不多的出路之一。成為主治醫(yī)生只是第一步，接下來(lái)還需要參評(píng)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師……一般情況下，像唐青青這樣的普通年輕醫(yī)生，每一職稱需要待滿五年，才能參評(píng)下一級(jí)。晉升還另有名額限制，而與下級(jí)公立醫(yī)院或者民營(yíng)醫(yī)院相比，重點(diǎn)公立三甲醫(yī)院的限制會(huì)更加嚴(yán)格。
“照理來(lái)說(shuō)， 做手術(shù)最好的， 就應(yīng)該是最好的醫(yī)生， 但他不會(huì)成為最好的醫(yī)生， 因?yàn)樗麤](méi)有學(xué)術(shù)文章?！?/blockquote>
唐青青早就明白，如果自己不努力往上升，“可能永遠(yuǎn)都要待在最辛苦的臨床一線”，臨床除了病人多，訊息也更新得很快，需要不斷學(xué)習(xí)。她之前負(fù)責(zé)了一個(gè)肺癌病人，光是輔助治療的一本腫瘤指南，去年就更新了近十版?！拔覀冃枰鶕?jù)新指南，不斷調(diào)整給病人治療的方案?！?/p>
與臨床的壓力并行的，是對(duì)于醫(yī)生的科研要求。讓唐青青感到焦頭爛額的是，科研實(shí)力已經(jīng)成為影響醫(yī)院排名和醫(yī)生晉升的關(guān)鍵指標(biāo)，雖然她更傾向于臨床，但也需要兼顧更多研究工作?！耙粋€(gè)人的時(shí)間有限，我們作為醫(yī)生，下班之后在學(xué)習(xí)和行業(yè)交流上，投入的時(shí)間也很多，這些時(shí)間如果要花在科研上，臨床就很難顧過(guò)來(lái)。”想要兩者兼得，基本意味著放棄職業(yè)以外的全部私人生活。
沉重的科研壓力，是肖立選擇離開公立醫(yī)院的核心原因。他規(guī)培的三甲醫(yī)院，所有的醫(yī)生和麻醉師都知道，婦科手術(shù)做得最好的醫(yī)生是一名副教授，但他們也知道，他就只能是一名副教授——因?yàn)檫@名醫(yī)生不善科研，沒(méi)有文章和學(xué)術(shù)成果，永遠(yuǎn)不可能升上主任。“照理來(lái)說(shuō)，做手術(shù)最好的，就應(yīng)該是最好的醫(yī)生，但他不會(huì)成為最好的醫(yī)生，因?yàn)樗麤](méi)有學(xué)術(shù)文章?！边@一度成了肖立最想不明白的事。
截至2019年，中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員中，只有5.9%達(dá)到了研究生學(xué)歷，32.6%達(dá)到本科學(xué)歷，這意味著，大多數(shù)人并不具備進(jìn)行科研的學(xué)歷基礎(chǔ)。
畢業(yè)之后參加工作，肖立發(fā)現(xiàn)，不喜歡科研的自己，如果留在公立醫(yī)院，很難在日后的晉升中取得優(yōu)勢(shì)，幾經(jīng)權(quán)衡之下，他選擇加入了一家私立醫(yī)療企業(yè)。
私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是老梁認(rèn)為新一代青年醫(yī)生適合的好去處。留學(xué)美國(guó)的五年間，因?yàn)橘?gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面很廣，老梁閑暇時(shí)會(huì)“裝病”，看遍了大大小小、不同?？频乃搅⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)，“我想知道他們?nèi)绾胃∪丝蛻舸蚪坏?，如何開展工作”。
幾個(gè)回合下來(lái)，老梁在加州和紐約交往了很多不同科室的華人醫(yī)生，她發(fā)現(xiàn)，國(guó)外私立醫(yī)院醫(yī)生的收入，基本能夠養(yǎng)三至五個(gè)孩子，還能供他們上大學(xué)。“美國(guó)上大學(xué)多貴??！”老梁感嘆。
根據(jù)2019年美國(guó)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medscape對(duì)將近兩萬(wàn)名醫(yī)生的調(diào)查，其平均年薪可以達(dá)到31.3萬(wàn)美元，是美國(guó)收入最高的職業(yè)群體之一。承擔(dān)幾個(gè)孩子的生活教育花費(fèi)自然不成問(wèn)題。
除了高收入，更讓老梁驚喜的是，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)約制，為醫(yī)患溝通留足了溝通時(shí)間?！搬t(yī)生和客戶溝通非常充分，讓你問(wèn)問(wèn)題，解釋得很清楚，最后走的時(shí)候還會(huì)問(wèn)你，‘你再想想，還有問(wèn)題問(wèn)我么？”
不少受訪者表示，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，良好的溝通本身就是一種治療，和病人穩(wěn)定長(zhǎng)期的交流，能更好預(yù)防后期并發(fā)癥的出現(xiàn)，也有助于制定對(duì)患者身體損害更小的、個(gè)體定制化治療方案。
在加入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)企鵝眼科診所后，老梁開始推行自己在美國(guó)看到的家庭醫(yī)生模式，規(guī)定接診醫(yī)生要留足15～30分鐘與患者溝通。“我們一個(gè)醫(yī)生新入職，先什么都不干，就上網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課，學(xué)習(xí)如何向客戶解讀報(bào)告、溝通疾病，如何介紹治療方案?！?/p>
這種模式為老梁和她的病人構(gòu)建了融洽的關(guān)系，她現(xiàn)在多接待的是兒童患者，這些孩子有什么玩具、新學(xué)的鋼琴課程、棒球賽的成績(jī)，甚至習(xí)慣從哪個(gè)罐子里拿棒棒糖，她都能知道。孩子的家長(zhǎng)和她也是微信好友，對(duì)方常會(huì)發(fā)來(lái)暖心的祝福語(yǔ)?！斑€有小孩會(huì)拉個(gè)曲子給我，然后讓她媽錄個(gè)視頻說(shuō)，‘Helen（老梁），我今天給你唱首歌。這是公立醫(yī)院根本沒(méi)有的?！?p>
老梁對(duì)自己現(xiàn)在的工作狀態(tài)很滿意，親密熱絡(luò)的醫(yī)患關(guān)系，讓她感到“每天都很開心、很滿足”。
相較人才濟(jì)濟(jì)的公立醫(yī)院，為吸引和留住新鮮血液，民營(yíng)醫(yī)院、私立診所在科研學(xué)術(shù)上對(duì)醫(yī)生的要求也更低。陳林義在2010年退休，為了繼續(xù)發(fā)揮剩余價(jià)值，加入了幾個(gè)老朋友合辦的民營(yíng)?？漆t(yī)院“名人眼科”，三年后被華廈眼科醫(yī)院集團(tuán)收購(gòu)，成為旗下連鎖私立醫(yī)院。
陳林義告訴我，現(xiàn)在一般的民營(yíng)醫(yī)院招聘醫(yī)生，只要求醫(yī)學(xué)院畢業(yè)、取得醫(yī)師資格證，他所在的“名人眼科”，青年醫(yī)生晉升，對(duì)學(xué)術(shù)科研的要求不是特別嚴(yán)格，以國(guó)家考試為主：“只要考試過(guò)了，省里再評(píng)一輪、認(rèn)證一下，證書文件一下來(lái)，我們醫(yī)院就立刻給你升了，到了副主任醫(yī)師，就可以掛專家號(hào)了。”
夾縫求生
雖然招募門檻較低，但并不是所有年輕醫(yī)生，都能適應(yīng)從公立到私立的跳轉(zhuǎn)。除了看診，老梁在企鵝診所還要負(fù)責(zé)面試和培訓(xùn)新醫(yī)生的工作。時(shí)間久了，她明顯發(fā)現(xiàn)：“公立醫(yī)院醫(yī)生剛出來(lái)時(shí)，跟家長(zhǎng)的溝通是端著的，他們很難降低姿態(tài)，跟家長(zhǎng)平等交流。”
在公立醫(yī)院工作過(guò)的老梁能理解他們的心態(tài)。“醫(yī)生這個(gè)群體生活很狹窄，一直跟高學(xué)歷的人打交道。在公立醫(yī)院，你掄胳膊能打到的人，都是博士?！边@導(dǎo)致醫(yī)生們認(rèn)為：“所有人的認(rèn)知水平應(yīng)該是相近的，他們很難把一個(gè)疾病用‘大白話解釋清楚，并且給患者進(jìn)行心理按摩?！?/p>
但在價(jià)格高企的私立機(jī)構(gòu)，病人是以“客戶”的身份存在——老梁強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，而醫(yī)生是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的提供者，有義務(wù)為其提供“足夠的安全感”。
在民營(yíng)醫(yī)院工作兩年后，肖立也發(fā)覺(jué)，一些公立醫(yī)院模式培育出來(lái)的醫(yī)生，“其實(shí)很官僚，不太能理解商業(yè)世界”，在私立機(jī)構(gòu)，醫(yī)生講話要學(xué)會(huì)用“您請(qǐng)”。“他們都不一定能接受。”
雖然身邊離開公立醫(yī)院的青年醫(yī)生正在增加，肖立還是認(rèn)為，相當(dāng)一部分年輕人現(xiàn)階段還是會(huì)留在公立。原因之一是，在依舊為公立醫(yī)院所主導(dǎo)的中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)，私立機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間有限，營(yíng)收壓力很大。肖立服務(wù)的民營(yíng)醫(yī)院，雖然老板投入甚巨，但也一直處于虧損狀態(tài)。
經(jīng)營(yíng)合肥名人眼科醫(yī)院十余年，陳林義更能看到民營(yíng)醫(yī)院一路走來(lái)的艱辛。名人眼科剛開業(yè)那一兩年，基本沒(méi)什么病人上門，陳林義記得，“那時(shí)，二樓門診從東頭到西頭看不到一個(gè)人，大家都急得嗷嗷叫”。緊巴巴運(yùn)轉(zhuǎn)幾年，直到被大的醫(yī)療集團(tuán)收購(gòu)，引進(jìn)了更為先進(jìn)的管理方法和營(yíng)銷手段，名人眼科的經(jīng)營(yíng)才有了較大起色。
但哪怕穩(wěn)定運(yùn)作到今天，成了合肥市知名民營(yíng)醫(yī)院，相比公立醫(yī)院人滿為患的情形，周末的名人眼科大廳還是有些空蕩。我去拜訪時(shí)看到，陳林義這樣的老專家，診室外人頭攢動(dòng)，而其他年輕醫(yī)生的診室，一上午卻鮮有人問(wèn)津。
“民營(yíng)醫(yī)院的病人量不能（和公立）比，年輕醫(yī)生肯定覺(jué)得難度比較大?！弊鳛榘不帐?nèi)知名兒童眼科專家，陳林義的病人多是靠從醫(yī)幾十年積累的老病人推薦，“沖著口碑來(lái)的”，這是在私立體系成長(zhǎng)的年輕醫(yī)生難以具備的優(yōu)勢(shì)。
還有其他因素正在加劇這一差異?！艾F(xiàn)在公立醫(yī)院都在搞醫(yī)聯(lián)體，民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有參與”。名人眼科最初創(chuàng)辦者之一、原安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任朱美玲告訴我，現(xiàn)在病人就診時(shí)，想要更好地享受醫(yī)?；穑€是要通過(guò)公立醫(yī)院體系。
名人眼科擁有3個(gè)主任醫(yī)師，5個(gè)副主任醫(yī)師，專攻白內(nèi)障、眼底病等五大?？?，臨床水平很強(qiáng)，還拿過(guò)全國(guó)白內(nèi)障手術(shù)一等獎(jiǎng);醫(yī)院同時(shí)配備了全飛秒、德國(guó)蔡司超聲乳化儀等先進(jìn)設(shè)備。即便如此，朱美玲的侄兒因糖尿病視網(wǎng)膜病變，從地級(jí)市轉(zhuǎn)來(lái)省會(huì)合肥治療時(shí)，她也只能托在安醫(yī)的老關(guān)系，排隊(duì)一星期，送對(duì)方去公立醫(yī)院做手術(shù)。
“我也給他看了，但醫(yī)保報(bào)不了銷，我不能讓我親戚在我這花錢啊?！敝烀懒釤o(wú)奈道。
除了現(xiàn)實(shí)層面的“醫(yī)保歧視”，在私立與公立醫(yī)院的資源競(jìng)爭(zhēng)中，讓青年醫(yī)生頭疼的學(xué)術(shù)文章和科研任務(wù)，反而成了公立醫(yī)院的“人才護(hù)城河”。年初，肖立好友、在公立三甲醫(yī)院工作的賀濤，接到了一家深圳私立醫(yī)院拋來(lái)的橄欖枝，“年薪三十多萬(wàn)，還不包括獎(jiǎng)金”，但他不假思索就拒絕了對(duì)方。
“像我們這樣的教學(xué)型、研究型醫(yī)院，除了解決治病的問(wèn)題，還肩負(fù)著探索和研究的任務(wù)?！辟R濤用自己和好友給我打了個(gè)比方，“比如我和肖立現(xiàn)在都是醫(yī)生，他在私立，我在公立，我們面對(duì)同一個(gè)疾病，想要知道更好的治療方法，我可能知道怎么去探索，他只能請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，或者（讓病人）去別的大醫(yī)院看。”
相較私立，公立醫(yī)院的年輕醫(yī)生需要付出更多，“無(wú)論是時(shí)間，還是金錢成本”，但卻能換來(lái)一些不可替代的優(yōu)勢(shì)。肖立也認(rèn)同好友的這一觀點(diǎn)，“主流醫(yī)生肯定在公立醫(yī)院！”去年，他跳槽到一家業(yè)內(nèi)著名的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，對(duì)接了不同的私立醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)和家庭診所，更能體會(huì)當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展的尷尬處境。
肖立和我提到了一個(gè)“學(xué)術(shù)共榮圈”的概念，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“唯科研論”的風(fēng)氣影響下，掌握科研資源的公立醫(yī)院，把持著整個(gè)主流醫(yī)療圈的話語(yǔ)權(quán)?！霸诿绹?guó)，梅奧診所是私立醫(yī)院，但它是全世界頂尖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它做出的研究，美國(guó)人都認(rèn)，一視同仁，不會(huì)戴有色眼鏡。但在中國(guó)，我們發(fā)一篇文章，說(shuō)它的數(shù)據(jù)來(lái)源于私立醫(yī)院，在某私立醫(yī)院進(jìn)行了很多病例研究，它可能連核心期刊都沒(méi)法上?！?/p>
私立醫(yī)療，目前在國(guó)內(nèi)只是公立體系的一個(gè)補(bǔ)充，那些更想要獲得主流認(rèn)同、享受“醫(yī)院體系里的科研地位”的青年醫(yī)生，肖立直言：“他們是出不來(lái)公立醫(yī)院的。”
但肖立并不后悔自己離開公立醫(yī)院的決定，他覺(jué)得體制內(nèi)“靠論文、靠導(dǎo)師、靠科室主任”，而不是“靠患者評(píng)價(jià)來(lái)決定你有多長(zhǎng)的路能走”的晉升機(jī)制，從一開始，就背離了他從醫(yī)的初心。
何去何從
不久前，我第二次見(jiàn)到賀濤，他正在為自己的職業(yè)苦惱。去年，他所在的科室突然更換了科主任，新來(lái)的領(lǐng)導(dǎo)頗有能力，還帶來(lái)了幾個(gè)自己的得力干將。賀濤初時(shí)挺高興，覺(jué)得能跟著新老板“有一番見(jiàn)識(shí)”，但他慢慢發(fā)覺(jué)，“她對(duì)我，或者說(shuō)對(duì)我前老板的學(xué)生，都不感冒，無(wú)論你有能力還是沒(méi)能力”。
現(xiàn)在，賀濤已經(jīng)成了科室里的“透明人”，很可能要被排擠到其他邊緣科室去?！霸趺凑f(shuō)呢，我只是前朝的臣子了，明朝已經(jīng)亡了，我連頭發(fā)都沒(méi)剃?！焙臀艺f(shuō)起這件事時(shí)，賀濤臉上難掩沮喪，他也嘗試過(guò)別的出路——身為科研型博士，他去面試了另一家著名三甲公立醫(yī)院的專職科研崗位，并順利地拿到offer，但對(duì)方要求他入職后，必須花近五年時(shí)間全職做科研。賀濤一番合計(jì)，最終還是放棄了?！拔乙粼谀?，可能40歲都不一定當(dāng)?shù)昧酥髦危臀乙黄甬厴I(yè)的同學(xué)，40歲可能已經(jīng)當(dāng)上主任了?！?/p>
不過(guò)，哪怕遭遇職業(yè)重挫，賀濤還是不愿離開公立醫(yī)院。他告訴我，自己將要去的科室比較偏僻，還處于早期發(fā)展階段，但工作壓力小，不太用休息日值班。對(duì)于多出來(lái)的閑暇時(shí)間，他正打算效仿另一位醫(yī)生朋友，簽約一家當(dāng)?shù)氐男?chǎng)，做一名兼職脫口秀演員——他覺(jué)得自己講段子的水平不錯(cuò)，這或許能為他掙來(lái)醫(yī)生身份之外的“職業(yè)成就感”。
唐青青也是愿意留守公立醫(yī)院的那撥年輕醫(yī)生。這幾年，看到身邊離開的同事越來(lái)越多，她偶爾也會(huì)冒出些職業(yè)倦怠的念頭。她曾跟朋友打趣，說(shuō)等交滿十五年社保后，就要麻利退休，去過(guò)別的生活?？僧?dāng)對(duì)方反問(wèn)她，是否真要在醫(yī)生的黃金年齡選擇放棄？她又沉默了。
醫(yī)療是一個(gè)跟時(shí)間做朋友的行業(yè)，在公立系統(tǒng)里成長(zhǎng)了十幾年，唐青青發(fā)覺(jué)，自己在救治病人時(shí)收獲的，是一種最為直接的成就感?？吹綆У牟∪艘惶焯旌棉D(zhuǎn)，油然而生的職業(yè)自豪感也許是從事其他行業(yè)很難得到的。“我覺(jué)得這是把很多醫(yī)生留在崗位上的重要的因素。也是能剩下的、幾個(gè)為數(shù)不多的因素之一?！?/p>
去年發(fā)生新冠疫情后，經(jīng)濟(jì)疲軟，很多年輕醫(yī)生開始回流到發(fā)展更穩(wěn)定的公立醫(yī)院，但唐青青在帶學(xué)生時(shí)，還是會(huì)更加注意，“一旦出現(xiàn)很麻煩的情況，我都不會(huì)讓他們?nèi)ヌ幚?。一個(gè)是怕處理不好，但最重要的是，我怕萬(wàn)一在糾紛中出什么事，這個(gè)學(xué)生他以后就不會(huì)想當(dāng)醫(yī)生了”。
“如果有后輩來(lái)向你請(qǐng)教該不該學(xué)醫(yī)，你會(huì)怎么告訴他們？”交談的最后，我好奇地向唐青青提問(wèn)。
“看他出于什么目的吧?！碧魄嗲嗨妓髦_口：“如果真是想為祖國(guó)醫(yī)療事業(yè)奉獻(xiàn)自己的話，我會(huì)先勸他想清楚，然后告訴他一些體制內(nèi)比較無(wú)奈的事?！蓖ｎD幾秒，她對(duì)我狡黠一笑，再次補(bǔ)充道：“如果他說(shuō)自己想賺錢，那我就會(huì)告訴他，你呀，真是想多了?！?/p>
（應(yīng)需求，文中唐青青、肖立、賀濤均為化名。）
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