劉偉 雷雨

(武漢市精神衛(wèi)生中心，湖北 武漢 430000)

急性腦卒中后精神障礙多發(fā)于急性期，可增加臨床治護難度，不利于患者功能康復(fù)，降低其生活質(zhì)量〔1，2〕。

因此，臨床針對腦卒中后精神障礙患者需選擇安全、有效的治療方案顯得十分重要。氯氮平常用于精神障礙的治療，對急性器質(zhì)性精神障礙同樣具有較佳療效，能有效控制陽性及陰性精神癥狀，安全性良好〔3〕。無抽搐電休克治療(MECT)是目前治療精神障礙常用的快速、有效、安全的物理療法，可明顯減輕患者因術(shù)中肌強直、肌顫所致術(shù)后肌痛，增加患者舒適度和接受度〔4〕。但是，臨床對于MECT治療急性器質(zhì)性精神障礙的報道相對較少。本研究旨在探討氯氮平聯(lián)合MECT對精神患者神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年8月至2018年8月在武漢市精神衛(wèi)生中心收治的急性腦卒中后陽性精神障礙患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，經(jīng)顱腦CT、磁共振成像(MRI)或(和)腦血管造影檢查確診者；《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕關(guān)于陽性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為幻覺、妄想、異常興奮等癥狀者；年齡50～70歲；病程1～3個月；本次發(fā)病期內(nèi)初次接受MECT治療者；均經(jīng)1 w清洗期后再納入研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神障礙史或陽性家族史者；精神發(fā)育遲滯者；嚴重認知障礙或失語者；其他器質(zhì)性疾病伴發(fā)精神障礙者；嚴重軀體疾病者；骨折患者；物質(zhì)濫用者；對本研究MECT治療和相關(guān)藥物治療存在禁忌證者；過敏體質(zhì)者。將124例患者隨機分為對照組和觀察組各62例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比(n,n=62)

1.3觀察指標(biāo) ①精神障礙評估：于治療前及治療12 w后，應(yīng)用簡明精神病量表(BPRS)〔7〕和簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔8〕評估兩組精神障礙情況。BPRS共18項條目，總分為126分，得分越高，患者精神障礙病情越嚴重；MMSE涉及定向感、注意力與計算力、記憶力、回憶力、語言及視空間能力共5個維度，30分制，得分越高，表示患者的認知功能越良好。②臨床療效〔9〕：兩組臨床療效依據(jù)BPRS評分和及MMSE評分改善率進行評估，分為顯效(臨床癥狀基本消失，BPRS及MMSE評分改善率≥75%)、有效(臨床癥狀得以緩解，BPRS及MMSE評分改善率≥50%)及無效(臨床癥狀未見明顯緩解甚至加重，BPRS及MMSE評分改善率<50%)共3個等級，記錄兩組臨床總有效率，總有效率=〔(顯效+有效)/無效×100%〕。③神經(jīng)功能缺損評估：于治療前及治療12 w后，分別采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)〔1〕和日常生活活動能力(ADL)量表〔10〕對兩組患者進行評估。NIHSS評分在0～5分、6～13分和≥14分依次表示輕、中及重度神經(jīng)功能缺損，得分越高，表示患者腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度越嚴重；ADL評分采用改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評估，內(nèi)容涉及進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項內(nèi)容，總分值為100分，得分越高，表示患者的ADL越佳。④生活質(zhì)量：于治療前及治療12 w后，依照腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)〔11〕評定兩組患者的生活質(zhì)量，包括情緒、性格、語言、視覺、運動、體能、家庭活動、自理能力、上肢功能、思維能力、社會活動和工作能力共12個方面，49個條目，分值245分，得分越高，說明患者的生活質(zhì)量越良好。⑤不良反應(yīng)：治療期間，定期檢測兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢測，觀察并記錄不良反應(yīng)病例。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗法。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后精神障礙改善情況比較 治療后，兩組BPRS評分顯著降低(P<0.05)，MMSE評分顯著增高(P<0.05)，觀察組變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的BPRS和MMSE 評分比較分)

2.2兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較〔n(%),n=62〕

2.3兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較 治療后，兩組NIHSS評分顯著降低(P<0.05)，ADL評分顯著增高(P<0.05)，觀察組變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS和ADL 評分比較分)

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療后，兩組SS-QOL評分顯著增加(P<0.05)，觀察組上升幅度顯著大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后SS-QOL評分比較分)

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組出現(xiàn)睡眠增多2例，口干1例，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，頭痛2例，白細胞減少1例，兩組停藥后癥狀均得以改善；觀察組和對照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為4.84%和6.45%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)矯正χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

腦卒中后精神障礙病變部位多發(fā)于顳葉、額葉區(qū)域或其鄰近區(qū)域，以抑郁最為常見，而部分患者可出現(xiàn)幻覺、異常興奮、狂躁、妄想等陽性精神癥狀，一般較難自愈，可增加護理和家庭照顧者負擔(dān)，阻礙患者康復(fù)進度，不利于其預(yù)后和歸轉(zhuǎn)〔1〕。腦卒中后陽性精神障礙的病發(fā)機制尚不十分明確，可能與腦缺血、缺氧、腦功能失調(diào)、腦細胞損傷、腦組織代謝紊亂及腦水腫等關(guān)系緊密。國內(nèi)外學(xué)者對腦卒中后陰性精神障礙如抑郁、焦慮等報道較多，而對陽性精神障礙的報道相對少見〔13〕。臨床針對陽性精神癥狀的治療多以利培酮、乃靜等傳統(tǒng)抗精神病藥物為主，但上述藥物存在較強毒副反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全性不佳。作為非典型抗精神病藥的氯氮平，可對腦內(nèi)中前額葉皮質(zhì)區(qū)5-羥色胺(HT)受體、多巴胺D2受體產(chǎn)生高度親和力，對其產(chǎn)生較強拮抗作用，促進有效改善陽性精神癥狀，同時，還可具有抗膽堿(M1)、抗組胺(H1)作用，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率極低，臨床應(yīng)用安全性較高〔13〕。王曉良等〔14〕研究認為，氯氮平血藥濃度個體差異較大，存在代謝綜合征風(fēng)險，不同患者會表現(xiàn)出的不同療效和不良反應(yīng)。有研究表明，將氯氮平聯(lián)合MECT治療是一種較佳的增效策略，可有效減輕患者痛苦體驗，增加其治療依從性和耐受性〔15〕。傳統(tǒng)電休克治療的基本原理是在患者清醒意識狀態(tài)下，通過適量、短暫的電流刺激作用于大腦皮層，引發(fā)廣泛腦電發(fā)放，造成患者短暫意識喪失和全身抽搐，從而達到抗精神病的效果〔16〕。但是，傳統(tǒng)電休克治療極易導(dǎo)致患者骨折、心腦血管意外等不良事件發(fā)生，對其精神和軀體造成痛苦。MECT是基于傳統(tǒng)電休克治療將麻醉劑和肌松劑進行有效結(jié)合，通過短暫、快速的麻醉效應(yīng)，可減輕患者電擊治療時的應(yīng)激反應(yīng)，利于其自主呼吸和血流動力學(xué)穩(wěn)定，能有效減輕術(shù)中肌強直、肌顫和術(shù)后肌痛，提高患者治療舒適度，減少電擊治療并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用于精神障礙治療療效確切〔16，17〕。本研究結(jié)果表明氯氮平聯(lián)合MECT可明顯改善腦卒中后陽性精神障礙患者的精神癥狀，療效確切，與張月英等〔18〕報道結(jié)果相似。

大多數(shù)學(xué)者認為，精神功能缺損嚴重程度與腦卒中后精神障礙關(guān)系密切，軀體功能喪失是造成情緒障礙的重要原因之一。分析原因，腦組織受損病灶面積擴大，可直接影響神經(jīng)調(diào)質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)，不利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)良好調(diào)節(jié)，致使患者心理狀態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，從而引發(fā)精神障礙〔19〕。本研究結(jié)果提示氯氮平聯(lián)合MECT治療可改善急性腦卒中后陽性精神癥狀患者的精神功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量，氯氮平聯(lián)合MECT治療安全性良好。