魏巍 吳國志 陳榮

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，海南 ?？?570311)

下肢深靜脈血栓(DVT)由于凝血功能異常，血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞等血液有效成分在深靜脈腔內(nèi)非正常凝結(jié)，且相較于上肢深靜脈血栓，DVT的發(fā)生率較高〔1〕。深靜脈血栓形成之后，其栓子脫落入血，伴隨血液循環(huán)到達(dá)身體各部位，誘發(fā)栓塞，其中尤以肺栓塞(PE)較多見，且病情兇險〔2〕。PE是DVT導(dǎo)致的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致臨床患者死亡的重要原因，病情隱匿、進(jìn)展迅速、死亡率高〔3〕。臨床中諸多患者在原發(fā)疾病得到有效控制或排除威脅生命安全的情況下，突然發(fā)生劇烈胸痛、咳嗽、咯血，嚴(yán)重者出現(xiàn)心搏驟停、猝死，其最終死因分析結(jié)果常見為PE。諸多栓子來源于DVT，主要有空氣、脂肪、血栓、骨髓等，DVT形成后，導(dǎo)致肺動脈堵塞，誘發(fā)肺循環(huán)障礙；血栓脫落除誘發(fā)PE外，還可導(dǎo)致機體出現(xiàn)淺靜脈曲張、間歇性跛行、難愈性潰瘍等并發(fā)癥，極大降低患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命安全〔4〕。老年髖部骨折是臨床骨科常見的疾病之一，針對該部位的骨折治療手段已相對成熟，但對于老年患者而言，其身體各功能呈不斷下降趨勢，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，尤以深靜脈血栓較多見，嚴(yán)重降低手術(shù)效果，導(dǎo)致不良預(yù)后、致殘，威脅生命安全〔5〕。本研究通過探討老年髖部骨折患者術(shù)后采取不同下肢抬高方式，分析其發(fā)生DVT的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年6月至2019年6月骨科收治的105例老年髖部骨折患者的臨床資料，將采取“斜坡臥位”的33例患者納入A組；采取“三角臥位”的35例患者納入B組；采取“梯形臥位”的37例患者納入C組。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：患肢疼痛、腫脹，活動后加重，患肢抬高時，癥狀好轉(zhuǎn)；體征：患肢遠(yuǎn)端或整體出現(xiàn)腫脹，膚色正?；蜉p度淤血，嚴(yán)重者出現(xiàn)青紫；皮溫較正常肢體高，癥狀嚴(yán)重時皮溫偏低；當(dāng)栓子堵塞動脈，肢體遠(yuǎn)端捫不及動脈搏動或搏動減弱；若栓子堵塞小腿肌間動脈叢，病灶處壓痛明顯，查體Neuhof征與Homans征陽性；其中Neuhof征陽性：通過擠壓小腿腓腸肌與比目魚肌，小腿深部肌肉出現(xiàn)疼痛；Homans征陽性：受檢肢體伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，比目魚肌與腓腸肌被動牽拉肌內(nèi)病變靜脈，使其受到刺激，誘發(fā)小腿深部肌肉出現(xiàn)疼痛。超聲多普勒檢查診斷：①探頭加壓法：檢查時，使探頭加壓，靜脈管腔無法被壓閉或部分壓閉；②血栓回聲法：靜脈血腔探查無回聲或低回聲；③彩色血流法：病灶處管腔內(nèi)未見彩色血流消失或充盈缺損；④脈沖Dopplar法：脈沖多普勒顯示頻譜不隨呼吸變化或缺乏自主性血流。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)X線或CT檢查確診為髖部骨折；②手術(shù)指征明顯；③手術(shù)過程順利，效果良好；④排除病理性骨折；⑤患者及家屬均知曉本次研究目的并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位骨折，如腰椎骨折、股骨骨折等；②凝血功能異常者；③術(shù)前即伴DVT者；④伴神經(jīng)損傷者；⑤既往伴下肢手術(shù)史、血管疾病史；⑥伴嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾病，如高血壓、糖尿病等。

1.4針對性治療及護(hù)理措施 所有患者術(shù)后均給予低分子肝素鈣治療：入院當(dāng)天即給予0.3 ml低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191)皮下注射，術(shù)前1 d暫停注射，術(shù)后24 h繼續(xù)給藥，持續(xù)治療2 w。此外，給予患者“斜坡位”“三角形位”“梯形位”下肢抬高方式指導(dǎo)?！靶逼挛弧保禾Ц叽参?，保證雙下肢直腿抬高，軀干與下肢夾角為30°；“三角形位”：膝下墊軟枕，通過調(diào)整軟枕高度，保持軀干與大腿夾角分別為30°；“梯形位”：抬高床尾，使軀干與大腿夾角為30°，小腿與軀干平行。

1.5深靜脈血栓超聲檢查方法 由臨床經(jīng)驗豐富、資歷較高的影像醫(yī)師，采用GE Voluson 730 EXPERT型彩色多普勒超聲儀對所有患者進(jìn)行檢查，檢查時，探頭與股總靜脈呈60°夾角，探頭頻率5.0～10.0 MHz。分別于術(shù)前、術(shù)后7～10 d雙下肢彩色多普勒超聲檢查，若住院過程中患者出現(xiàn)深靜脈血栓的相關(guān)癥狀，及時進(jìn)行排查，準(zhǔn)確探查深靜脈血栓的形成情況，明確是否發(fā)生血栓及其形成部位，根據(jù)加壓試驗及血管內(nèi)腔是否顯影，確認(rèn)和排除是否發(fā)生DVT。檢查方法：患者仰臥位，下肢外旋、外展位，采用縱切面與橫切面相結(jié)合，探查股總靜脈、髂靜脈，沿著血管走向向下依次探查股淺靜脈、股深靜脈，之后協(xié)助患者俯臥位，探查腘靜脈、脛前、脛后靜脈小腿肌間經(jīng)靜脈與腓靜脈。

1.6評價指標(biāo) 分析給予老年髖部骨折患者術(shù)后不同抬高方式護(hù)理時，患者發(fā)生DVT的情況。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及單因素方差分析。

2 結(jié) 果

術(shù)后7～10 d B組發(fā)生DVT概率較高〔12例(34.29%)〕，A、C組較低〔3例(9.09%)、3例(8.11%)〕，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.277,P=0.006)。

3 討 論

老年患者常合并骨質(zhì)疏松、行動能力下降，不慎跌倒或髖部受到輕微的外力作用時極易導(dǎo)致患者發(fā)生髖部骨折，針對髖部骨折，手術(shù)治療效果顯著，能夠顯著縮短患者臥床時間，減少致死率〔7〕。深靜脈血栓形成后，血栓脫落入血循環(huán)，到達(dá)顱內(nèi)或肺部等重要臟器組織導(dǎo)致栓塞，威脅患者生命安全；老年患者因血管彈性下降，且合并諸多基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等，加重血管損傷程度，導(dǎo)致老年患者骨折術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險增加〔8，9〕。對此，需增強患者對深靜脈血栓的認(rèn)知，及時采取有效的預(yù)防措施，對防治DVT具有重要臨床價值。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與完善，針對DVT的治療取得了極大進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使臨床患者罹患PE的風(fēng)險顯著降低，與此同時，也極大改善了已經(jīng)發(fā)生血栓患者的預(yù)后，但目前針對該病仍缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療，特別是當(dāng)諸多患者臨床表現(xiàn)不明顯甚至缺乏時，無法及時有效診斷，增加了血栓脫落、蔓延的風(fēng)險，因此針對DVT的早期預(yù)防尤為重要〔10～12〕。

靜脈內(nèi)膜損傷、血液淤滯、血液高凝狀態(tài)均是導(dǎo)致DVT的危險因素，老年髖部骨折患者易發(fā)生靜脈血栓，其主要原因為：①骨折導(dǎo)致骨質(zhì)破裂、壓縮，營養(yǎng)骨干的血管及血管內(nèi)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷；②血管內(nèi)膜組織暴露，導(dǎo)致凝血酶原釋放增加，激活血漿凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板凝集，使血液處于高度凝集狀態(tài)；③創(chuàng)傷、疼痛、麻醉、術(shù)中操作等均會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血小板聚集誘導(dǎo)劑——腎上腺素含量增加，血小板敏感性及其聚集功能增強；④老年髖部骨折，術(shù)后需長期制動臥床，導(dǎo)致下肢深靜脈回流速度降低；⑤老年患者常合并糖尿病、高血脂、高血壓等基礎(chǔ)代謝性疾病，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，機體血管彈性降低，管壁硬化、斑塊形成等；此外，血小板功能異常，易增加紅細(xì)胞黏滯度，導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)；⑥手術(shù)器械侵襲、置換的骨水泥髖關(guān)節(jié)發(fā)生熱聚合反應(yīng)等均會加重血管內(nèi)膜受損程度，增加深靜脈發(fā)生的風(fēng)險〔13，14〕。由此可見，老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈風(fēng)險較其他人群均較高。龔曉峰〔15〕研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者術(shù)前DVT風(fēng)險發(fā)生率較高，因此術(shù)前均需對其進(jìn)行篩查；且對術(shù)前等待時間較長，合并周圍血管疾病、腦血管病、高脂血癥等患者應(yīng)特別警惕DVT的發(fā)生。

目前，術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓治療的有效方法即為藥物治療與物理療法，藥物治療主要為低分子肝素鈣皮下注射，其為普通肝素的衍生物，在不需要抗凝血酶Ⅲ的輔助下，能夠選擇性抑制抗凝因子Xa發(fā)揮作用，其具有與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血漿蛋白、血細(xì)胞結(jié)合少、生物利用度高、抗血栓作用明顯等優(yōu)點，但該藥長時間使用容易增加患者圍術(shù)期出血風(fēng)險，因此術(shù)前常不推薦使用該藥治療〔16〕。盡管低分子肝素鈣已逐漸成為骨折患者術(shù)后防治下肢深靜脈的首選藥物，可以有效降低臨床發(fā)生DVT的發(fā)生率，但老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的概率仍然較高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)給予患者低分子肝素鈣皮下注射，此外，指導(dǎo)正確下肢抬高方式，發(fā)現(xiàn)“斜坡位”、“梯形位”兩種下肢抬高方式能夠顯著降低老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險，“三角形位”抬高方式對降低DVT的作用相對較小。究其原因為，“斜坡位”、“梯形位”兩種抬高方式能夠促進(jìn)股總靜脈血液流速，因重力作用加速靜脈血液回流；“三角形位”抬高方式對降低DVT的作用相對較小，其可能原因有：①其僅能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)以上靜脈流速，因受重力作用影響，膝關(guān)節(jié)以下靜脈血液回流減慢；②膝下墊軟枕，抬高患肢，軟枕容易壓迫腘靜脈，造成靜脈回流受阻，此外，該種抬高方式無法增加股靜脈流速，再加上腘靜脈受壓，導(dǎo)致DVT風(fēng)險升高〔17，18〕。鑒于此，臨床上應(yīng)盡量避免“三角形位”下肢抬高方式。

綜上，老年髖部骨折患者術(shù)后及時采取“梯形位”與“斜坡位”，能夠有效促進(jìn)下肢靜脈血流速，從而降低DVT的風(fēng)險；“三角形位”抬高方式無法有效預(yù)防DVT，臨床應(yīng)避免采取膝下墊軟枕的方式使患肢抬高。