王如鳳 王如先

(1遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，貴州 遵義 563000；2遵義市紅花崗區(qū)深溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院)

全憑靜脈麻醉(TIVA)是股骨頸骨折置換術(shù)中常用的麻醉方法，可發(fā)揮較好的麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔1〕。但對(duì)于高齡股骨頸骨折置換術(shù)患者而言，機(jī)體多系統(tǒng)功能不同程度衰退，且部分合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，而僅單純采用TIVA用藥劑量較大，血流動(dòng)力學(xué)易出現(xiàn)較大波動(dòng)，且很可能引起呼吸抑制，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加〔2，3〕。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯(FICB)也是一種術(shù)中麻醉方法，且可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，該方法利用超聲引導(dǎo)可有效避免阻滯自主神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、成功率高等多種優(yōu)點(diǎn)〔4，5〕。結(jié)合超聲引導(dǎo)下FICB的優(yōu)勢(shì)，考慮可將超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA，以提高高齡股骨頸骨折置換術(shù)患者的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，但目前將二者復(fù)合應(yīng)用的相關(guān)研究較為少見，其安全性及有效性尚未明確。本研究擬分析超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA在高齡股骨頸骨折置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2020年8月遵義市第一人民醫(yī)院接受股骨頸骨折置換術(shù)的80例高齡股骨頸骨折的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡80～92歲，平均(86.51±1.03)歲；體重指數(shù)17.25～25.94 kg/m2，平均(21.13±1.21)kg/m2。觀察組中男23例，女17例；平80～93歲，平均(86.78±1.05)歲；體重指數(shù)17.37～26.11 kg/m2，平均(21.31±1.23)kg/m2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。倫理委員會(huì)對(duì)本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容知情，并批準(zhǔn)同意實(shí)施；患者及家屬對(duì)研究知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)方法檢查確診〔6〕；②均接受置換術(shù)治療；③年齡≥80周歲；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔7〕Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部疾??；②手術(shù)中發(fā)生心律失常、心搏驟停；③穿刺部位存在感染、瘢痕等；④惡性腫瘤；⑤精神障礙。

1.3方法 全部患者接受TIVA，觀察組接受超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA。

1.3.1TIVA 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者禁飲禁食8 h，患者入室后均建立靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注順式阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg)0.15 mg/kg+芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg)3 μg/kg+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20160360，規(guī)格：50 ml∶0.5 g)1 mg/kg+咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg)0.06 mg/kg。誘導(dǎo)完畢后行氣管插管，連接呼吸機(jī)。麻醉維持：連續(xù)靜脈泵注丙泊酚，并間斷性靜脈滴注順式阿曲庫(kù)銨+芬太尼。全部患者術(shù)后即刻使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2 ml/h，單次自控劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛液：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)2 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 ml∶50 mg)3 mg/kg+托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060460，規(guī)格：5 mg)5 mg和0.9%的生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3.2超聲引導(dǎo)下FICB 使用B超機(jī)(徐州凱爾，型號(hào)：KR-S60)，將探頭平行放置于腹溝股韌帶位置，對(duì)股動(dòng)脈、股神經(jīng)和髂筋膜進(jìn)行分辨，以平面外技術(shù)進(jìn)針，并明確穿刺針針尖是否位于髂筋膜間隙，明確完畢待回抽無血、無氣后，注入0.25%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml∶0.1 g)0.5 ml/kg。阻滯完畢后行TIVA。

1.4評(píng)估指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)：采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)ANALOGIC，型號(hào)：AN4700)監(jiān)測(cè)兩組入室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、擴(kuò)髓腔時(shí)(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。(3)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔8〕評(píng)估兩組術(shù)前，術(shù)后6、12、24 h疼痛情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。(4)記錄兩組圍術(shù)期至術(shù)后2 d內(nèi)惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。惡心嘔吐、瘙癢：依據(jù)臨床表現(xiàn)及患者主訴進(jìn)行判定；呼吸抑制：吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)度量檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較

2.2兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 T1～T3時(shí)，兩組HR、MAP均較T0時(shí)降低，但觀察組T1～T3時(shí)HR、MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3兩組疼痛程度比較 兩組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較分,n=40)

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

TIVA是股骨頸骨折置換術(shù)中常用的麻醉方法之一，主要利用多種短效靜脈麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用，可發(fā)揮出較好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果〔9〕。但TIVA因多種藥物聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致呼吸抑制、循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)提高，加上高齡患者自身因素，可進(jìn)一步增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。同時(shí)TIVA難以加深麻醉，很可能出現(xiàn)麻醉深度不夠的情況〔11〕。

文獻(xiàn)指出，神經(jīng)阻滯聯(lián)合傳統(tǒng)麻醉應(yīng)用于手術(shù)中，不僅可提高麻醉、鎮(zhèn)痛效果，還可有效減少傳統(tǒng)麻醉的用藥量，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。神經(jīng)阻滯可暫時(shí)抑制該神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，并使傷害性刺激無法傳導(dǎo)，具有全身影響小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)〔13〕。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可利用超聲清晰、直觀地觀察神經(jīng)所在位置及麻醉藥物的擴(kuò)散范圍，從而有效提高操作成功率及準(zhǔn)確性，加快藥物起效速度〔14〕。髂筋膜間隙中可見股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等大量神經(jīng)均在髂筋膜后方走行，故股骨頸骨折手術(shù)中常采用該部位神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯〔15〕。同時(shí)超聲引導(dǎo)下FICB可利用超聲準(zhǔn)確分辨出闊筋膜、髂筋膜等血管、神經(jīng)，并在其引導(dǎo)下將麻醉藥物注入至間隙內(nèi)，可有效提高阻滯成功率，且減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。

本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA的術(shù)后麻醉恢復(fù)更快，且超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA更利于穩(wěn)定高齡股骨頸骨折置換術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，更利于減輕患者術(shù)后疼痛程度。究其原因：超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA可降低單純TIVA的麻醉藥物用量，可降低大量麻醉藥物注入血管的風(fēng)險(xiǎn)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔17〕。同時(shí)超聲引導(dǎo)下FICB利用超聲技術(shù)，在直觀狀態(tài)下向神經(jīng)周圍注入藥物，增加神經(jīng)阻滯的效果，可有效抑制傷害性刺激，故更利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)超聲引導(dǎo)下FICB的麻醉藥物可在髂筋膜間隙內(nèi)充分?jǐn)U散，從而對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生有效的麻醉、鎮(zhèn)痛作用，故更利于減輕患者術(shù)后的疼痛程度〔18〕。本研究結(jié)果還表明超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA用于股骨頸骨折置換術(shù)中不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。但這一安全性結(jié)果也可能與本研究納入樣本量、設(shè)置的樣本納入條件等限制有關(guān)，還需要在未來展開大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上，超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合TIVA用于高齡股骨頸骨折置換術(shù)效果確切，更利于維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可有效減輕術(shù)后疼痛程度，且不良反應(yīng)少，安全可靠。