王露 張海龍,2 張東 郭雯 李建生,2

(河南中醫(yī)藥大學(xué) 1呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046；2第一附屬醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院率、死亡率增加的主要原因〔1〕。中藥在提高AECOPD患者的臨床有效率、改善臨床癥狀及肺功能等方面較單純西醫(yī)治療有較好的優(yōu)勢(shì)〔2～9〕。高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析結(jié)論被認(rèn)為是最佳的療效證據(jù)〔10,11〕，盡管有關(guān)中藥治療AECOPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析日益受到關(guān)注，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量將直接影響其結(jié)論的可靠性。本研究旨在運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量工具對(duì)已發(fā)表的中藥治療AECOPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以期為中藥治療AECOPD提供客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①中藥治療AECOPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；②語(yǔ)言限中文或英文；③試驗(yàn)組采用中藥或中成藥聯(lián)合或不聯(lián)合西藥，對(duì)照組采用西藥或安慰劑。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②非系統(tǒng)評(píng)價(jià)；③研究對(duì)象不符合AECOPD診斷，或AECOPD合并其他疾病。

1.3文獻(xiàn)檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)庫(kù)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，英文檢索Web of science、Embase、Cochrane Library、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍包括期刊、會(huì)議、報(bào)紙、畢業(yè)論文等，檢索詞均采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2020年04月13日，中文檢索詞包括慢阻肺、慢阻肺急性加重、慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性阻塞性肺病急性加重、中醫(yī)、中藥、中成藥、草藥、Meta分析、系統(tǒng)綜述、薈萃分析等，英文檢索詞包括 “Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”、“AECOPD”、“Medicine,Chinese Traditional”、“Traditional Chinese Medicine ”、“Chinese medicine”、“Meta analysis”、“systematic review”等以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位評(píng)價(jià)者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取。運(yùn)用EndNote X8軟件對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行合并，刪除重復(fù)后，根據(jù)所定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，初篩后下載、閱覽全文，排除仍不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取至Excel表，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、研究類型、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。文獻(xiàn)篩選和資料提取的結(jié)果均進(jìn)行核對(duì)，以避免遺漏，對(duì)不一致結(jié)果由第三方?jīng)Q定，仍不能決定者由團(tuán)隊(duì)集體討論。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位評(píng)價(jià)者對(duì)最終納入的文獻(xiàn)，運(yùn)用AMSTAR2量表〔12,13〕、ROBIS工具〔14,15〕、PRISMA 量表〔16〕分別進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量、偏倚風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)告質(zhì)量三方面的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，方法同文獻(xiàn)篩選。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程 共檢索文獻(xiàn)931篇，其中中國(guó)生物醫(yī)學(xué)庫(kù)43篇，中國(guó)知網(wǎng)23篇，萬(wàn)方728篇，維普7篇，手工檢索0篇，Web of Science 16篇，Embase 42篇，Cochrane Librarv 3篇，PubMed 69篇，刪除重復(fù)76篇，剩余855篇，第一輪閱讀標(biāo)題和摘要?jiǎng)h除817篇，其中非系統(tǒng)評(píng)價(jià)638篇，研究對(duì)象不符合72篇，干預(yù)措施不符合47篇，非急性加重期47篇，并發(fā)癥13篇，剩余38篇；第二輪下載刪除5篇；包括：非系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，研究對(duì)象不符合1篇，干預(yù)措施不符合1篇，并發(fā)癥2篇。最終納入33篇。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 表1可見(jiàn)，最終納入33篇文獻(xiàn)，28篇中文文獻(xiàn)〔17～44〕；5篇英文文獻(xiàn)〔45～49〕，5篇碩士論文〔23,30,32,36,37〕，余28篇期刊發(fā)表論文。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；q-RCTs：半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

1篇〔22〕采用中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相比較，1篇〔34〕采用中醫(yī)藥與空白組對(duì)照，中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療相比較，1篇〔35〕采用中藥聯(lián)合序貫機(jī)械通氣與序貫機(jī)械通氣相比較，1篇〔37〕采用中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療與西醫(yī)治療或西醫(yī)聯(lián)合安慰劑治療，其余29篇均采用中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療相比較；2篇〔29,41〕納入研究類型為隨機(jī)對(duì)照和非隨機(jī)對(duì)照，其余31篇為隨機(jī)對(duì)照；1篇〔17〕未描述質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，9篇〔23,24,28～32,36,39〕采用Jadad評(píng)分量表，1篇〔37〕采用Cochrane和Jadad評(píng)分量表，其余22篇采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)估工具。

2.3納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 運(yùn)用 AMSTAR2量表對(duì)納入的33篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，1篇〔49〕中等質(zhì)量(3.0%)，6篇〔21,36,37,43,44,48〕低質(zhì)量(18.2%)，余26篇極低質(zhì)量(78.8%)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)主要依據(jù)7個(gè)關(guān)鍵條目2、4、7、9、11、13和15。條目2符合1篇〔49〕文獻(xiàn)(3.0%)撰寫(xiě)了報(bào)告并在PROSPERO注冊(cè)，不符合32篇文獻(xiàn)(97.0%)沒(méi)有提供前期設(shè)計(jì)方案且未提及注冊(cè)；條目4部分符合文獻(xiàn)33篇(100%)，2篇文獻(xiàn)〔25,35〕進(jìn)行了灰色文獻(xiàn)檢索，數(shù)據(jù)庫(kù)檢索全面，但無(wú)檢索式；1篇〔32〕檢索了灰色文獻(xiàn)，但并未描述英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，無(wú)檢索式；1篇〔26〕檢索了灰色文獻(xiàn)，未檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)，無(wú)檢索式；4篇〔34,38,48,49〕未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索，中英文數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索式檢索全面；1篇〔28〕未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索，只進(jìn)行1 個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，有檢索式；6篇文獻(xiàn)〔18,19,23,29,33,39〕只檢索了1個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)，未檢索灰色文獻(xiàn)，無(wú)檢索式；4篇文獻(xiàn)〔17,20,21,24〕無(wú)英文數(shù)據(jù)庫(kù)，未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)，無(wú)檢索式；1篇〔37〕未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索，有檢索式；余13篇文未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)，無(wú)檢索式；條目7符合15篇文獻(xiàn)(45.5%)，部分符合15篇(45.5%)，不符合3篇(9.0%)，3篇〔17,26,42〕未提供納入和排除的清單文獻(xiàn)，15篇〔21,25,30,36～38,40,41,43～49〕提供了詳細(xì)的清單文獻(xiàn)，余15篇提供的清單文獻(xiàn)不夠具體；條目9 符合文獻(xiàn)32篇(97.0%)，不符合文獻(xiàn)1篇(3.0%)，1篇〔17〕未描述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，余32篇均采用了風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具對(duì)納入的原始研究進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估；條目11符合21篇文獻(xiàn)(63.6%)，部分符合12篇(36.4%)，33篇文獻(xiàn)選擇的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均正確，但12篇〔19,22,28～31,33,38～40,42,46〕在進(jìn)行部分結(jié)局指標(biāo)Meta分析時(shí)并未解釋異質(zhì)性大的原因；條目13符合文獻(xiàn)32篇(97.0%)，不符合文獻(xiàn)1篇(3.0%)，1篇〔17〕討論時(shí)未考慮和解釋風(fēng)險(xiǎn)偏倚對(duì)結(jié)果的影響，余32篇均有考慮和解釋；條目15符合文獻(xiàn)27篇(81.8%)，部分符合6篇(18.2%)〔17,22,25,34,46,47〕，1篇〔17〕使用了統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，但未解釋和討論其對(duì)結(jié)果的影響，5篇〔22,25,34,46,47〕未檢測(cè)發(fā)表偏倚，但在討論時(shí)解釋了可能造成發(fā)表偏倚的而原因，余27篇均檢驗(yàn)了發(fā)表偏倚，并對(duì)發(fā)表偏倚情況進(jìn)行了描述；非關(guān)鍵條目10和16大部分文獻(xiàn)就項(xiàng)目資助來(lái)源及資助者扮演的角色并未進(jìn)行過(guò)多的描述，可能會(huì)影響結(jié)果發(fā)表的偏倚，也是降級(jí)的一個(gè)考慮因素。

2.4納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 本研究選用ROBIS工具的階段二和階段三進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估。階段二中領(lǐng)域1納入研究標(biāo)準(zhǔn)33篇文獻(xiàn)(100%)偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)；領(lǐng)域2研究的篩選和檢索33篇文獻(xiàn)(100%)偏倚為高風(fēng)險(xiǎn)；領(lǐng)域3數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)4篇〔17,18,23,39〕文獻(xiàn)(12.1%)風(fēng)險(xiǎn)偏倚高，余29篇文獻(xiàn)(87.9%)偏倚風(fēng)險(xiǎn)低；領(lǐng)域4數(shù)據(jù)合成和結(jié)果呈現(xiàn)30篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)高(97.0%)，3篇文獻(xiàn)〔36,37,49〕(3.0%)發(fā)偏倚低；階段三33篇文獻(xiàn)(100%)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。

2.5納入文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 運(yùn)用PRISMA聲明對(duì)文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告清單條目10條(1、3、12～15、19～22)完全報(bào)告33篇(100%)，余17條清單條目均存在一定缺陷。清單2完全報(bào)告1篇〔49〕(3.0%)，余32篇部分報(bào)告(97.0%)；清單4部分報(bào)告1篇〔17〕(3.0%)，余32篇完全報(bào)告(97.0%)；清單5完全報(bào)告文獻(xiàn)1篇〔49〕(3.0%)，余32篇文獻(xiàn)未報(bào)告(97.0%)；清單6、18、25未報(bào)告文獻(xiàn)1篇〔17〕(3.0%)，余32篇完全報(bào)告(97.0%)；清單7和17完全報(bào)告15篇〔21,25,30,36～38,40,41,43～49〕(45.5%)，未報(bào)告3篇〔17,26,42〕(9.0%)，余15篇(45.5%)部分報(bào)告；清單8部分報(bào)告33篇(100%)；清單9未報(bào)告2篇〔17,42〕(6.1%)，余31篇完全報(bào)告(93.9%)；清單10未報(bào)告4篇〔17,18,23,39〕(12.1%)，余29篇(87.9%)完全報(bào)告；清單11和27完全報(bào)告5篇〔45～49〕(15.2%)，余28篇(84.8%)未報(bào)告；清單16和23未報(bào)告17篇〔19,21,22,24～28,32,33,35,39～41,44,46,48〕(51.5%)，余16篇(48.5%)完全報(bào)告；清單24未報(bào)告2篇〔36,37〕(6.1%)，完全報(bào)告5篇〔45～49〕(15.2%)，余26篇(78.7%)部分報(bào)告；清單26未報(bào)告1篇〔39〕(3.0%)，余30篇(97.0%)完全報(bào)告。

3 討 論

AECOPD對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，AECOPD的西醫(yī)治療措施主要包括控制性氧療、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物和機(jī)械通氣，中藥治療AECOPD有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有關(guān)AECOPD的中藥隨機(jī)對(duì)照臨床研究逐步開(kāi)展，作為高級(jí)別證據(jù)主要來(lái)源之一的系統(tǒng)評(píng)價(jià)日益增多，但行業(yè)認(rèn)可度有限，能夠納入指南推薦的較少，其中研究質(zhì)量為主要因素。但目前國(guó)內(nèi)中文期刊發(fā)表的中醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析存在方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量等諸多問(wèn)題，降低了文獻(xiàn)的質(zhì)量〔50〕，偏倚性是影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析質(zhì)量的另一個(gè)重要因素〔51〕，低質(zhì)量的文獻(xiàn)研究結(jié)果有可能誤導(dǎo)臨床。目前尚未有關(guān)對(duì)中藥治療AECOPD系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究，只有高質(zhì)量的研究得出的結(jié)論才能更好指導(dǎo)臨床，故本研究選用AMASTAR2量表、ROBIS、PRASMA報(bào)告對(duì)有關(guān)中藥治療AECOPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，以期為未來(lái)中藥治療AECOPD提供研究方向。

本研究納入文獻(xiàn)發(fā)表年份在2006～2019年，其中2006～2012年共發(fā)表5篇，2013～2015年共發(fā)表7篇，2016～2019年共發(fā)表21篇表明近年來(lái)中藥治療AECOPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析日趨增多，循證醫(yī)學(xué)在中藥領(lǐng)域的發(fā)展越來(lái)越受到關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最高來(lái)源之一是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，本研究中2篇納入的原始研究含有半隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在一定程度上降低了可靠強(qiáng)度。

AMASTAR2量表結(jié)果示，低質(zhì)量和極低質(zhì)量文獻(xiàn)占比高達(dá)97.0%，量表?xiàng)l目1、3、5、6、13符合率高，條目2、4、7、8、16不符合率較高。方法學(xué)質(zhì)量較低的主要原因：①?zèng)]有提供前期的臨床研究方案，大部分研究未進(jìn)行注冊(cè)；②大部分文獻(xiàn)檢索不全面，未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)的檢索；③對(duì)于篩選文獻(xiàn)提供的清單不夠具體；④部分文獻(xiàn)做Meta分析時(shí)并未對(duì)異質(zhì)性來(lái)源有詳細(xì)的解釋及校正；⑤未說(shuō)明詳細(xì)資助來(lái)源和相關(guān)利益沖突。

ROBIS階段二中研究檢索的篩選和數(shù)據(jù)合成方面風(fēng)險(xiǎn)較高，主要原因?yàn)椋何墨I(xiàn)檢索不夠全面、篩選清單提供不詳細(xì)；階段三偏倚性高的原因主要是受階段2中上述兩方面的影響。

PRASMA量表報(bào)告缺陷清單中，清單5、11、27未報(bào)告，缺陷較大，清單2、8、24部分報(bào)告，存在缺陷較大。報(bào)告主要缺陷原因?yàn)椋孩傥催M(jìn)行研究方案的注冊(cè)；②大多文獻(xiàn)檢索無(wú)檢索式；③資金資助來(lái)源缺乏系統(tǒng)的闡述。

本研究結(jié)果顯示：目前中藥治療AECOPD系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量較低，偏倚性較大，報(bào)告質(zhì)量存在部分缺陷，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較低，臨床醫(yī)師在參考時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況。有關(guān)研究設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制、報(bào)告質(zhì)量等方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。三個(gè)量表評(píng)價(jià)結(jié)果在臨床注冊(cè)、文獻(xiàn)檢索、資金資助等方面問(wèn)題存在一定的交叉。學(xué)習(xí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，對(duì)于開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究及高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析具有重大指導(dǎo)價(jià)值。